馬春瑜

(定西市中醫(yī)院婦產科，甘肅定西 743000)

中醫(yī)治療更年期綜合征經驗及研究概況

馬春瑜

(定西市中醫(yī)院婦產科，甘肅定西 743000)

更年期綜合征是臨床常見病、多發(fā)病，也是一種較難治療且易復發(fā)的疾病。臨床常見烘熱汗出、煩躁易怒、胸悶氣短、心慌心悸、頭暈頭痛、腰膝酸軟、失眠健忘、肢體麻木等癥狀，發(fā)病率為80%左右。中醫(yī)藥治療本病不僅可以明顯的改善臨床癥狀，并且具有調節(jié)植物神經、生殖內分泌、循環(huán)系統(tǒng)和提高機體免疫力的綜合作用。絕經期前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧損，精血不足，導致陰陽平衡失調、臟腑功能紊亂，從而引發(fā)更年期綜合征?，F代中醫(yī)療法主要有辨證分型治療、中成藥治療、針刺治療、穴敷治療、心理治療等。本文就該病的中醫(yī)治療方法進行綜述，并提出了中醫(yī)研究的方向。

更年期綜合征/中醫(yī)藥療法;經驗總結;綜述

更年期綜合征是中年期向老年期的過渡階段，由機體內陰陽平衡失調、氣血運行失常、臟腑功能紊亂所致，臨床表現較多，以主觀癥狀為主、客觀體征甚少的一組臨床癥候群，又稱“圍絕經期綜合征”。更年期綜合征是指婦女絕經前后由于性激素減少所致的自主神經功能紊亂、生殖系統(tǒng)萎縮等引起的一系列軀體及精神心理癥狀［1］，中醫(yī)學稱“經斷前后諸證”“絕經前后諸證”。古代醫(yī)籍無此病名，但古籍中有關本病的病因病機、臨床表現，以及中醫(yī)藥的治療，論述較多，分別見于“年老血崩”“臟躁”和“百合病”等病證中。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸?！薄督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》曰：“百合病，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者，身形如和，其脈微數?！?/p>

1 中醫(yī)病因病機研究

腎為五臟六腑之本，內藏元陰元陽。腎陰陽失調，常涉及到其他臟腑，其中尤以心、肝、脾為主。生理上，心腎水火相濟，若腎陰不足，不能上濟心火，則常使心火獨亢，出現心火亢盛證候。肝腎同源，腎陰不足，精虧不能化血，導致肝腎陰虛，肝失柔養(yǎng)，肝陽上亢，出現肝火旺的證候;腎與脾，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互相充養(yǎng)，脾賴腎陽以溫煦，先天之精靠后天水谷之精以滋養(yǎng)，腎虛陽衰，火不暖土，又導致脾腎陽虛的證候。本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調，影響到心、肝、脾，從而發(fā)生一系列的病理變化，出現諸多證候;但因婦女一生經、孕、產、乳，數傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，所以臨床以肝腎陰血虧虛為多。

2 西醫(yī)病因及發(fā)病機制

更年期綜合征是因卵巢功能衰退，性激素分泌降低，促性腺激素升高，致神經、內分泌功能整體性失調，尤以下丘腦自主神經調節(jié)中樞功能紊亂為主，交感－腎上腺系統(tǒng)功能亢進，而出現以上一系列臨床體征。該病患者均出現不同程度的神經內分泌功能紊亂，如雌激素分泌減少、中樞神經遞質P物質(SP)升高、β內啡肽(β-EP)下降等。最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現為下丘腦和垂體功能退化，此時，卵巢逐漸停止排卵，雌激素分泌減少，而促性腺激素分泌升高，FSH(卵泡雌激素)/LH(黃體生成素)仍小于1。絕經后卵巢幾乎不分泌雌激素，但仍分泌雄激素;促性腺激素水平逐漸升高，由于FSH升高比LH顯著，故FSH/LH＞1。至老年期，雌激素穩(wěn)定于低水平，促性腺激素也略下降，血清FSH、LH升高。血清雌二醇(E2)降低是卵巢功能衰退的一個標志，但與圍絕經期綜合征的發(fā)病及癥狀的出現并無直接關系。

