薛詠

前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%，其生長(zhǎng)位置多變，周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是前循環(huán)動(dòng)脈瘤處理最為困難的部位之一，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，致死率及致殘率高。本文總結(jié)了南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2008年6月至2011年12月間收治56例前交通動(dòng)脈瘤患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年12月共收治前交通動(dòng)脈瘤56例，其中男24例，女32例;年齡36～71歲，平均46.9歲。第1次出血者52例，第2次出血者4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有明確的突發(fā)性頭痛病史，多數(shù)患者伴有惡心和嘔吐，主要表現(xiàn)為視力障礙的患者12例。表現(xiàn)一過性意識(shí)障礙的36例，持續(xù)性意識(shí)障礙的16例，人格改變、精神癥狀、記憶力或理解力下降9例，運(yùn)動(dòng)障礙7例，感覺障礙7例，小便失禁10例，發(fā)熱6例，癲癇發(fā)作4例。人院時(shí)Hunt-Hess分級(jí):I級(jí)18例，II級(jí)22例，III級(jí)8，IV級(jí)6例，V級(jí)2例。

1.3 影像學(xué)檢查 頭顱CT檢查發(fā)病24 h內(nèi)均經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)為SAH。SAH顱底腦池對(duì)稱分布28例，主要表現(xiàn)為鞍上池、側(cè)裂池、前縱裂池出血，其中伴額葉內(nèi)側(cè)血腫為主6例，伴前縱裂部位血腫19例，血腫破人腦室6例;腦積水3例。入院后予以DSA檢查，證實(shí)左側(cè)優(yōu)勢(shì)供血前交通動(dòng)脈瘤39例，右側(cè)優(yōu)勢(shì)供血前交通動(dòng)脈瘤6例;雙側(cè)供血前交通動(dòng)脈瘤11例;動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm的11個(gè)，5～15 mm的35個(gè)，16～25 mm的9個(gè)，25 mm以上的1個(gè)。

1.4 手術(shù)方法 本組病例均起病后72 h內(nèi)行DSA確診后早期顯微手術(shù)夾閉，均采用Yasargil翼點(diǎn)人路。開顱后顯徽鏡下銳性分離為主，充分解剖腦池，釋放腦脊液，顱內(nèi)壓充分降低，先暴露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，分離術(shù)側(cè)A1段，據(jù)動(dòng)脈瘤的指向，分離瘤頸附近的蛛網(wǎng)膜及各穿支血管，滿意夾閉后。最后用罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈，預(yù)防血管痙攣。

2 結(jié)果

顯微手術(shù)成功夾閉動(dòng)脈瘤50例，動(dòng)脈瘤孤立3例，行包裹術(shù)3例，3例死亡(5.35%)，其中1例為術(shù)后再出血并破人腦室，腦疝形成，術(shù)后2周內(nèi)死亡;另2例為術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)后合并大面積腦梗死，術(shù)后5 d內(nèi)死亡，53例生存患者隨訪半年以上，未見動(dòng)脈瘤再次破裂出血。按GOS預(yù)后評(píng)分，3例死亡(5.35%)，53例生存患者隨訪半年以上，未見動(dòng)脈瘤再次破裂出血。按 GOS預(yù)后評(píng)分，其中 35例(62.50%)恢復(fù)良好，生活能自理;13例(23.21%)伴有輕殘，需人照顧;5例(8.92%)重殘，長(zhǎng)期昏迷。

3 討論

3.1 術(shù)前影像學(xué)資料評(píng)估分析CT、CTA及DSA為早期顯微手術(shù)治療破裂的前交通動(dòng)脈瘤提供了豐富的術(shù)前影像學(xué)資料，本組病例均行CT檢查顯示的灶性出血為診斷動(dòng)脈瘤提供線索及依據(jù)。CTA適用于病情較重，急診和躁動(dòng)的患者，而且有助于對(duì)前交通動(dòng)脈瘤與其周圍血管、骨性結(jié)構(gòu)的三維空間結(jié)構(gòu)的了解，指導(dǎo)手術(shù)入路側(cè)別的正確選擇;DSA有良好的空間分辨率，能夠顯示的大腦前動(dòng)脈供血特點(diǎn)，是一側(cè)供血優(yōu)勢(shì)，或是雙側(cè)供血，也能清晰顯示腦血管各級(jí)分支的粗細(xì)、位置、形態(tài)和變異，多方位投照詳細(xì)觀察載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤的形態(tài)大小瘤頸的寬度以及其瘤頸附近的穿支血管，值得注意的是，術(shù)前應(yīng)了解前交通動(dòng)脈瘤的瘤頂指向［1］。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 關(guān)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，Hunt-Hess分級(jí)I-Ⅱ級(jí)患者，應(yīng)盡早手術(shù)，預(yù)后良好率為74%～89%，早期顯微夾閉動(dòng)脈瘤得到多數(shù)學(xué)者的肯定，Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者應(yīng)綜合分析，V級(jí)為并非是手術(shù)禁忌證，越來越多的學(xué)者主張?jiān)诔鲅?2 h內(nèi)手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤［2］，同時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血或顱內(nèi)血腫，清除誘發(fā)腦血管痙攣的氧合血紅蛋白等血管活性物質(zhì)，同時(shí)早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤后還可以積極進(jìn)行擴(kuò)血管和增加腦灌注防止腦缺血并發(fā)癥的治療。當(dāng)然早期手術(shù)也有其不利因素，蛛網(wǎng)膜下腔出血后常伴有顱內(nèi)壓升高和腦水腫，顱內(nèi)壓升高通常采用過度換氣、甘露醇快速靜脈滴注、腰椎穿刺置管持續(xù)引流及打開部分硬膜開放蛛網(wǎng)膜下腔引流腦脊液等，均能有效地緩解顱內(nèi)高壓。

