● 張惠敏 王東坡 靳 琦 倪 誠

王琦教授從事中醫(yī)臨床40余年來，承稽古訓(xùn)、深研經(jīng)典、古方今用;勤于思考、敢于質(zhì)疑，病機(jī)新探;對(duì)于大量疑難病證的診治有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的臨證模式和診病思路。

1 臨證模式

王琦教授從19世紀(jì)70年代末開始研究中醫(yī)體質(zhì)學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)的文獻(xiàn)和實(shí)驗(yàn)研究，取得了豐碩的成果。并且將中醫(yī)體質(zhì)的研究成果運(yùn)用到疑難病證的診治中來，逐漸形成了“辨體－辨病－辨證”臨證模式。該模式是以體質(zhì)、疾病、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系為前提，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，進(jìn)行綜合運(yùn)用的一種臨床診療模式。辨體、辨病、辨證各有指向，相互聯(lián)系，三位一體［1］。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和臨床診療的主要手段，與辨病(中醫(yī)的“病”和西醫(yī)的“病”)論治一并為臨床所習(xí)用。辨證的指向目標(biāo)是“疾病”過程中的某一階段，將疾病某一階段的病理特點(diǎn)與規(guī)律作為研究的主體，是考慮臟腑氣血陰陽盛衰的現(xiàn)狀及與本次疾病的關(guān)聯(lián)，并概括現(xiàn)階段疾病對(duì)機(jī)體所造成的影響;辨病的指向目標(biāo)則是疾病全過程的病理特點(diǎn)與規(guī)律，是對(duì)某一疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的總體認(rèn)識(shí)，誠如徐靈胎所云:“凡病之總者，謂之病。而一病必有數(shù)癥。”而辨體所指向的目標(biāo)是“人”，將人作為研究的主體，主要診察形體、稟賦、心理以及地域和奉養(yǎng)居處等對(duì)人的影響，亦即人對(duì)這些因素的反應(yīng)。以此分析某類人群臟腑陰陽氣血的多少，與某類疾病的易罹性，分析某種體質(zhì)之人患病后體質(zhì)對(duì)疾病的影響，即疾病發(fā)展的傾向性，以及對(duì)藥物的耐受性等。在患病過程中，體質(zhì)、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層面反映了疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征。

臨床上運(yùn)用“辨體－辨?。孀C”臨證模式時(shí)，要針對(duì)具體疾病靈活運(yùn)用。有以辨體為主、兼辨病、辨證為輔的模式，有以辨病為主、兼辨體、辨證為輔的模式，還有以辨證為主、兼辨病、辨體為輔的模式。

1.1 以辨體論治為主、兼辨病、辨證論治為輔的模式 如代謝綜合征的治療，痰濕體質(zhì)是代謝綜合征發(fā)生的共同土壤，只有改善痰濕體質(zhì)才能治療代謝綜合征。因此治療此病以辨體論治為主，王琦教授常用益氣健運(yùn)湯改善痰濕體質(zhì)，然后再結(jié)合辨病、辨證論治，如血壓偏高者，酌加槐角、竹茹、川牛膝、葛根等;血糖偏高者加生地、黃連、烏梅等;血脂偏高者，加大黃、絞股藍(lán)、決明子等;尿酸偏高者，加土茯苓、萆薢、晚蠶沙等。

1.2 以辨病論治為主、兼辨體、辨證論治為輔的模式 例如陰莖勃起功能障礙的治療:王琦教授認(rèn)為陰莖勃起功能障礙的主要病機(jī)是肝失疏泄、宗筋失充，以疏肝通絡(luò)、調(diào)達(dá)宗筋為組方思路自擬“疏肝振痿湯”為主方治療，然后再結(jié)合辨證論治和調(diào)體治療。瘀血阻絡(luò)者，加丹參、蜈蚣、水蛭、赤芍等;痰瘀阻絡(luò)者，加地龍、僵蠶等;肝經(jīng)濕熱者，加龍膽草、澤瀉、車前子、蛇床子等;更年期陽痿屬于肝氣郁結(jié)者，合用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。

1.3 以辨證論治為主、兼辨體、辨病論治為輔的模式 如慢性淺表性胃炎的治療:脾胃虛寒、胃陰虧虛、脾胃濕熱、肝胃不和、氣滯血瘀均是慢性淺表性胃炎的常見證型，臨床上治療此病，需要以辨證治療為主，如證屬脾胃虛寒者，用理中丸加減治療;證屬胃陰虛者，用地丁散合沙參麥冬湯加減治療;證屬脾胃濕熱者，用半夏瀉心湯加減治療;證屬肝胃不和者，用柴胡舒肝散加減治療;氣滯血瘀者，用血府逐瘀湯加減治療。在辨證治療的基礎(chǔ)上再結(jié)合辨體論治，如氣郁體質(zhì)者，酌加疏肝解郁，行氣活血之品改善氣郁體質(zhì);血瘀體質(zhì)者酌加理氣活血化瘀之品改善血瘀體質(zhì);陽虛體質(zhì)者加溫陽益氣之品改善陽虛體質(zhì)。