3 辨證論治經驗

3.1 肝腎陰虛型

癥見頭痛、頭暈、心悸失眠、煩躁易怒、腰膝酸軟、舌質紅、苔薄黃、脈沉弦細，乃肝腎陰虛之證。處方：生地黃、熟地黃、女貞子各30 g，山藥、何首烏、枸杞子各15 g，澤瀉、茯苓、玄參、麥冬各10 g。加減：汗多者，加浮小麥12 g;失眠者，加夜交藤15 g;腹痛者，加續(xù)斷、桑寄生、補骨脂各10 g;心悸者，加服天王補心丹;頭痛甚者，加川芎10 g;眩暈甚者，加鉤藤12 g(后下)、天麻6 g;食欲不振者，加陳皮6 g、焦三仙各12 g、雞內金 10 g。

3.2 脾腎陽虛型

絕經前后，頭暈耳鳴，腰痛如折，腹冷陰墜，形寒肢冷，小便頻數或失禁，帶下量多，精神萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細而遲。處方：熟地黃、山藥、黨參、淫羊藿各30g，仙茅20 g，山茱萸、白術各12 g，肉桂6 g。若癥見腰膝酸痛，食少腹脹，四肢倦怠;或四肢浮腫，大便溏薄，舌質胖，苔薄白，脈沉細緩。處方：人參10 g，茯苓12 g，白術12 g，巴戟天15 g，薏苡仁30 g，補骨脂10 g，淫羊藿12 g，山藥12 g。若腎陰陽俱虛者，癥見時而畏寒惡風，時而潮熱汗出，腰痛乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅苔薄，脈沉細。處方：生龜甲6 g(先煎)，女貞子 15 g，仙茅 12 g，淫羊藿12 g，巴戟天12 g，知母 10 g，黃柏 3 g，當歸 6 g。

3.3 肝氣郁結型

癥見精神抑郁，善疑多慮，頭脹痛而暈，目眩失眠，倦怠疲乏，食少，胸悶不舒，兩肋脹痛等。處方：龍骨、牡蠣各20 g(先煎)，黨參、酸棗仁各15 g，柴胡、半夏、郁金各10 g，黃芩、石菖蒲各9 g。加減：頭暈脹者，加菊花、鉤藤;失眠者，加炒酸棗仁、合歡皮;若肝郁化火，癥見口苦煩躁、舌質見紅、脈弦細稍數者，加梔子、牡丹皮;如有耳鳴、面紅等肝陽無癥狀者，加鉤藤、夏枯草、石決明;若心悸、脈結代者，加玉竹、苦參;若見燒心、吞酸者，加黃連、吳茱萸、煅瓦楞等。

