軒麗勇

(河南中醫(yī)學院，河南鄭州 450008)

《傷寒論》汗不得法傷正辨析*

軒麗勇

(河南中醫(yī)學院，河南鄭州 450008)

目的：辨析《傷寒論》中汗不得法的證治，以期指導臨床。方法：對《傷寒論》汗不得法傷正的相關條文進行剖析。結(jié)果：由于診治護理過程失當加之患者體質(zhì)等因素，汗不得法?？蓳p傷人之氣血陰陽，致使病情復雜變化，不可簡單認為汗后“傷陰”“傷陽”，應根據(jù)汗后具體癥狀，辨證施治。結(jié)論：《傷寒論》對汗不得法傷正的論治使得汗法更加完整，通過對汗不得法傷正的辨析，有利于指導臨床的診斷和治療。

《傷寒論》;汗證/中醫(yī)藥療法

從《內(nèi)經(jīng)》的《素問·陰陽應象大論》和《素問·玉機真臟論》，到張仲景的《傷寒論》，一直到清代溫病學派，都對汗法進行了研究和發(fā)揮，使其日趨完善。汗法，即通過開泄腠理，使之邪通過汗孔排出體外的方法，又稱解表法，為中醫(yī)臨床常用的治療手段，據(jù)八法之首。所謂汗不得法，是指邪在肌表當用汗法，醫(yī)者雖用汗法，但由于醫(yī)者辨邪之輕重不詳?shù)?，治療時先后失序或設方處藥不精，導致藥重病輕或藥輕病重。抑或湯藥煎服方法、護理失當?shù)龋霈F(xiàn)汗出不徹、汗出太過等情況，加之患者病情、體質(zhì)不同，致使氣血陰陽損傷，病不得解甚者變生它證。本文就《傷寒論》汗不得法損傷人體作探討如下：

1 汗不得法傷陽

汗者精氣也，患者素體虛弱，若汗不得法，汗出太過輕則傷氣，重則亦可傷陽，傷陽者可分損傷心陽、脾陽、腎陽。

太陽病發(fā)汗過多，損傷心陽而致心悸。例如《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！薄端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K化液，心為汗?！焙篂樾囊?，由陽氣蒸化而成，發(fā)汗過多則心陽隨汗而外泄，心陽受損傷［1］。心陽一虛，心臟失去陽氣鼓動，故見心下悸動不安。因其心陽不足，故本證宜桂枝甘草湯溫通心陽。方中兩味藥，桂入心助陽，甘草緩中補氣，二者相合辛甘化陽，溫通心陽。治療本病煎服方法有講究，采用濃煎、頓服，可使藥物快速起效。

損傷脾陽者如《傷寒論》第66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜甘草半夏人參湯主之?！彼伢w脾虛之人，雖有表證，但必須顧護中焦正氣，若徑用汗法，最易損傷脾陽，癥多脘腹脹滿。脾陽受傷，運化失職，濕濁不化，氣機受阻，滯于脘腹，壅而作滿［2］。治宜厚樸生姜甘草半夏人參湯溫運健脾，消滯除滿。生姜辛溫宣散，走而不守，功擅宜陽行陰。本證以氣滯為主，脾虛次之，故方中消滯用的厚樸、生姜、半夏用量遠大于培中之人參、甘草的用量，寓治標宜急，治本宜緩于其中。

太陽病，發(fā)汗是正治之法。但是發(fā)汗也應根據(jù)患者各人感邪輕重及體質(zhì)不同而有緩峻之別，醫(yī)者當掌握發(fā)汗尺度，以防汗出太過不及。否則表證雖解，但是可能因過汗陽氣大傷形成變證，例如《傷寒論》第82條真武湯證。

2 汗不得法陰陽兩傷

清代吳瑭說：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也?！比艉共坏梅?，不僅會出現(xiàn)單獨的損傷陰液或耗傷陽氣，而且也會陰損及陽，陽損及陰，出現(xiàn)陰陽俱損的情況。

如《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽;若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！标庩杻商撝送飧酗L邪，正治當為扶正解表，表里同治。醫(yī)者未明其理，不顧里之陰陽俱虧，妄用辛溫發(fā)汗之桂枝湯，致使陰陽更虛。仲景給予甘草干姜湯扶其陽，芍藥甘草湯酸甘化陰，柔筋緩急。

