王冬梅，田蕓

心力衰竭(心衰)是多種心血管疾病的終末階段，5年存活率與惡性腫瘤相近。2007年中國心力衰竭指南將心衰定義為由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下的臨床綜合征。其主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進(jìn)行性病變，一旦起始，即使臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。

1 心衰的發(fā)病機(jī)制

近年來提出的心血管事件鏈成為慢性心衰防治的新理念。心衰的形成需要環(huán)境基礎(chǔ)，與多種因素有關(guān)。高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素首先引起血管內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚，繼而出現(xiàn)心肌梗死，左室重構(gòu)，接著發(fā)生心室擴(kuò)張，心力衰竭，最終導(dǎo)致終末期心臟病甚至死亡。目前認(rèn)為心衰的發(fā)生和發(fā)展主要有以下幾種機(jī)制:

1.1 神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)心衰的影響 初始的心肌損傷后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)興奮性增高，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子長(zhǎng)期處于激活狀態(tài)，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。

1.2 心肌肥厚和心衰 從心肌肥厚到心衰的發(fā)生機(jī)制包括:①心肌細(xì)胞功能異常:鈣穩(wěn)態(tài)、收縮蛋白、能量等異常;②心肌細(xì)胞數(shù)量減少:死亡增加、不增殖;③心肌微血管障礙:血管損傷增加、血管新生減少;④細(xì)胞外間質(zhì)增加:細(xì)胞外間質(zhì)、纖維化增加;⑤炎癥免疫因素:致炎因子/抑炎因子失衡，細(xì)胞/體液免疫紊亂等。

1.3 心肌重構(gòu) 心肌重構(gòu)表現(xiàn)為心肌重量和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀等，是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型變化的過程。其特征為:①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大;②心肌細(xì)胞凋亡;③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加;④內(nèi)分泌的過度激活。

1.4 心肌細(xì)胞死亡 心肌細(xì)胞的壞死通常與損傷和細(xì)胞膜破裂有關(guān)，可能在衰竭心臟中發(fā)揮重要作用。心肌細(xì)胞死亡包括凋亡和自噬。心肌細(xì)胞凋亡是使心肌肥厚從“代償”向“失代償”轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素之一，凋亡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞的喪失是心衰進(jìn)行性惡化的重要基礎(chǔ)。心肌細(xì)胞自噬是心肌對(duì)壓力超負(fù)荷的適應(yīng)性反應(yīng)之一，自噬反應(yīng)的異常也是導(dǎo)致心臟功能低下的原因之一。

1.5 炎癥機(jī)制 炎癥機(jī)制在心肌肥厚發(fā)生發(fā)展中的作用已經(jīng)成為心臟疾病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。炎性因子、白細(xì)胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)等可直接引起心肌肥厚反應(yīng)，并參與心肌肥厚的發(fā)生發(fā)展過程?？寡字委熑缢☆愃幬?，可減輕心肌肥厚。

1.6 心衰的電生理特點(diǎn) 心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、離子通道/載體表達(dá)功能變化、細(xì)胞間偶聯(lián)改變、炎癥介質(zhì)激活、細(xì)胞間質(zhì)變化等，進(jìn)而引起心肌肥大、動(dòng)作電位變化、復(fù)極離散度增加，易導(dǎo)致惡性室性心律失常事件及猝死等，同時(shí)有細(xì)胞間傳導(dǎo)延遲或阻滯，造成心室內(nèi)或心室間傳導(dǎo)不同步，心臟收縮不協(xié)調(diào)，心臟功能降低等改變。

2 心衰的流行病學(xué)

近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的變化，心血管疾病有逐年升高的趨勢(shì)，并已成為危害人類健康和導(dǎo)致死亡的主要原因。據(jù)2008～2009年疾病譜調(diào)查顯示，中國心血管病的患病人數(shù)至少2.3億，即每10個(gè)成人中有2人是心血管病患者，每年死于心血管病人數(shù)300萬，占總死亡人數(shù)1/3以上。而心衰作為各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，患病人數(shù)也日益增加。美國2005年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，心衰患者約500萬，預(yù)計(jì)到2037年，將增加到1000萬;其發(fā)病率為550 000例/年，50～59歲人群患病率約1%，80歲以后人群超過10%?；仡欀袊^去的40年，心衰導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)上升了6倍。我國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明心衰的患病率為0.9%，目前大約有400萬心衰患者。地區(qū)分布顯示，心衰發(fā)病率城市大于農(nóng)村，北方多于南方;病因構(gòu)成中冠心病占45.6%，風(fēng)心病占18.6%，高血壓占12.9%;死因包括泵衰竭占59%，心律失常占13%，猝死占13%。

3 心衰治療新指南解讀

近年來，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)、歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)以及美國、加拿大心衰協(xié)會(huì)頒布了多項(xiàng)心衰治療指南。將心衰主要發(fā)生發(fā)展階段劃分為ABCD四個(gè)階段:階段A:“前心衰階段”(pre-heart failure):包括心衰高危人群，但尚無心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，也無心衰的癥狀和體征;階段B:前臨床階段(pre-clinical HF):患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病、結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰的癥狀和(或)體征;階段C:臨床心衰階段(NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)):患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征;或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但既往曾因此治療過;階段D:難治性心衰階段:進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。