2 臨證思路

2.1 主病主方的臨證思路 辨病施方是中醫(yī)診療之原始?，F(xiàn)存最早的方書《五十二病方》記載了52類疾病的有效方劑，體現(xiàn)了辨病用方的思想?！秱s病論》每篇篇名均冠以“辨××病脈證并治”，全書以病名篇，以病統(tǒng)證，據(jù)病施方，初步確立了辨病論治體系。辨病就是辨疾病的主要病機(jī)，疑難病證無論多“疑難”，總能摸索出主要病機(jī)，抓住主要病機(jī)組方用藥才能治病求本，提高療效。因此對(duì)于臨床上經(jīng)常診治的疾病，王琦教授逐步發(fā)現(xiàn)并凝練出了這些疾病的主要病機(jī)，然后針對(duì)主要病機(jī)組方用藥，形成了主病主方的臨證思路［2］。

2.1.1 提煉疑難病證的主導(dǎo)病機(jī)

一種疾病的發(fā)生是由主導(dǎo)病機(jī)所致，臨床診治疑難病證時(shí)，首先要辨清主導(dǎo)病機(jī)。如王琦教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育的認(rèn)識(shí)提出了“腎虛挾濕熱瘀毒蟲”的病機(jī)［3］，突破了腎虛致不育的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。其中腎虛指先天稟賦不足，后天腎失滋養(yǎng)，腎精虧虛的生殖功能低下，如少精子癥、弱精子癥等;濕熱指過食肥甘辛辣，或過量飲酒釀熱生濕，或外感濕熱之邪等，從而損傷生精功能，包括前列腺炎及其它生殖系統(tǒng)炎癥;瘀是指各種生殖系統(tǒng)的慢性病變形成的血瘀、痰瘀等致病因素，包括精索靜脈曲張，精液液化障礙等癥;毒是指化學(xué)藥品、汽油、農(nóng)藥、工業(yè)廢氣及輻射，食棉籽油(棉酚)及腮腺炎引發(fā)睪丸炎等對(duì)生殖器官、生精功能的損害;蟲是指性傳播疾病及各種微生物感染，包括梅毒螺旋體、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲及結(jié)核桿菌和白色念珠菌等。在此病機(jī)的指導(dǎo)下王琦教授以補(bǔ)腎填精，清熱利濕解毒、活血化瘀為治法自擬升精贊育湯治療男性不育癥。

2.1.2 依據(jù)主導(dǎo)病機(jī)確立主方

主方是指針對(duì)主導(dǎo)病機(jī)而選用專藥組方而成的方劑。臨床診療疾病時(shí)，首先要辨清主導(dǎo)病機(jī)，然后根據(jù)主導(dǎo)病機(jī)確定主要治法，再依據(jù)治法選擇專效藥物，最后按照組方原則合理制方。如王琦教授對(duì)頑固性失眠，經(jīng)多年揣摩，認(rèn)為“肝魂不藏，陰陽失和”為其主要病機(jī)，以“調(diào)肝安魂，交通陰陽”為治法自擬“交合安眠湯”(由夏枯草、半夏、蘇葉、百合組成)。夏枯草治失眠，王孟英多有推崇，謂:“夏枯草微辛而甘，故散結(jié)之中兼有和陽養(yǎng)陰之功，血瘀不寐者，服之即寐，其性可見矣。陳久者，其味尤甘，入藥為勝”。而半夏治失眠，首見于《靈樞·邪客》半夏秫米湯，云其“飲以半夏湯一劑，陽明以通，其臥立至”。明·徐樹丕《識(shí)小錄》又載:“半夏一名守田，一名水玉，能治夜不寐。姑蘇張濂水，名康忠，嘗治董尚書旬日不眠，用百部一兩，半夏一兩，董即得美睡，酬之百金?！卑胂摹⑾目莶萃弥委熓?，則見于清人陸以湉《冷廬醫(yī)話》:“偶從杭城沈雨溥書坊購得〈醫(yī)學(xué)秘旨〉一冊(cè)，有治不睡方案云‘余嘗治一人患不睡，心腎兼補(bǔ)之藥遍嘗不效，診其脈知為陰陽違和，二氣不交，以半夏三錢、夏枯草三錢濃煎服之，即得安睡，仍投(以)補(bǔ)心等藥而愈’。蓋半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽之氣而長，二藥配伍，和調(diào)肝胃，平衡陰陽而治失眠”。王琦教授又增加蘇葉、百合與之相配，更相得益彰。蓋蘇葉辛溫氣薄，理氣和營，引陽入陰;百合甘而微寒，葉橘泉《食物中藥與便方》載“治失眠不寧，易驚醒”，故半夏、夏枯草、蘇葉、百合合以為方。王琦教授以此四藥為主方加味治療失眠常獲佳效。

