郭華庭，熊德巧，杜 彪（重慶三峽中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 404000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是胰腺的急性炎癥反應(yīng)，是一種高分解代謝性的臨床常見急腹癥。其發(fā)病突然，常常影響胰腺周圍組織或遠(yuǎn)隔器官，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，死亡率高，因感染等并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率占SAP死亡總數(shù)的80%以上[1]。這種多并發(fā)癥、高死亡率已成為臨床救治SAP患者的一個棘手問題，對其治療一直是國內(nèi)外研究的熱點和難點。對SAP患者進(jìn)行臨床基礎(chǔ)治療時行腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）支持治療可以限制胰腺分泌和外源性營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，添加了谷氨酰胺（glutamine, Gln）制劑的PN液用于救治SAP患者，可以起到較好的治療效果。由此，本文就Gln用于SAP患者的臨床救治，查閱近年來國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 改善SAP患者免疫狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能

Gln是機(jī)體免疫細(xì)胞的主要能量合成底物，可以增加腸道分泌型免疫球蛋白-A（S-IgA）的分泌量和免疫細(xì)胞的生成，加強(qiáng)腸道和機(jī)體的免疫功能，并且可以減少SAP時，組織損傷、壞死等原因造成循環(huán)中腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）和脂多糖水平增高。楊四清等[2]報道，靜脈補(bǔ)充Gln，可以明顯降低患者血清中IL-8和TNF-α水平，應(yīng)用Gln可直接作用于免疫細(xì)胞，減少IL-8、TNF-α和其他炎癥因子的合成和釋放，從而減少體內(nèi)白細(xì)胞的過度激活而引起對自身細(xì)胞的損傷。Gln可增強(qiáng)SAP等危重患者機(jī)體免疫功能，對維護(hù)腸相關(guān)淋巴組織的結(jié)構(gòu)和功能有重要的影響[3]。Gln是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞等快速增殖細(xì)胞的重要能源物質(zhì)，具有免疫和營養(yǎng)的功能，可以為臨床帶來雙重有益的治療效果，一方面促進(jìn)細(xì)胞增長、蛋白質(zhì)合成；另一方面抑制炎癥因子，減少免疫抑制，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。添加了Gln的PN液治療，更能有效改善SAP患者的免疫功能狀況[4]。張國勇等[5]研究表明，用Gln制劑強(qiáng)化后的PN比單純的PN不僅更能明顯促進(jìn)患者蛋白質(zhì)的合成，恢復(fù)正氮平衡，而且能較快地提高機(jī)體的免疫指標(biāo)，防治免疫功能障礙。添加了Gln制劑的PN液，對SAP患者的免疫功能增強(qiáng)具有積極作用，能減輕病情的危重程度，對疾病的康復(fù)有益。

2 維護(hù)SAP患者腸道黏膜屏障功能，減輕并發(fā)癥的發(fā)生

SAP發(fā)生時，由于炎性反應(yīng)、患者腸道動力紊亂、運動失調(diào)、腸黏膜屏障功能障礙，是導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度繁殖和腸道細(xì)菌移位（BT），是SAP患者并發(fā)胰腺組織細(xì)菌感染和與感染相關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至膿毒血癥（sepsis）等并發(fā)癥的主要機(jī)制。SAP是一種累及多種臟器的全身性疾病，常常出現(xiàn)高代謝反應(yīng)和嚴(yán)重應(yīng)激、蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動員增加，不可避免地產(chǎn)生嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)不足，可造成腸黏膜萎縮和腸黏膜屏障功能障礙（IBD）[6]。IBD可致BT、內(nèi)毒素血癥，這是SAP腸源性感染的來源。BT和繼發(fā)壞死胰腺感染是SAP患者晚期死亡的主要原因，防止腸道菌群紊亂和BT對降低SAP發(fā)生率和患者死亡率有重要意義[7]。腸黏膜通透性增高是機(jī)體遭受創(chuàng)傷后腸屏障功能障礙的重要表現(xiàn)[8]。在SAP患者行PN時補(bǔ)充谷氨酰胺制劑，可降低腸黏膜的通透性，維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，減少腸道細(xì)菌移位，可避免腸源性感染的發(fā)生率[9]。Gln可提高患者抗感染力，對SIRS的病情有不同程度的改善，部分降低SIRS的感染并發(fā)癥[10]。因此，在對SAP患者治療方案的初期階段，必須防止腸道黏膜屏障功能的衰竭，盡可能的減少腸內(nèi)細(xì)菌移位的誘發(fā)因素，以遏制腸道細(xì)菌移位。Gln可通過抑制腸黏膜上皮細(xì)胞的凋亡，維持腸黏膜屏障的完整性，從而防止SAP患者的細(xì)菌移位和繼發(fā)感染。韓梅等[11]對SAP患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，行PN添加谷氨酰胺制劑療效觀察顯示，幾個體現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，如白細(xì)胞計數(shù)、心率、呼吸頻率等得到改善，Gln可修復(fù)腸道黏膜屏障、促進(jìn)腸蠕動、恢復(fù)腸道功能；Gln參與腸黏膜細(xì)胞核酸以及蛋白質(zhì)的合成代謝，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞更新和再生、保持其超微結(jié)構(gòu)完整性，增加萎縮腸黏膜中谷氨酰胺酶活性，以改善其自身組織結(jié)構(gòu)，穩(wěn)固腸黏膜屏障，從而減輕并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善SAP患者的臨床預(yù)后。