對(duì)于心衰患者治療前要進(jìn)行全面的評(píng)估，主要包括以下指標(biāo):①原發(fā)性心臟病的病因，如是否為缺血性心肌病;②心功能狀況(NYHA心功能分級(jí));③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):常用超聲心動(dòng)圖的simpson法;④液體潴留狀態(tài):短期體重增加是液體潴留可靠指標(biāo)，顯性水腫，體重增加＞10%;⑤運(yùn)動(dòng)耐量(6 min步行試驗(yàn)):在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定6 min的步行距離，＜150 m提示重度心衰;150～425 m為中度心衰;426～550 m為輕度心衰;⑥腦鈉肽(BNP):與心衰程度正相關(guān)，＞400 pg/ml，心衰可能性很大;100～400 pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因;＜100 pg/ml，初步排除心衰。NT-proBNP(氨基末端腦鈉肽前體)＜300 pg/ml，排除心衰;＞1200 pg/ml，診斷心衰;心衰治療后＜200 pg/ml，預(yù)后較好。

慢性心衰治療模式隨著時(shí)代的進(jìn)步逐漸發(fā)生著變化，20世紀(jì)40～60年代是以心腎模式為主，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)心、利尿治療;60～70年代主張改善血流動(dòng)力學(xué)，β受體激動(dòng)劑開始逐漸應(yīng)用于心衰治療;80年代以后為阻斷心室重構(gòu)理論，通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物，阻斷神經(jīng)、體液因子和細(xì)胞因子的激活;到2000年后的器械及輔助裝置治療心衰得到長(zhǎng)足進(jìn)展，如埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、心臟再同步治療(CRT/CRT-D)、左心室輔助裝置(LVAD)等。目前尚在研究的基因治療、細(xì)胞植入/再生、異種移植等或許在不久的將來展現(xiàn)成果。目前心衰的治療已從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略，其目的是更有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。

心衰的治療覆蓋了心衰所有的發(fā)生發(fā)展階段，也就是說涉及到“防”和“治”。階段A(前心衰階段):治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病:如積極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，改善代謝綜合征;有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(Ⅱa類，A級(jí));血管緊張素受體拮抗劑(ARB)也可應(yīng)用(Ⅱa類，C級(jí))。階段B(前臨床心衰階段):治療措施為:①包括階段A所有的措施;②ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于LVEF低下的患者(Ⅰ類，A級(jí));③心肌梗死(MI)后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受ACEI時(shí)可用ARB(Ⅰ類，B級(jí));④冠狀動(dòng)脈性心臟病(CHD)應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)(Ⅰ類，A級(jí));⑤有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或返流者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)(Ⅰ類，B級(jí));⑥ICD可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、預(yù)計(jì)存活大于一年者;⑦其他治療:不應(yīng)用地高辛(Ⅲ類，C級(jí))，不用心肌營養(yǎng)藥(Ⅲ類，C級(jí))，且負(fù)性肌力作用的鈣通道阻滯劑(CCB)有害(Ⅲ類，C級(jí))。階段C(臨床心衰階段):治療包括階段A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑(Ⅰ類，A級(jí))、ACEI(Ⅰ類，A級(jí))、β受體阻滯劑(Ⅰ類，A級(jí));為改善癥狀可加用地高辛(Ⅱa類，A級(jí))，醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))、ARB(Ⅰ或Ⅱa類，A級(jí))、硝酸脂類(Ⅱb類，C級(jí))等可應(yīng)用于某些選擇性患者;CRT(Ⅰ類，A級(jí))、ICD(Ⅰ類，A級(jí))可選擇合適病例應(yīng)用。階段D(難治性終末期心衰階段):治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下措施，如心臟移植、左室輔助裝置、靜滴正性肌力藥以緩解癥狀等;如嚴(yán)重腎功能不全伴難治性水腫，可應(yīng)用超濾法或血液透析;并應(yīng)注意及適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。

心衰的一般治療主要包括去除誘因;控制體重(3 d內(nèi)體重增加＞2 kg，提示液體潴留);調(diào)整生活方式(限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng));輔以心理、精神治療;限制可能加重心衰藥物的使用(如非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB);氧氣治療對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無應(yīng)用指征。

心衰的藥物治療包括常規(guī)聯(lián)合使用的三大類藥物，即利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑;為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第四個(gè)可聯(lián)用的藥物;醛固酮受體拮抗劑則可用于重度心衰患者。

總之，心衰治療關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，阻斷心肌重構(gòu);心衰治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重構(gòu)發(fā)展，降低心衰的死亡率、住院率;心衰治療措施中，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI、β受體阻滯劑等藥物仍是基本治療，其他治療方案為重要補(bǔ)充，瓣膜性心臟病心衰主要是手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。