伍小紅

(廣漢市中醫(yī)院，四川廣漢 618300)

論陽(yáng)明病的實(shí)質(zhì)及臨床運(yùn)用

伍小紅

(廣漢市中醫(yī)院，四川廣漢 618300)

當(dāng)機(jī)體感受外邪后，邪氣內(nèi)犯陽(yáng)明，正氣奮起抗邪，邪正劇爭(zhēng)的病理階段稱(chēng)為陽(yáng)明病，具有火熱熾盛、熱盛傷津的特點(diǎn)，陽(yáng)明病無(wú)虛寒證。陽(yáng)明病可分為以下2類(lèi)：一是無(wú)形邪熱彌漫某些臟腑經(jīng)絡(luò)所致者，二是無(wú)形邪熱與有形病邪相結(jié)合阻滯于某些臟腑經(jīng)絡(luò)所致者。其總的治則為清熱逐邪、保存津液，新的定義擴(kuò)大了陽(yáng)明病的范圍，為部分疑難雜病的治療提供了新的思路。本文從病機(jī)著手探討陽(yáng)明病的實(shí)質(zhì)，并論述陽(yáng)明病的代表方白虎湯、三承氣湯、黃連解毒湯在臨床中的運(yùn)用，以供同道參考。

陽(yáng)明病;實(shí)質(zhì);白虎湯/治療應(yīng)用

陽(yáng)明又稱(chēng)二陽(yáng)，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“陰陽(yáng)之氣各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“帝曰：‘愿聞陰陽(yáng)之三也何謂?’岐伯曰：‘氣有多少，異用也。’帝曰：‘陽(yáng)明何謂也?’岐伯曰：‘兩陽(yáng)合明也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》按陰陽(yáng)之氣的多少分為三陰三陽(yáng)，太陽(yáng)是三陽(yáng)，陽(yáng)明是二陽(yáng)，少陽(yáng)則是一陽(yáng)，這是從正氣的角度來(lái)劃分的。張仲景借用三陰三陽(yáng)的概念來(lái)命名傷寒中六個(gè)不同的病變層面，也包含了三陰三陽(yáng)正氣的多少和病變部位的區(qū)別，但更側(cè)重于邪正的勝負(fù)及其變化。換言之，將基本病機(jī)相同或相近的病證歸納為一經(jīng)的病證，從而將外感病分為六經(jīng)病來(lái)辨證論治，使其綱舉目張，有章可循。因此，筆者認(rèn)為以病機(jī)特點(diǎn)為核心來(lái)研究六經(jīng)病最能接近張仲景六經(jīng)病的實(shí)質(zhì)，而且比以經(jīng)絡(luò)、臟腑，及其氣化為核心能更好地指導(dǎo)臨床的辨證論治。筆者從病機(jī)著手探討陽(yáng)明病的實(shí)質(zhì)如下。

1 陽(yáng)明病的實(shí)質(zhì)

陽(yáng)明病的來(lái)源一般有3個(gè)途徑：可以從太陽(yáng)病、少陽(yáng)病傳變而來(lái)，也可因外邪直中陽(yáng)明而發(fā)病。《傷寒論講義》［1］179條中關(guān)于三陽(yáng)明的爭(zhēng)議歷來(lái)不斷，如肖相如［2］云：“形成陽(yáng)明病的共同基礎(chǔ)是‘胃家實(shí)’，‘胃家實(shí)’而感受寒邪則形成太陽(yáng)陽(yáng)明;‘胃家實(shí)’而感受熱邪則形成正陽(yáng)陽(yáng)明。”羅鳳巖等［3］認(rèn)為：從引起三陽(yáng)明的3條途徑來(lái)說(shuō)，一是太陽(yáng)陽(yáng)明因發(fā)汗太過(guò)，邪從太陽(yáng)傳入陽(yáng)明胃腑所致的脾約證;二是少陽(yáng)陽(yáng)明，為汗、下、吐誤治所致陽(yáng)明腑證;三是正陽(yáng)陽(yáng)明，為“胃家實(shí)”本經(jīng)的陽(yáng)明腑實(shí)證，以痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)各有輕重而現(xiàn)于臨床。三陽(yáng)明提示陽(yáng)明病有不同的來(lái)源，但不應(yīng)該理解為太陽(yáng)陽(yáng)明就是脾約證，正陽(yáng)陽(yáng)明就是陽(yáng)明腑實(shí)證。楊殿興等［4］指出：“陽(yáng)明病3個(gè)成因所形成的證候，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行理解，不要刻板教條，應(yīng)互文見(jiàn)義?！闭f(shuō)明陽(yáng)明病可以從太陽(yáng)病、少陽(yáng)病傳變而來(lái)，也可因外邪直中陽(yáng)明而發(fā)病，脾約證只是太陽(yáng)陽(yáng)明病的一個(gè)特例。248條曰：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！碧崾咎?yáng)病可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明腑實(shí)證。181條曰：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明?！北砻魈?yáng)病治療不當(dāng)可轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明病，非僅脾約證一端。