臨床上疾病表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，運(yùn)用主病主方治療疾病，可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提高療效。王琦教授在臨床上診治男科疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、皮膚科等疑難病證時(shí)常用主病主方的臨證思路。例如:對(duì)于陰莖勃起功能障礙，針對(duì)“肝脈氣血失和，宗筋失充”的主要病機(jī)，用四逆散加丁香、蜈蚣、白蒺藜等為主方治療;對(duì)于男性不育，針對(duì)“腎虛挾濕熱瘀毒蟲”的主要病機(jī)，采用六味地黃丸加車前子、土茯苓、炙水蛭等為主方治療;對(duì)于過敏性鼻炎，針對(duì)“過敏體質(zhì)，伏熱蘊(yùn)肺，外邪引發(fā)，鼻竅不利”的主要病機(jī)，采用蒼耳子散加烏梅、蟬蛻等為主方治療;對(duì)于過敏性哮喘，針對(duì)“過敏體質(zhì)、肺熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁閉”的主要病機(jī)，采用麻杏石甘湯加烏梅、蟬蛻、金蕎麥、地龍等為主方治療。

2.1.3 主病主方的臨證思路與辨體－辨?。孀C的臨證模式相互補(bǔ)充 主病主方的臨證思路與辨體－辨?。孀C的臨證模式相互補(bǔ)充，并不矛盾。(1)主病主方的臨證模式強(qiáng)調(diào)針對(duì)主要病機(jī)、確立主要治法、依據(jù)治法選藥組方，對(duì)于臨床上診治率高的病證，經(jīng)過大量臨床病例的積累，能夠逐漸總結(jié)形成針對(duì)某一病癥的專病專方;而針對(duì)臨床上罕見病、較少治療的疾病，在未形成主病主方的診治經(jīng)驗(yàn)時(shí)，采用辨體－辨?。孀C的臨證模式可以提高療效。(2)辨體－辨?。孀C的臨證模式貫穿于主病主方的臨證模式之中。三辨模式強(qiáng)調(diào)的是臨證思維與方法，任何疾病的治療都需要以正確的診療思維和方法為指導(dǎo)，因此主病主方的臨證思路中滲透了“三辨”思想并在三辨之中有所側(cè)重:如果病理體質(zhì)作為疾病的主要病因病機(jī)，則以調(diào)理病理體質(zhì)為主形成主病主方;如果該病有較為明確的病因病機(jī)，并且臨床證型多樣，可以在主病主方的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減;如王琦教授治療過敏性疾病和代謝綜合征既用到了三辨模式又體現(xiàn)了主病主方的臨證模式。

2.2 深研中醫(yī)經(jīng)典，博采眾家之長 王琦教授喜歡讀許多不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)著作，許多治病的靈感來自于讀書的過程中。臨證用方王琦教授最推崇張仲景的經(jīng)方，雖然時(shí)代變遷，疾病譜變化很大，但是活用經(jīng)方可以巧治諸多疑難病證。如王琦教授將仲景用于治療婦科雜病的桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸用來治療男科的前列腺增生、慢性前列腺炎;用治療蛔厥證的烏梅丸治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎、嗜酸性細(xì)胞胃腸炎;用麻杏石甘湯治療肺熱盛、腎氣虛所致的兒童遺尿等。溫病學(xué)派擅長治療外感熱病和濕溫病，當(dāng)治療反復(fù)不愈的低熱和熱入營血證時(shí)，用溫病醫(yī)家的方子多能獲效，如王琦教授用升清降濁之升降散治療變應(yīng)性敗血癥和腎病綜合征;用犀角地黃湯治療過敏性紫癜等。李東垣擅長治療脾胃內(nèi)傷諸病，主用益氣升陽、結(jié)合苦寒瀉火，王琦教授曾用東垣的益氣聰明湯治愈中氣不足、清陽不升所致的耳鳴，用補(bǔ)中益氣湯治愈氣虛發(fā)熱的低熱癥，用當(dāng)歸六黃湯治療陰虛燥熱型的2型糖尿病。張景岳精研陰陽學(xué)說，提出了治療陰陽虛損的“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的治則，王琦教授常用其左歸丸治療少弱精子癥引起的男性不育。王清任善用行氣活血法分部位治療血瘀實(shí)證，王琦教授常用其血府逐瘀湯治療氣滯血瘀所致的失眠、慢性胃炎、心悸、黃褐斑、足癬等證，用其癲狂夢(mèng)醒湯治療抑郁癥、躁狂癥。張錫純倡導(dǎo)中西醫(yī)匯通，各取所長，王琦教授喜用其創(chuàng)立的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療原發(fā)性高血壓，療效甚好;另外，張錫純對(duì)某些藥物有獨(dú)到的見解，如對(duì)雞內(nèi)金的藥性認(rèn)識(shí)，他參考西醫(yī)學(xué)關(guān)于糖尿病的知識(shí)，獨(dú)出心裁，加用雞內(nèi)金，“因此證尿中皆含有糖質(zhì)，用之以助脾胃強(qiáng)健，化飲食中糖質(zhì)為津液也?！币虼顺Ｓ秒u內(nèi)金治療糖尿病，王琦教授受其啟發(fā)常在當(dāng)歸六黃湯的基礎(chǔ)上加用雞內(nèi)金治療糖尿病?；鹕衽芍匾曣枤猓朴酶阶?，王琦教授治療怕冷癥喜用桂枝附子湯，逐漸加大附子的用量溫補(bǔ)陽氣。