4 中醫(yī)治療

4.1 當代醫(yī)家中醫(yī)藥治療方法

更年期綜合征病機復雜，癥狀繁多，臨床多以因人而異的辨證論治方法為治療的首要原則。結合臨床實踐綜合分析，補腎在圍絕經期的治療中處于核心地位，從腎論治成為根本出發(fā)點。羅元愷［2］認為本病以腎虛為本，陰陽俱虛，而以腎陰虛為主，治遵“陰中求陽、陽中求陰”的原則，滋陰勿涼膩，溫陽忌剛燥，擬出2個基本方，臨床觀察228例，統(tǒng)計發(fā)現：腎陰虛者占75%，以生地黃、枸杞子、女貞子、山藥、珍珠母、山茱萸、淫羊藿、雞血藤、何首烏為主方;陰陽兩虛(占25%)，以熟地黃、枸杞子、補骨脂、雞血藤、制首烏、珍珠母、山藥、淫羊藿、山茱萸為主進行加減。張映蘭等［3］采用益腎調肝法之益天癸方(鹿角膠、菟絲子、熟地黃、淫羊藿、焦杜仲各15 g，柴胡、白芍藥、當歸、益母草各20 g，炙甘草9 g)治療圍絕經期綜合征80例，有效率占97.5%，值得臨床推廣。陳蔚［4］采用滋腎養(yǎng)肝湯(熟地黃、山茱萸、山藥、白芍各15 g，龜甲、女貞子、旱蓮草各10 g，甘草6 g)治療圍絕經期綜合征168例，有效率占75%。許莉等［5］采用滋腎清心法治療圍絕經期綜合征109例，有效率占 95.41%。李云波［6］認為，圍絕經期綜合征病因以腎虛為主，治療時應以寧心安神、滋水涵木為主要原則，處方用藥注重交通心腎的論治思路。閆麗等［7］采用當歸六黃湯(生地黃9 g，熟地黃9 g，生黃芪20 g當歸10 g黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，赤芍藥10 g，柴胡9 g，地骨皮12 g，酸棗仁15 g)加減治療圍絕經期綜合征，該方滋腎陰、寧心火，育陰與瀉火并進，標本兼顧，使陰固而水能制火，熱清則耗陰無由，對患者烘熱汗出、煩躁、寐差等癥狀療效顯著。劉利新等［8］以補腎健脾、寧心安神為法，采用二仙湯合二至丸加減(熟地黃、仙茅各15 g，淫羊藿15 g，當歸10 g，巴戟天 10 g，黃柏 10 g，知母 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草15 g)治療圍絕經期綜合征103例，有效率達95.1%。鐘偉蘭等［9］以補腎、寧心、安神為法，自擬補腎寧心湯(熟地黃20 g、牡丹皮 20 g，山茱萸 15 g，淫羊藿 10 g，山藥 15 g，白術15 g)治療圍絕經期綜合征20例，有效率占95.0%。王大增［10］則認為，更年期綜合征臨床以心肝火旺為多，治療宜用清心平肝、養(yǎng)陰、安神等法，臨床治療234例，結果有效率占85.8%。方選滋腎平肝湯：生地黃、玄參、知母、黃柏、白芍、枸杞子、菊花等。毛秋芝［11］自擬滋腎養(yǎng)肝、清瀉心火的更年健方：生地黃、白芍、枸杞子、菟絲子、龜甲、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、知母、黃柏、黃連、茯苓等，治療20例，結果治愈9例，顯效9例，好轉2例，有效率占100%。對于肝陽偏亢，心神不寧或夾痰濁蒙蔽心竅而致驚悸、不寐甚或癲狂，裘笑梅［12］自擬二齒安神湯(主要有青龍齒、磁石、辰砂、琥珀末、紫丹參、半夏、九節(jié)菖蒲等組成)，每收良效。邢華照［13］采用坎離互濟、壯水益火、心腎交濟法治療本病，自擬方：黃連、肉桂、知母、茯苓、當歸、遠志、酸棗仁、炙甘草，再根據病情進行加減，有效率占91%。朱雄華［14］治療婦女更年期綜合征以益腎燮平湯為主，處方：生地黃15 g，淫羊藿15 g，紫草30 g，炒當歸10 g，制香附 10 g，桑寄生 15 g，鉤藤 15 g，酸棗仁12 g，糯稻根須30 g，生麥芽15 g。加減：肝郁心虛、臟躁神煩者，加浮小麥、炙甘草、紅棗;脾弱少運、納差便溏者，加山藥、茯苓、白術;血虧木旺、急躁易怒者，加夏枯草;陰虛血少、心悸失眠者，加麥冬、五味子。臨床治療105例，有效率占94.3%。肖高秀等［15］以六味地黃湯為基礎方，若兼肝郁氣滯者，加柴胡、郁金各10 g;頭暈甚者，加何首烏20 g、鉤藤15 g、菊花10 g;汗出甚者，加浮小麥、煅牡蠣各20 g;面足腫甚者，加大腹皮12 g、車前子10 g;失眠多夢甚者，加酸棗仁15 g、遠志10 g、夜交藤20 g，有效率占96%。治愈者停藥觀察6個月～1 a，1 a內無復發(fā)者30例，復發(fā)者26例，繼續(xù)服上方仍有效。馮躍［16］以治療組口服更年康方，對照組口服利維愛，兩組均以4周為1個療程。治療組45例，有效率占95%;對照組40例，有效率占87.5%。