3.3 手術(shù)入路 所有患者手術(shù)均按Yasargil翼點(diǎn)入路開顱。前交通動(dòng)脈瘤患者常伴有一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良，而且85%～97%偏于A1段較粗的主側(cè)，為便于暴露瘤頸及必要時(shí)術(shù)中臨時(shí)阻斷供瘤的動(dòng)脈Al段，本組患者均從主側(cè)開顱，發(fā)育相等者從右側(cè)開顱。該入路可以滿意地暴露可以很好的顯示前交通動(dòng)脈復(fù)合體及各個(gè)方向的動(dòng)脈瘤。良好的暴露是成功夾閉動(dòng)脈瘤的前提，該入路術(shù)中到達(dá)前交通動(dòng)脈的距離最短，便于操作，可以充分顯露雙側(cè)A1段，便于術(shù)中臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}，控制術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，充分顯露動(dòng)脈瘤及其載瘤動(dòng)脈，可有效防止穿支動(dòng)脈及Heubner返動(dòng)脈損傷;在直視下手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤［3］。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) ①良好的暴露是成功夾閉動(dòng)脈瘤的前提，外側(cè)裂及腦池銳性分離才能滿意地夾閉動(dòng)脈瘤。顯微鏡下銳性分離外側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池目的是開放相關(guān)腦池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血后常伴有顱內(nèi)壓升高和腦水腫，Hunt-Hess分級(jí)I～Ⅱ級(jí)患者腦腫脹輕，腦組織不易損傷，暴露及夾閉動(dòng)脈瘤相對(duì)容易，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上臨床狀態(tài)不佳的患者腦腫脹顯著，腦張力高，外側(cè)裂及腦池銳性分離困難，可應(yīng)用20%甘露醇250 ml靜脈點(diǎn)滴，如效果不好可在麻醉時(shí)給予腰穿置管，釋放腦脊液。也可開顱后直接腦室穿刺抽吸腦脊液，有利于顱內(nèi)壓力的下降及側(cè)裂池的分離［4］。②術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂不能完全避免，可發(fā)生在動(dòng)脈瘤分離前期、分離期及夾閉動(dòng)脈瘤頸期。控制性低血壓麻醉，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，術(shù)前腰穿，術(shù)中腦室引流，充分磨除蝶嵴，必要時(shí)切除部分腦組織，可以防止動(dòng)脈瘤破裂術(shù)中破裂，夾閉動(dòng)脈瘤頸時(shí)載瘤動(dòng)脈上臨時(shí)阻斷夾，減少瘤體血流而減少破裂，動(dòng)脈瘤頸完全分離，注意動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的粥樣硬化，硬化的瘤頸較脆，夾閉容易破裂，選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾，沿載瘤動(dòng)脈長(zhǎng)軸夾閉動(dòng)脈瘤，避免反復(fù)夾閉，同樣可防止動(dòng)脈瘤破裂術(shù)中破裂。前交通動(dòng)脈瘤的形態(tài)最常見為球形，也有多葉狀動(dòng)脈瘤;對(duì)少數(shù)寬頸、多葉狀動(dòng)脈瘤，可用雙極電凝、夾閉、分離、調(diào)整瘤夾、電凝等操作技術(shù)，最后完全夾閉瘤頸，若動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，術(shù)者一定要沉著冷靜，保證自動(dòng)牽開器到位，充分顯露術(shù)野，用雙吸引器吸凈積血，顯露動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，迅速分離瘤頸后夾閉，切不可盲目用棉片壓迫或盲目亂夾［5］。

通過詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，選擇正確的入路，運(yùn)用嫻熟的顯微手術(shù)技巧是治療前交通動(dòng)脈瘤的良好方法，可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡。

［1］楊忠平，劉躍亭，范益民，等.40例前交通動(dòng)脈瘤腦血管造影特點(diǎn)分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7(1):10-12.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:787-788.

［3］彭彪，羅冬冬，肖國(guó)才.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療措施.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(12):1258-1260.

［4］趙洪洋，朱賢立.腦動(dòng)脈瘤的顯微外科技術(shù).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(2):69.

［5］付萬(wàn)新，康春華，朱蔚林，等.經(jīng)翼點(diǎn)人路顯微手術(shù)治療40例破裂的前交通動(dòng)脈瘤.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(3):8.