汗出主要依賴陽氣的調(diào)控，陽氣正常則汗出正常，陽氣充足可固攝人體津液，不致使汗出過多，開合適度。汗出過多亦可損耗人體的陽氣，形成陰陽兩虛。此時陽虛不能固攝津液，用附子固陽攝汗，汗既可止，也可防止進一步損耗人體陽氣。例如《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！北咀C亦屬陰陽兩虧，但主要病機在于陽虛不固，而陰液虧耗是陽虛汗漏所致。故治療時仲景以固陽解表為主，是為治本之道。

《傷寒論》第68條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”也是汗不得法所致陰陽兩虛的證候。此處病不解，并非表證不解。因為發(fā)汗后惡寒加重，又不加頭疼發(fā)熱脈浮等癥。從“虛故也”和“芍藥甘草附子湯主之”看，此時當為陰陽兩虛。本條敘證簡略，只有陽虛失溫反惡寒見癥，結(jié)合第29條和第60條，此證還當有腳攣急等陰虛失養(yǎng)的癥狀。對于該證的治療仲景給出了芍藥甘草附子湯，方中附子補火助陽和甘草辛甘化陽;芍藥甘草兩味藥酸甘化陰，三藥合用，陰陽雙補。

從第20條、第29條、第68條來看，三者均為太陽病汗不得法所致陰陽兩傷，陰陽兩虛者，病情復雜，治療時當分清主次，隨證治之，第20條以陽傷為主要病機，可只扶陽;第29條陰陽損傷俱重，且為三者中所傷最重者，可先扶陽再扶陰;第68條陰陽俱傷，所傷者輕，可陰陽兼顧。

3 汗不得法傷氣陰

若病人素體陽熱偏盛，或夾有里熱，大汗出后，出現(xiàn)熱盛氣陰兩傷證，例如《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！标愋迗@在《傷寒論淺注·辨太陽病脈證篇》中講：“服桂枝湯，當取微似有汗者佳。今逼取太過，則大汗出后，陽明之津液俱亡?！北咀C乃因汗出太過，表雖解，但熱未除，病轉(zhuǎn)入陽明，陽明里熱熾盛，燔灼元氣津液。故方中以知母石膏清熱養(yǎng)陰補水之源，再加人參甘草益氣養(yǎng)陰。身疼痛為太陽病中常見癥狀，常隨發(fā)汗而解，也有汗后身疼痛不解或反而加重者。如《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！北咀C汗后脈象沉遲，為氣血不足，營陰耗傷所致，身疼痛不解于氣營耗傷，經(jīng)脈失養(yǎng)有關。

4 汗不得法傷胃陰

《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！焙挂涸从谥薪蛊⑽高\化所生之精，汗出太過，其源易傷。故胃中津液干枯，口干舌燥，欲得飲水。煩躁不得眠者也因胃中津傷。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為：出汗可排泄人體廢物，汗液的主要成分是水、氯化鈉、硫、鉀及尿素，促進這些物質(zhì)的排泄，可以加強機體的新陳代謝，特別是對腎炎的病人，通過發(fā)汗可以排除部分尿素而有利于酸性代謝產(chǎn)物的排出［3］。仲景使用汗法極為慎重，他在《傷寒論》中提出了全身微汗出的發(fā)汗原則，闡述治病分先后，汗法講究中病即止，并詳細介紹了湯藥服法及護理等，法度嚴謹。仲景又于《傷寒論》中詳列汗不得法傷正的變證及其救治對策，以便警示后學，指導醫(yī)者及時正確救治患者，同時使得汗法更加系統(tǒng)完整。

汗為五液之一，屬于津液的一部分。人體的津液來源于中焦水谷，由脾胃運化所成，《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！笔钦f汗是由陽氣蒸化人體津液所化，津液須從玄府達于體表而形成，陽氣控制玄府的開合。汗的形成和陰陽、五臟等關系密切，汗不得法時也必然造成對它們的損害，故臨床上不可簡單地認為汗后“傷陰”或“傷陽”，應根據(jù)汗后具體癥狀，辨證施治，即“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

［1］潘維.淺議《傷寒論》中太陽病誤汗證治［J］.中醫(yī)研究，2003，16(6)：11.

［2］熊曼琪.傷寒學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

［3］李艷梅.關于汗出生理病理的探討［J］.天津中醫(yī)學院學報，1987，(3)：6 －8.

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10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.002

1001－6910(2012)09－0004－02

軒麗勇(1985－)，男，河南臨潁人，碩士研究生，研究方向：《傷寒論》六經(jīng)辨證理論及方藥臨床應用研究。

謝忠禮，副教授，河南中醫(yī)學院，ramboxzl@yahoo.com.cn

河南省高等學校青年骨干教師資助計劃 (編號03104042)

2012－05－10

(編輯 張大明)