4.2 其他中醫(yī)療法

王玲等［17］采用白芥子穴敷治療圍絕經期綜合征發(fā)現，除臨床癥狀明顯改善外，原下降的雌激素明顯升高，而升高FSH和LH明顯降低，三種激素重新協調，顯示該法對生殖內分泌系統(tǒng)具有調節(jié)作用。程麗娜等［18］利用電針調整去卵巢大鼠之下丘腦－垂體－卵巢軸異常功能的生化研究表明，電針可能有促進去卵巢大鼠脂肪組織和肝組織中芳香化酶活性的作用，使雄激素轉化雌激素增多，血清E2水平提高。孫冬梅［19］觀察耳穴貼壓治療女性更年期綜合征的療效，主穴取腎、內生殖器、內分泌、皮質下，配穴取神門、交感、對屏尖，證屬陰虛型加肝、心，陽虛型加脾。治療54例，顯效率占74%，有效率占100%。呂明莊等［20］采用穴位注射法治療本病，取穴：腎俞、肝俞、心俞、膈俞、脾俞、三陰交、中極、子宮、足三里、太溪，藥選復方丹參注射液配伍當歸注射液，配合耳穴貼壓法，設穴位注射組60例為對照1組，耳穴貼壓組60例為對照2組，穴位注射配合耳穴貼壓組158例為觀察組，結果觀察組有效率占96.2%，明顯優(yōu)于對照1組86.7%及對照2組78.3%，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);兩對照組間對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。李霞等［21］用生脈注射液在三陰交作穴位注射，治療證屬腎陰虛或腎陽虛之圍絕經期綜合征152例，并與尼爾雌醇組對照，均配合心理治療，結果治療組治愈率75%，有效率占93.4%。而對照組分別為57%和80.3%。李國安等［22］依據補腎壯元、調理臟腑、平衡陰陽之法則，取關元、中極、子宮和三陰交為主，治療女性圍絕經期綜合征30例，結果有效率占90%，顯效率占57%。張道武等［23］根據中醫(yī)治療本病以腎為主，設為治療組(腎陰虛型取神門、三陰交、百會、腎俞、太溪;腎陽虛型取神門、三陰交、百會、命門、神闕)，中藥對照組(腎陰虛型方用左歸飲加龍骨、龜甲;腎陽虛型方用右歸飲加仙茅、補骨脂、淫羊藿、黨參)。結果治療組有效率占96.8%，明顯優(yōu)于對照組。楊建魯等［24］以參芪五味子片結合耳穴貼壓，取內生殖器、內分泌、交感、神門等耳穴治療女性圍絕經期綜合征30例，有效率占96.67%，療效滿意。關潔明等［25］采用藥鹽填臍、艾柱點燃置于藥鹽上灸治的方法治療100例，結果顯示該法可升高血清雌二醇水平，改善患者的煩躁易怒、記憶力減退、胸悶乏力、皮膚感覺異常和心悸等癥狀?？傊?，本病辨證以腎陽虛、腎陰虛、腎虛夾瘀為主，另見肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交、心肝火旺證候，治療上重在調補腎陰、腎陽。腎陰虛者，滋腎益陰;腎陽虛者，溫腎扶陽。還可用滋腎平肝、滋腎清心、溫腎寧心、疏肝解郁、養(yǎng)心安神、活血祛瘀等方法，旨在改變絕經后陰陽失調出現的一系列癥狀，延緩衰老的進程。