陽(yáng)明病的病因不僅是風(fēng)寒，有寒也有溫，包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等，如茵陳蒿湯證就是濕熱郁滯所致?！秱撝v義》［1］明確指出：“《傷寒論》主要是討論廣義傷寒，以六淫為病因，并結(jié)合內(nèi)外致病因素來(lái)討論病機(jī)、病證、治則?！睆堈眩?］認(rèn)為：《傷寒論》所論之“傷寒”，不僅包括風(fēng)寒之邪為患，更多地包括著各類(lèi)溫?zé)岵?因此，應(yīng)把《傷寒論》作為一部廣義的經(jīng)典外感病學(xué)。陽(yáng)明病的病因可為風(fēng)寒，但陽(yáng)明病無(wú)寒證，這是由其病機(jī)特點(diǎn)決定的。筆者認(rèn)為陽(yáng)明病不可分為虛寒證和實(shí)熱證兩大類(lèi)［6］，陽(yáng)明病從八綱辨證來(lái)看屬于里熱實(shí)證，不存在虛寒證，191條及243條所言陽(yáng)明中寒證雖然從經(jīng)絡(luò)臟腑來(lái)看其病位涉及陽(yáng)明，但其病機(jī)特點(diǎn)已經(jīng)不屬于陽(yáng)明病，應(yīng)歸屬于太陰病等以里虛寒為特征的三陰病。

陽(yáng)明病不局限于胃腸等臟腑及手足陽(yáng)明經(jīng)，病變可涉及多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，正如時(shí)振聲［7］所指出：《傷寒論》的六經(jīng)辨證是從大量的臨床實(shí)踐中，以陰陽(yáng)相互消長(zhǎng)來(lái)說(shuō)明急性熱病的動(dòng)態(tài)變化，正邪之間的斗爭(zhēng)反映了陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化，同時(shí)貫穿于整個(gè)急性熱病的全過(guò)程。筆者并不否認(rèn)六經(jīng)有其臟腑、經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)，但由于急性熱病是一個(gè)全身性的感染性疾病，因此不宜單獨(dú)局限在某個(gè)臟腑或某條經(jīng)絡(luò)的損害上來(lái)看問(wèn)題，這樣似乎更能全面地反映出急性熱病的辨證規(guī)律。從白虎湯廣泛用于各種急性熱病的治療可以看出，陽(yáng)明病的病位不僅僅限于手足陽(yáng)明經(jīng)范圍，如郭子化［8］采用白虎湯加味治乙腦，潘泰階等［9］用該方治療肺炎，陶君仁等［10］采用該方加減治療傷寒、副傷寒等。從衛(wèi)氣營(yíng)血來(lái)看，陽(yáng)明病主要為氣分病變，可侵犯及營(yíng)分，但仍以氣分為主，否則就不是陽(yáng)明病的范疇。219條曰：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿?！碧崾緹o(wú)形邪熱充斥氣分為主，已波及營(yíng)分。

關(guān)于陽(yáng)明病的分類(lèi)，楊殿興等［4］認(rèn)為：首先分為陽(yáng)明病本證與陽(yáng)明病兼變證。陽(yáng)明本證分為陽(yáng)明熱證與陽(yáng)明實(shí)證，陽(yáng)明熱證不僅指白虎湯證及白虎加人參湯證，還包括熱郁胸膈的梔子豉湯證及陽(yáng)明熱熾津傷水停的豬苓湯證，腑證則以三承氣湯為代表方。筆者認(rèn)為，陽(yáng)明病可分為以下兩類(lèi)：一是無(wú)形邪熱彌漫某些臟腑經(jīng)絡(luò)所致者，如梔子豉湯證及白虎湯證;二是無(wú)形邪熱與有形病邪相結(jié)合阻滯于某些臟腑經(jīng)絡(luò)而致者，如與飲食積滯、大便干燥、痰飲、瘀血等結(jié)合而致病。如熱邪與水飲互結(jié)于胸脅的大結(jié)胸證，以及痰熱互結(jié)胃脘的小陷胸證，邪熱與瘀血互結(jié)蓄于下焦的桃核承氣湯證，均應(yīng)歸屬于陽(yáng)明病。兩類(lèi)陽(yáng)明病均為里熱實(shí)證。