2.3 借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，拓展中醫(yī)診療

2.3.1 融現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段于中醫(yī)診療體系中 王琦教授認(rèn)為中西醫(yī)雖然理論體系不同，但是診治對(duì)象都是人體疾病，因此，中西醫(yī)可以相互為用、取長補(bǔ)短。并且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷水平的提高，使人類對(duì)某些疾病的病因病機(jī)有了更為深入的認(rèn)識(shí)，這些研究成果對(duì)于擴(kuò)展中醫(yī)的診治思路具有重要的作用。如王琦教授治療美尼爾氏綜合征多從“水”論治，強(qiáng)調(diào)利水，其出發(fā)點(diǎn)基于西醫(yī)認(rèn)為此病屬內(nèi)耳迷路水腫，臨床多用茯苓、澤瀉、白術(shù)、車前子等健脾利水藥治療。再如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染引起的肝臟慢性壞死性炎性疾病，乙肝病毒貫穿疾病的始終，中藥當(dāng)中蚤休、貫眾、白花蛇舌草、升麻等藥具有良好的清熱解毒，抗乙肝病毒的功效，因此王琦教授治療各種類型的乙肝都以清熱解毒法為主要治法，實(shí)踐證明這一思路也是正確的。

2.3.2 融中藥現(xiàn)代藥理作用于組方思路中 中藥藥理學(xué)豐富了中醫(yī)對(duì)中藥功效的認(rèn)識(shí)。許多中藥的新功效是現(xiàn)代藥理學(xué)研究的成果。因此，王琦教授在運(yùn)用中藥治療疑難病證時(shí)，常參考這些中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)作用，打破常規(guī)靈活組方。如治療男性高泌乳素血癥，王琦教授必用麥芽和芍藥甘草湯，因?yàn)楝F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)麥芽有類似多巴胺的作用，能夠抑制泌乳素的分泌;大劑量白芍對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPAA)的內(nèi)分泌功能有明顯影響，能夠抑制泌乳素過量分泌。再如，王琦教授治療變態(tài)反應(yīng)性疾病時(shí)，無論治療變應(yīng)性鼻炎、哮喘、蕁麻疹、濕疹，還是過敏性紫癜、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，王琦教授都用烏梅、蟬蛻，因?yàn)楝F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)此二藥具有抗過敏、改善過敏體質(zhì)的作用，而這些藥物的作用單用中藥藥性理論是很難解釋。

3 結(jié)語

疑難病證具有病因病機(jī)不明、診斷不清等特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)診斷不明的病證缺少有效的治療手段，而中醫(yī)藥獨(dú)特的理論體系和豐富的中藥資源有望為疑難病證的治療提供有效的方法。作為中醫(yī)臨床工作者可以借鑒王琦教授診治疑難病證的思路和模式，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多學(xué)科一起攻克各種疑難病證，豐富中醫(yī)診治疑難病證的經(jīng)驗(yàn)，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

［1］靳 琦，王 琦.“辨體－辨病－辨證診療模式”的理論要素與臨床應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2006，29(1):41 －46.

［2］倪 誠.王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療變異性鼻炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012:22.

［3］王 琦.王琦臨床醫(yī)學(xué)叢書(下冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:986.