5 實驗研究

近年來，在中醫(yī)藥治療更年期綜合征的研究中，分別從神經、內分泌、免疫、自由基、血脂、骨代謝等方面，揭示了中藥對圍絕經期綜合征的調節(jié)作用。神經、內分泌、免疫、下丘腦－垂體－性腺軸是一個相互影響的整體，本病患者雌激素分泌量減少，不僅與卵巢的功能減退有關，而且與下丘腦、垂體的功能改變密不可分。二仙湯由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、知母、黃柏組成，具有溫腎益精、滋陰降火的功能。廖柏松等［26］觀察了二仙湯對老年前期(即圍絕經期)大鼠性腺軸不同環(huán)節(jié)性激素水平的調節(jié)作用，實驗結果表明：圍絕經期大鼠下丘腦和血漿促性腺激素釋放激素(GnRH)含量明顯升高，與青年組對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，老年前期組大鼠的血清E2的含量明顯低于青年組;運用二仙湯后，老年前期大鼠卵巢功能明顯改善，增強了其血清E2合成能力，使血清E2含量上升，下丘腦GnRH含量、血清LH及FSH含量下降，延緩了下丘腦－垂體－卵巢軸的衰老。熊舜華、江仙遠等［27－28］研究表明：更年平調液能提高更年期大鼠血清 E2水平(P ＜0.01)，降低 LH 和 FSH 水平(P ＜0.05)，改善卵巢、腎上腺皮質的形態(tài)和功能明顯下調，在調節(jié)患者交感神經及腎上腺髓質的功能活動上有重要功效。范紅霞等［29］進一步研究發(fā)現，更年安怡片亦能使去腎上腺大鼠細胞免疫能力顯著提高，血清白細胞介素－2(IL-2)含量較前明顯上升，接近正常對照組，推測通過提高非特異性免疫能力，進一步影響神經內分泌功能。圍絕經期婦女由于性激素缺乏而發(fā)生脂質代謝紊亂，絕經期婦女由于卵巢功能逐漸衰退，合成和分泌卵巢激素的量也逐漸減少，從而使體內性激素之間的平衡發(fā)生了很大的變化，會引起許多生理功能紊亂，心、腦、血管病變增多和骨質疏松等問題［30］。流行病學資料表明，絕經后婦女冠心病(CHD)的發(fā)病率明顯上升，絕經前期婦女CHD的發(fā)病率與同年齡組男性比較有明顯的性別差異，約為1∶4，但絕經后期婦女的發(fā)病率卻與男性趨于一致。更年安對正常大鼠血清中血脂含量無明顯影響，而對高脂血癥大鼠，不但能顯著降低血清中三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)的含量，同時也能降低血清中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的含量，提高血清中高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)的含量。

6 心理治療

近年來，更年期綜合征的心理治療越來越受到重視，神經、精神、心理因素緊密相連，互相影響，中醫(yī)講氣郁、血瘀、痰郁、火郁、濕郁、食郁六郁，其首就是氣郁，肝主疏泄，一方面調暢氣機，另一方面調暢情志［31］，反復持久的情志異常情況下，亦會影響肝的疏泄功能，而導致肝氣的郁結，或升瀉太過的病理變化。張慶蔚［32］將120例患者隨機分為治療組和對照組，每組60例，兩組患者均采用口服補腎疏肝中藥治療，治療組在此基礎上配合心理疏導，結果治療組在縮短療程、改善癥狀等方面均優(yōu)于對照組。王以云等［33］對64例更年期綜合征患者采用心理治療合并多慮平治療，結果有效率占84.38%，且心理療法對改善患者的軀體化、抑郁、焦慮、恐怖等癥狀效果明顯。所以心理疏導，即調暢情志，成為更年期綜合征治療的研究熱點。也有人分為肝郁血熱型、心脾兩虛型、心腎不交型、氣滯血瘀型，各型均配合語言疏導、改變環(huán)境、暗示等方式，以減輕或消除心理障礙。

7 小結

目前，中醫(yī)藥治療更年期綜合征已經取得了長足發(fā)展，療效肯定，中醫(yī)不僅在療效和安全性上都能與雌激素媲美，更重要的是，中藥對更年期綜合征的性腺軸能起調節(jié)作用，尤其通過卵巢內調節(jié)使“垂死”的卵泡復蘇，延緩卵巢老化，其功效是單純替代療法的雌激素作用所不能比擬的;但是，還應看到中醫(yī)治療女性更年期綜合征尚存在一些問題，需要引起學術界重視。如中醫(yī)療效機理研究，診斷和療效標準的制定，臨床研究中客觀指標的選擇，中醫(yī)分型與選方等。今后，應在中醫(yī)理論指導下，運用現代先進科學技術與手段，加強治療機理的研究，提高中醫(yī)治療女性更年期綜合征的科學性和可靠性;因此需盡快吸收國外先進的方式方法加以改進解決。

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R711.75

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10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.037

2012－02－14;

2012－03－13

(編輯 馬 虹)