綜上所述，據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，陽(yáng)明病可定義為：當(dāng)機(jī)體感受外邪后，邪氣內(nèi)犯陽(yáng)明，正氣奮起抗邪，邪正劇爭(zhēng)的病理階段稱(chēng)為陽(yáng)明病，具有火熱熾盛、熱盛傷津的特點(diǎn)。火熱熾盛以發(fā)熱重，不惡寒，汗多，脈洪大，舌苔黃為主要表現(xiàn);熱盛傷津，主要是火熱煎熬，耗傷津液;或迫津外泄，可兼有氣的損傷，但后者一般輕微。陽(yáng)明的陽(yáng)氣較太陽(yáng)弱，但陽(yáng)明病非虛損性病變，只是有氣血津液的輕微虧耗，仍屬“邪氣盛則實(shí)”的實(shí)證范疇，所以陽(yáng)明病無(wú)虛寒證。陽(yáng)明病因?yàn)闊o(wú)形邪熱彌漫不同臟腑經(jīng)絡(luò)，以及無(wú)形邪熱與飲食積滯、痰飲、瘀血等有形病邪相結(jié)合阻滯于不同臟腑經(jīng)絡(luò)而表現(xiàn)各異，證候多端，但病變以氣分為主。

2 臨床應(yīng)用

據(jù)陽(yáng)明病的病機(jī)特點(diǎn)，陽(yáng)明病總的治則為清熱逐邪、保存津液。楊殿興等［4］指出：“陽(yáng)明病本證的治則主要是清、下兩法。清下實(shí)熱、保存津液為陽(yáng)明病里熱實(shí)證的治療原則?！薄稖C新編》［11］總結(jié)其為清熱通腑。從擴(kuò)大的陽(yáng)明病來(lái)看，清熱解毒、清熱通腑、清熱除濕、清熱化痰、瀉熱逐水、瀉熱逐瘀等均屬陽(yáng)明病的具體治法。

2.1 擴(kuò)大陽(yáng)明病的范圍

依據(jù)新的陽(yáng)明病定義，陽(yáng)明病的表現(xiàn)不局限于胃與大腸2經(jīng)，可表現(xiàn)在全身上下內(nèi)外。如濕熱郁于肺胃氣分所致濕瘡、面游風(fēng)、粉刺，濕熱或風(fēng)熱郁于頭面、胸背或肢體所致丹毒、痄腮、蛇串瘡，肝胃熱毒所致乳癰，脾胃郁熱所致口瘡、乳蛾，以及無(wú)形邪熱或有形邪熱與痰濕、瘀血等互結(jié)，內(nèi)擾臟腑、清竅所致不寐、消渴、頭痛、眩暈、耳鳴、鼻淵、咳嗽、哮證、嘔吐、胃痛、淋證、癲癇、血證等病證，均可歸屬于陽(yáng)明病，而依據(jù)陽(yáng)明病的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)辨證論治。

2.2 陽(yáng)明病代表方的運(yùn)用

白虎湯是治療無(wú)形邪熱熾盛而充斥表里的陽(yáng)明熱證的代表方，體現(xiàn)了清熱以存津液的治法，但此方只適用于單純火熱為患的患者，若兼夾濕邪、風(fēng)邪等則應(yīng)加味治療，如《證治準(zhǔn)繩》治溫邪夾濕，以白虎湯加蒼術(shù)即是一例。此外，因陽(yáng)明病范圍廣泛，涉及臟腑不一，故同時(shí)還應(yīng)根據(jù)臟腑部位的不同而加味為宜。如邪熱在肺經(jīng)，則宜加清肅肺氣之品，如杏仁、瓜蔞、黃芩之類(lèi)。《外臺(tái)秘要》黃連解毒湯雖非經(jīng)方，但可以視為陽(yáng)明熱證的另一代表方。該方瀉火解毒，主治一切實(shí)熱火毒，三焦熱盛之證。此處之毒是指“六淫之邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)久而化火成毒和疫癘之毒”［12］，較之白虎湯證火熱更重，且上炎之勢(shì)更甚，故治之以大苦大寒之劑，直消亢盛之火。如果將白虎湯、梔子豉湯等視為陽(yáng)明熱證的輕癥用方，那么黃連解毒湯就可視為陽(yáng)明熱證的重癥用方。該方運(yùn)用時(shí)若火熱已傷津，也應(yīng)酌加甘寒生津之品，如生地黃、玄參、麥冬等。

