高梅玲 李光源

產(chǎn)房外科護(hù)理體會(huì)

高梅玲①李光源①

目的：探討新生兒產(chǎn)房外科手術(shù)的護(hù)理方法。方法：總結(jié)分析2008年10月-2011年7月筆者所在醫(yī)院孕檢及產(chǎn)時(shí)診斷的24例先天性畸形兒，出生后不出產(chǎn)房手術(shù)、早期干預(yù)病例資料，其中先天腸閉鎖、肛門(mén)直腸閉鎖12例，臍尿管囊腫1例，脊髓脊膜膨出2例，腹裂4例，臍膨出2例，頭皮缺損3例。結(jié)果：本組病例全部治愈，效果好，家屬滿意度高。從術(shù)前準(zhǔn)備及母親心理準(zhǔn)備、環(huán)境溫度、靜脈通道的選擇與管理、病情的觀察以及與母親家屬的配合等方面形成了一套行之有效的產(chǎn)房外科手術(shù)護(hù)理對(duì)策。結(jié)論：與傳統(tǒng)新生兒手術(shù)相比較，產(chǎn)房外科使新生兒圍手術(shù)期的護(hù)理更有效。充分溝通、個(gè)體化優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)新生兒順利康復(fù)、避免并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛具有重要意義。

新生兒； 產(chǎn)房外科； 手術(shù)； 護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月-2011年7月筆者所在醫(yī)院孕檢及產(chǎn)時(shí)診斷的24例先天性畸形兒：先天腸閉鎖、肛門(mén)直腸畸形12例，臍尿管囊腫1例，脊髓脊膜膨出2例，腹裂4例，

臍膨出2例，頭皮缺損3例。

1.2 治療方法 醫(yī)護(hù)人員組成產(chǎn)房外科綠色通道，出生前即做好準(zhǔn)備工作(病房、暖箱等)，和家屬交流溝通，使家屬了解病情、熟悉相關(guān)注意事項(xiàng)。出生后采血、建立靜脈通道等。24例患兒均行相應(yīng)手術(shù)治療。先天性腸閉鎖、肛門(mén)直腸畸形12例在產(chǎn)房和家屬溝通，轉(zhuǎn)外科后進(jìn)一步檢查，當(dāng)日手術(shù)。臍尿管囊腫1例，脊髓脊膜膨出皮膚缺損2例，及時(shí)手術(shù)。先天性臍膨出2例行腹壁缺損修復(fù)術(shù)。腹裂4例，3例行修補(bǔ)術(shù)，1例產(chǎn)房給予 SILO袋后行腹裂修補(bǔ)術(shù)，效果良好。頭皮缺損者和家屬溝通、常規(guī)護(hù)理、美寶外涂保護(hù)缺損創(chuàng)面。術(shù)后據(jù)患兒病情、醫(yī)囑給予保暖，置溫箱(維持箱溫30～32 ℃)，禁食，抗感染，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，支持治療等。

2 結(jié)果

本組24例患兒在產(chǎn)房或手術(shù)室均行相應(yīng)手術(shù)治療，無(wú)死亡病例，矯治滿意。治愈出院，其中1例腹裂、1例臍膨出術(shù)后并發(fā)肺水腫、呼吸衰竭，經(jīng)多次搶救，治愈出院。患兒隨訪3個(gè)月～1年，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和溝通 和家屬交流溝通，詳述產(chǎn)房外科優(yōu)勢(shì)：(1)從產(chǎn)科到小兒外科的無(wú)縫銜接、零轉(zhuǎn)運(yùn)使外來(lái)感染幾率、死亡率明顯降低。(2)胃腸道氣體少，有利于圍手術(shù)期準(zhǔn)備，使手術(shù)更簡(jiǎn)單、方便。(3)及早干預(yù)去除病因，中斷了病理狀態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展，切口愈合后瘢痕反應(yīng)小，提高了患者生活質(zhì)量。(4)畸形及早矯治消除了父母及家屬精神上的痛苦。(5)減少住院時(shí)間，降低費(fèi)用。

