牛運(yùn)祺 王廣義 趙敬河 宿鵬飛 袁士博 張振華

腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫是顱腦損傷治療中較特殊的臨床類型，其病理過程有“潛在發(fā)展”的特點(diǎn)，顱內(nèi)血腫復(fù)雜、病情重、變化快是其臨床特點(diǎn)［1］。如不及時(shí)采取正確的處理措施，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為了探討有效的診治方法，我們對(duì)55例腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫患者的治療情況進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例，其中男32例，女23例，年齡15～70歲，致傷原因包括車禍38例，撞擊、打擊12例，跌墜5例。入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分在3～11分之間，均經(jīng)腦CT和有關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)為腦挫裂傷并伴有顱內(nèi)血腫，血腫量10～100 ml。

1.2 治療方法 包括非手術(shù)治療措施和手術(shù)治療措施。其中非手術(shù)治療措施包括密切觀察病情、保持呼吸道通暢、止血治療、脫水利尿治療、抗感染治療、激素治療、高壓氧治療和亞低溫治療等。

手術(shù)治療方法包括微創(chuàng)穿刺+尿激酶溶解血腫引流術(shù)，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;無變化:功能缺損評(píng)分減少17%左右;惡化:功能缺損評(píng)分減少或增加18%以上;死亡。傷后4個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)判。有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

2 結(jié)果

經(jīng)療效判定，本組治療后基本痊愈18例，顯著進(jìn)步25例，進(jìn)步7例，無變化1例，死亡4例，總有效率90.9%。

3 討論

腦挫裂傷是頭顱受到暴力打擊而導(dǎo)致腦組織發(fā)生挫傷或結(jié)構(gòu)斷裂的一種常見原發(fā)性腦損傷，傷后24～48 h是并發(fā)顱內(nèi)血腫的高發(fā)期［3］。腦CT檢查可以對(duì)顱內(nèi)血腫的部位和大小進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判定具有重要作用。有的患者入院時(shí)挫裂傷部位較小，意識(shí)清楚，但在治療期間因遲發(fā)性血腫而使病情突然惡化，導(dǎo)致腦疝發(fā)生。所以，對(duì)于初期癥狀較輕的腦挫裂合并顱內(nèi)血腫患者，切不可掉以輕心，應(yīng)隨時(shí)密切觀察患者病情變化，盡早進(jìn)行腦CT及相關(guān)檢查并采取相應(yīng)治療措施。一般認(rèn)為，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫的保守治療條件為:生命體征平穩(wěn);神志清楚或嗜睡，意識(shí)障礙漸好轉(zhuǎn);腦血腫量小于20 ml;中線移位在6 mm以內(nèi);側(cè)腦室無明顯變化;環(huán)池顯影基本正常;已有嘔吐但無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀［4］。在保守治療的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)于保守治療無效或病情惡化的患者，及時(shí)采取手術(shù)治療。由于術(shù)前的意識(shí)狀態(tài)對(duì)于術(shù)后康復(fù)有很大影響，所以最好在意識(shí)障礙發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)。通過臨床觀察，我們認(rèn)為以下患者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療:①意識(shí)清醒，但CT檢查發(fā)現(xiàn)水腫較明顯或有額葉血腫者;②CT顯示合并顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯，環(huán)池、基底池顯示不清，中線有移位者;③使用脫水藥物后臨床癥狀無改善或進(jìn)行性加重，CT復(fù)查結(jié)果顯示水腫范圍擴(kuò)大者;④瞳孔正常但有意識(shí)障礙;⑤發(fā)生腦疝，一側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間較短者。本組采用的手術(shù)治療方法包括微創(chuàng)穿刺+尿激酶溶解血腫引流術(shù)，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)等。術(shù)中應(yīng)首先清除血腫量較大或者顱內(nèi)壓較高一側(cè)的血腫，術(shù)后常規(guī)給予脫水利尿治療、抗感染治療、激素治療、支持及對(duì)癥治療?？傊?，CT檢查是診治腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫的重要依據(jù)，應(yīng)根據(jù)患者病情的變化，選擇合適的治療方法。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)前后采取有效的非手術(shù)治療措施，可以穩(wěn)定病情，降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量并促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。

［1］奚新明，石峰.額顳部腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫37例手術(shù)治療分析.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(22):5478-5479.

［2］陳洪武，黃玉遠(yuǎn).高壓氧綜合治療106例中、重度腦挫裂傷療效分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(5):484.

［3］朱新洪，羅宗晚，胡繼實(shí)，等.急性重型顱腦損傷CT環(huán)池改變207例分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(1):58-59.

［4］張永斌.老年人腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫的治療體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(1B):2-3.