三承氣湯作為陽(yáng)明實(shí)證的代表方，體現(xiàn)了清熱通腑的治則。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下4點(diǎn)：①在陽(yáng)明熱證不提倡早用下法。②無(wú)論病邪性質(zhì)如何，只要形成陽(yáng)明腑實(shí)證，即可用承氣湯之類(lèi)下之。濕溫病中若形成陽(yáng)明腑實(shí)證，也可用下法。濕溫病“三禁”是就濕溫病初期而言。③隨病邪兼夾不同而加減運(yùn)用。如夾濕邪則應(yīng)加清熱除濕之品，如黃連、虎杖、魚(yú)腥草等，夾瘀血時(shí)應(yīng)加活血化瘀之品，如桃仁、赤芍等。顧伯華［13］治療腸癰使用大承氣湯時(shí)，多加紅藤、蒲公英清熱解毒，兼瘀血時(shí)多加牡丹皮、生地黃等涼血化瘀，體現(xiàn)了隨證治之的原則，提高了臨床療效。④隨病變臟腑的不同而配伍不同。如邪犯肺胃所致陽(yáng)明腑實(shí)證，可仿宣白承氣湯，在承氣湯中加清肺肅肺之品以加強(qiáng)療效;邪犯肝膽腸胃，可仿大柴胡湯，在承氣湯中加疏肝清肝之品。

2.3 指導(dǎo)疑難雜病的治療

因?yàn)殛?yáng)明病可涉及五臟六腑，表現(xiàn)各異，變化眾多，故一些疑難雜病可以按陽(yáng)明病辨證論治，采用清、下等治法，可收較好的療效。裴永清［14］指出：“陽(yáng)明主面，治面要取陽(yáng)明?！辈捎们尻?yáng)明郁熱法治療面部座瘡、酒渣鼻等，療效甚佳。他曾治療某患者，女，6歲，面赤如涂丹，伴傍晚時(shí)發(fā)熱，病已3 a，診斷為遠(yuǎn)心性環(huán)狀紅斑癥、急性發(fā)熱性嗜中性白細(xì)胞增多癥，醫(yī)治無(wú)效;癥見(jiàn)患兒面部通紅如丹，便秘，舌尖紅絳苔黃，脈弦滑數(shù);辨證為陽(yáng)明胃腸積熱郁蒸于陽(yáng)明經(jīng)脈，投以調(diào)胃承氣湯加大青葉，3劑見(jiàn)效，后以調(diào)胃承氣湯合升陽(yáng)散火湯治之而病愈。陳潮祖［15］指出：病理性肥胖可因中焦陽(yáng)氣亢盛，脾胃積熱所致，治療當(dāng)以清陽(yáng)明實(shí)熱為主，白虎湯合增液承氣湯為主方。

3 小結(jié)

綜上所述，陽(yáng)明病是機(jī)體感受外邪后，邪氣內(nèi)犯陽(yáng)明，正氣奮起抗邪，邪正劇爭(zhēng)的病理階段。其病機(jī)特點(diǎn)有以下3方面：①其為外感病，病因不僅是風(fēng)寒，有寒也有溫，包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等;②屬里熱實(shí)證，具有火熱熾盛、熱盛傷津的特點(diǎn)，陽(yáng)明病無(wú)虛寒證;③陽(yáng)明病不局限于胃腸等臟腑及手足陽(yáng)明經(jīng)，病變可涉及多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)各異，變化多端。陽(yáng)明病可分為以下兩類(lèi)：①無(wú)形邪熱彌漫某些臟腑經(jīng)絡(luò)所致者;②無(wú)形邪熱與有形病邪相結(jié)合阻滯于某些臟腑經(jīng)絡(luò)而致者，如與飲食積滯、大便干澡、痰飲、瘀血等結(jié)合而致病。陽(yáng)明病總的治則為清熱逐邪、保存津液。白虎湯、三承氣湯、黃連解毒湯是陽(yáng)明病的代表方，可在臨床中隨證治之，加減應(yīng)用，不應(yīng)局限于《傷寒論》的條文。臨床運(yùn)用的要點(diǎn)在于抓住陽(yáng)明病的病機(jī)特點(diǎn)，只要其病機(jī)特點(diǎn)吻合，就可用陽(yáng)明病的治法隨證治之，疑難雜病也不例外。

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A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.003

1001－6910(2012)09－0006－03

2012－05－08;

2012－06－04

(編輯 馬 虹)