術(shù)前對(duì)患兒要做全面了解，如孕期情況、生命體征、營(yíng)養(yǎng)情況、血紅蛋白及心、肺、肝、腎的功能等，以做到對(duì)患兒護(hù)理側(cè)重點(diǎn)等心中有數(shù)。根據(jù)病史及體格檢查，和醫(yī)生一起對(duì)患兒科學(xué)評(píng)估，進(jìn)行必要、充分的溝通，以避免糾紛的發(fā)生。對(duì)腹裂、臍膨出等畸形需急診手術(shù)者，不出產(chǎn)房(剖宮產(chǎn)不出手術(shù)室)開(kāi)放靜脈通道、采血等護(hù)理。手術(shù)前，父母往往對(duì)麻醉有顧慮，擔(dān)心麻醉藥物對(duì)孩子智力有影響，特別是全麻。告訴家長(zhǎng)麻醉技術(shù)是成熟的，手術(shù)麻醉不會(huì)影響孩子的智力。本組病例無(wú)糾紛發(fā)生，充分說(shuō)明了溝通的重要性。對(duì)腸閉鎖、肛門(mén)閉鎖者，可回病房進(jìn)一步檢查準(zhǔn)備。告知家長(zhǎng)注意房間空氣流通、禁煙。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，避免患兒受涼感冒，防止并發(fā)呼吸道感染。

3.2 新生兒及母親心理護(hù)理和指導(dǎo) 患兒入院后應(yīng)及時(shí)向家屬講解有關(guān)手術(shù)方式及應(yīng)做的準(zhǔn)備事項(xiàng)，取得家屬的配合。新生兒出生后就已有了感知覺(jué)，如能聽(tīng)到聲音、看見(jiàn)色彩鮮艷的玩具和人的臉譜，并能隨聲音、人的臉而轉(zhuǎn)頭，新生兒的味覺(jué)、皮膚的觸覺(jué)也很敏感，因此，對(duì)新生兒應(yīng)結(jié)合日常生活護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理，對(duì)新生兒今后的身心發(fā)展、疾病的康復(fù)都有很大的好處。在給新生兒喂奶、洗澡、換尿布時(shí)，要“告訴”新生兒在做什么，如“寶寶，換換尿布，你就舒服了！”、“寶寶，現(xiàn)在要洗澡了，洗的干干凈凈的，多舒服呀！”等，這些聲音對(duì)新生兒的聽(tīng)覺(jué)刺激可促進(jìn)新生兒聽(tīng)力發(fā)展，同時(shí)也使父母感到醫(yī)護(hù)人員極具親和力，希望和醫(yī)護(hù)人員溝通。除此之外，還可經(jīng)常和新生兒進(jìn)行目光交流，當(dāng)發(fā)現(xiàn)新生兒注視的時(shí)候，可以和其說(shuō)話，引起注意。換尿布時(shí)，可輕輕撫摸皮膚，這種皮膚的接觸，對(duì)新生兒是一個(gè)極大的安慰；給予一些色彩鮮艷、會(huì)轉(zhuǎn)動(dòng)的玩具，對(duì)新生兒的心理發(fā)展都有好處。

3.3 液體的管理 新生兒血容量相對(duì)較少，對(duì)失血的耐受力差，新生兒出血、嘔吐或脫水易導(dǎo)致休克。靜脈輸液通道的暢通非常重要，嫻熟的操作技術(shù)、微量泵的應(yīng)用可使新生兒的液體療法、藥物的應(yīng)用更加有效、安全。新生兒身體較小，各種操作都可影響其靜脈的通暢，要將穿刺部位的肢體固定好，并要防止肢體受壓，要隨時(shí)觀察靜脈穿刺部位情況，保證靜脈的通暢。嚴(yán)密觀察輸血、輸液量、速度，根據(jù)患兒情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸血、輸液滴速，以免引起肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥[2]。

3.4 體溫的維持 新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚薄，血管多，易于散熱，加上體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能不全，皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量較高，熔點(diǎn)高，環(huán)境溫度低、保溫措施不夠、熱量攝入不足及感染等情況可使體溫降低；手術(shù)的暴露及麻醉的影響也可使體溫降低；術(shù)中輸液輸血、皮膚消毒及體腔暴露致熱量的散發(fā)等，又可使體溫下降，不僅可以引起皮膚硬腫癥，同時(shí)還可并發(fā)其他疾病。因此，保證室內(nèi)適當(dāng)溫度是非常重要的。為了保證適應(yīng)的溫度，術(shù)中以遠(yuǎn)紅外線保溫操作臺(tái)作為手術(shù)床，術(shù)后放置于暖箱。箱溫根據(jù)患兒體溫而設(shè)定，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察箱溫及患兒體溫，維持體溫在37 ℃左右。一切治療操作盡可能在暖箱內(nèi)進(jìn)行，動(dòng)作要敏捷，完成后及時(shí)關(guān)閉箱窗[3]。這樣既可保證患兒的溫度，又可給予新生兒黃疸紫外線照射。