3 維護(hù)SAP患者的臟器功能

SAP患者由于代謝紊亂、胃腸道運動和吸收功能障礙、營養(yǎng)素攝入不足、以及高代謝狀態(tài)、眾多炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)等，常常是一種累及多臟器的全身性疾病。

3.1 防治SAP患者腸功能衰竭

SAP發(fā)生時，患者常出現(xiàn)腸道運動障礙，臨床表現(xiàn)為腹脹。腸道組織是SAP發(fā)生后受損最嚴(yán)重的靶器官之一?？刂芐AP時腸衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展、改善SAP患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要。在對SAP患者實施PN時添加Gln制劑，可保護(hù)腸道微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞免受氧自由基的損傷、促進(jìn)腸道粘膜的修復(fù)、能有效防治SAP患者腸功能衰竭[12]。Gln對因感染、應(yīng)激或創(chuàng)傷后的腸道損傷有一定的保護(hù)作用[13]。

3.2 防治SAP患者肺損傷

隨著SAP患者的病情發(fā)展，大量的炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液，繼而沉積在肺內(nèi)，造成急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），導(dǎo)致患者實施機(jī)械通氣治療。對SAP患者早期足量經(jīng)腸外攝入Gln，能顯著地改善患者預(yù)后，減少患者實施機(jī)械通氣的機(jī)會，是SAP治療的重要組成部分[14]。在SAP患者胰外器官損害中，肺損傷是急性期最常見、最主要的死亡原因。Gln是胰腺內(nèi)外分泌細(xì)胞的重要呼吸底物，同時是維持肺組織中各種細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能的重要底物與調(diào)節(jié)因子。張艷軍等[15]在使用Gln對SAP大鼠早期肺功能的保護(hù)研究實驗中，SAP早期通過補(bǔ)充外源性Gln，不但有效改善了機(jī)體蛋白質(zhì)代謝，而且可以拮抗細(xì)菌、內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的釋放，通過動態(tài)監(jiān)測血氣指標(biāo)，并經(jīng)光鏡下觀察病理學(xué)改變等了解肺功能的變化，Gln對SAP大鼠早期肺功能有一定的保護(hù)作用。

對SAP患者治療的目的是預(yù)防胰腺壞死，避免全身并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)胰腺及多器官的功能。綜上所述，PN液添加Gln制劑用于SAP患者的治療，可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、促進(jìn)氮平衡的恢復(fù)、提高機(jī)體免疫力、減少死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率[16]，增強(qiáng)SAP患者抗感染作用，維護(hù)胰腺及胰腺外多器官的功能。Xue等[17]的隨機(jī)研究也從臨床和代謝的角度證實靜脈補(bǔ)充Gln制劑有益處，對臨床結(jié)局發(fā)揮正面影響。在對SAP患者行PN支持治療時，應(yīng)重視添加Gln制劑的應(yīng)用，早期、足量經(jīng)靜脈給予Gln制劑，是對SAP患者臨床治療的重要組成部分，有利于患者的康復(fù)和改善預(yù)后，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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