3.5 術(shù)后病情的觀察及搶救 新生兒抵抗侵襲因子的能力差，同時(shí)新生兒的各個(gè)系統(tǒng)極具活力，使得新生兒的病情易變，因此圍手術(shù)期的觀察非常重要。新生兒腹部術(shù)后，由于胃腸功能未恢復(fù)，腹脹可致腹內(nèi)壓升高，引起腹腔室綜合癥，抬高膈肌，影響心肺功能。尤其是臍膨出、腹裂等術(shù)后。因此圍手術(shù)期的呼吸道及引流管道的管理至關(guān)重要。首先“按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理”密切觀察患兒的生命體征，全麻術(shù)后未清醒前，應(yīng)有專人觀察和護(hù)理，取平臥位頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，給予低流量吸氧，注意觀察患兒面色、口唇及甲床顏色，監(jiān)測(cè)患兒呼吸頻率、心率及血氧飽和度。胃腸減壓可以排出胃腸道內(nèi)積存的氣體及液體，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低腹腔內(nèi)壓，減少對(duì)心肺的影響。各引流管道從暖箱側(cè)孔引出并妥善固定，防止脫落，以保證各種引流管引流通暢，準(zhǔn)確記錄各種引流液的顏色、性狀及量，要勤換尿布，防止大小便污染切口。觀察有無(wú)腹脹、嘔吐、肛門(mén)有無(wú)排氣、排便色量，將情況及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。

每個(gè)護(hù)士都應(yīng)有嫻熟的搶救技術(shù)，如液體復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇技術(shù)；必要的搶救藥物、各種規(guī)格的氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器、負(fù)壓吸引器等是搶救成功的基本保障，對(duì)新生兒至關(guān)重要。本組病例有3例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭、心跳停止，均復(fù)蘇成功。其中2例反復(fù)出現(xiàn)呼吸停止，復(fù)蘇成功。

3.6 出院后隨訪 新生兒術(shù)后的隨訪非常重要，尤其對(duì)分期手術(shù)及無(wú)肛術(shù)后患兒。每位患兒出院時(shí)詳細(xì)登記住址和有效通信方式，告訴患兒家長(zhǎng)護(hù)辦室電話。應(yīng)根據(jù)患兒出院醫(yī)囑詳細(xì)交代母親及其他家屬，使每次患兒復(fù)診都及時(shí)有效。對(duì)家長(zhǎng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能做到的，如擴(kuò)肛療法，不但教會(huì)方法，更應(yīng)該囑其注意事項(xiàng)并認(rèn)真記錄。

總之，新生兒病情變化快、代償能力差、手術(shù)難度較大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員觀察病情及處理技術(shù)要求較高。明確診斷、充分溝通、科學(xué)的評(píng)估和正確的手術(shù)方式，對(duì)患兒實(shí)施全面、系統(tǒng)、個(gè)體化、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，可取得良好效果，有效改善先天發(fā)育缺陷兒的預(yù)后，避免或減少醫(yī)療糾紛。產(chǎn)房外科護(hù)理可使治療更有效，醫(yī)患關(guān)系更和諧。

[1] 鄭珊.重要臟器結(jié)構(gòu)畸形的圍產(chǎn)期診斷與處理現(xiàn)狀[J].臨床小兒外科雜志，2010，9(2)：81-83.

[2] 李正，王惠貞，吉士俊．實(shí)用小兒外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：14-16．

[3] 施誠(chéng)仁．新生外科學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)普及出版社，2002：113．

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.043小兒先天畸形約占出生人口的2%[1]。新生兒重要臟器畸形需要矯治或整形手術(shù)。由于治療棘手，并發(fā)癥多，用于治療及維持生命和進(jìn)行康復(fù)的費(fèi)用龐大。筆者所在科開(kāi)展產(chǎn)房外科后取得了很好療效。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院2008年10月-2011年7月孕檢及產(chǎn)時(shí)診斷的24例先天性畸形兒產(chǎn)房外科手術(shù)、干預(yù)護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

①河南省平頂山市第四人民醫(yī)院 河南 平頂山 467001

高梅玲

2012-04-23) (本文編輯：李靜)