郭保根，朱海燕，張新霞，謝春光

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)博士研究生，四川成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072)

運(yùn)用絡(luò)病理論論治糖尿病周圍神經(jīng)病變*

郭保根1，朱海燕1，張新霞2，謝春光2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)博士研究生，四川成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，西醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床治療目前尚缺乏確切有效的治療手段。運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病理論治療具有減輕癥狀、延緩并發(fā)癥進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量等諸多優(yōu)勢(shì)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變/中醫(yī)藥療法;絡(luò)病/中醫(yī)藥療法

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，包括多神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變等，以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變最為常見，臨床上常表現(xiàn)為肢端感覺異常，肢體麻木、疼痛，后期甚至出現(xiàn)肌萎縮及癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病與遺傳、環(huán)境、自身免疫、病毒、飲食、增齡等因素有關(guān)。糖尿病時(shí)胰島素分泌和(或)胰島素作用缺陷致胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，引起一系列代謝紊亂、血管損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)病變，其中以周圍神經(jīng)最為常見。其發(fā)病與多元醇代謝旁路增強(qiáng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)小血管動(dòng)脈硬化等有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在嚴(yán)格控制血糖、消除引起DPN的各種因素同時(shí)，采用改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等治療，但臨床效果不甚滿意，且副作用大。中醫(yī)藥治療本病能減輕癥狀，部分患者能獲得臨床治愈的良好療效。

1 中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)DPN的記載

中醫(yī)學(xué)雖無DPN的名稱，但對(duì)于DPN的臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)文獻(xiàn)中早有論述?！鹅`樞·五變第四十六》有“血脈不行……故為消癉”的論述。宋代《衛(wèi)生家寶》載有腎消，“腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣”。李東垣《蘭室秘藏》記載消渴病人有“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰”的表現(xiàn)。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩疼?！贝髟Y《秘傳證治要訣》曰：“三消久之，精血既虧，或日無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也?！薄镀諠?jì)方》曰：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼?！鼻宕锻跣窀哚t(yī)案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰。”后世醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“脈痹”“血痹”等范疇。

2 DPN的發(fā)病與絡(luò)病理論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN的發(fā)生是由于消渴日久，氣陰兩傷，絡(luò)脈空虛，肢竅失養(yǎng)，或因嗜食肥甘，脾胃受損，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，日久聚濕生痰，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，發(fā)生絡(luò)病。絡(luò)病理論源于《靈樞·脈度第十七》，其有“經(jīng)脈有里，支而橫出者為絡(luò)，絡(luò)之別出者為孫”之論述。清代葉天士又有“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“百日久恙，血絡(luò)必傷”等論述，進(jìn)一步完善了絡(luò)病理論。葉氏把病程長(zhǎng)短作為絡(luò)病的重要診斷依據(jù)，糖尿病病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈，“久病入絡(luò)”必然也是其重要的病理轉(zhuǎn)機(jī)［1－2］。劉月紅等［3］根據(jù) DNP 發(fā)病及臨床表現(xiàn)具有“久、瘀、頑、雜”的特點(diǎn)，且其所表現(xiàn)的四肢末端麻木、疼痛是典型的絡(luò)病表現(xiàn)，認(rèn)為應(yīng)將DNP歸屬“絡(luò)病”范疇。

3 從絡(luò)病論治

陰虛燥熱為其基本病機(jī)，痰瘀阻絡(luò)為發(fā)病關(guān)鍵，瘀血貫穿病變始終，故本病的治療應(yīng)以“絡(luò)以通為主”為總的治療原則，重視蟲類、藤類、辛味通絡(luò)藥的應(yīng)用，辨病辨證相結(jié)合，適當(dāng)應(yīng)用益氣、養(yǎng)陰、化痰等藥。本病的證型可分為以下幾型：①氣陰兩虛，血瘀阻絡(luò)。癥見手足麻木，灼熱疼痛，神疲體倦，口干欲飲，大便不暢，舌淡紅，少苔或無苔，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方用六味地黃丸加減。臨床常加用白芷、細(xì)辛、路路通等。②肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)。癥見手足麻木或痛，手足心熱，腰膝酸軟，脅肋疼痛，頭暈?zāi)垦?，虛煩不眠，舌淡紅，苔薄少，脈細(xì)或數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，方用滋水清肝飲加減。臨床常加用桃仁、紅花、雞血藤等。③痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)。癥見手足麻木，針刺樣或燒灼樣疼痛，夜間疼痛加重，脛前肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。方用桃紅四物湯和二陳湯加減。臨床常加用乳香、沒藥、丹參、水蛭等。

4 病案舉例

患者，男，68歲，2011年4月8日初診。主訴：口干、消瘦11 a，雙足冷痛、左手麻木1 a。現(xiàn)病史：患者11 a前出現(xiàn)口干，形體消瘦，就診于成都市某醫(yī)院，測(cè)空腹血糖升高(具體值不詳)，被確診為2型糖尿病，堅(jiān)持服用格列齊特片，監(jiān)測(cè)血糖基本達(dá)標(biāo)。近1 a出現(xiàn)雙足發(fā)冷，足底刺痛，左手麻木，服用瑞格列奈片(諾和龍)血糖控制良好，服用甲鈷胺片、貝前列腺素鈉片(凱那)，體表靜脈顯露，但癥狀未見緩解。現(xiàn)癥：倦怠乏力，皮膚干燥，腹脹便秘，形體消瘦，舌淡紅偏暗，苔薄白，脈細(xì)。下肢肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：痹證，證屬氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。處方：黃芪30 g，山藥 20 g，太子參 15 g，熟地黃 15 g，桂枝 10 g，桃仁15 g，紅花 15 g，當(dāng)歸尾 15 g，川芎 15 g，細(xì)辛 6 g，桑枝15 g，雞血藤 20 g，路路通 15 g，茜草 15 g，白芷10 g，甘草6 g。水煎，每日1劑，分 3次，口服。服藥7劑后，患者自覺倦怠乏力癥狀改善。治則同前，處方：黃芪 30 g，山藥 20 g，桂枝 10 g，桃仁 15 g，紅花15 g，當(dāng)歸尾15 g，牛膝15 g，姜黃 15 g，白芷 10 g，細(xì)辛 6 g，桑枝 15 g，雞血藤 20 g，路路通 15 g，丹參20 g，甘草6 g。水煎，每日1劑，分3次口服?；颊邎?jiān)持復(fù)診，均以上方加減，1個(gè)月后足冷、足底針刺痛、左手麻木均減輕。囑患者繼服，2個(gè)月后足冷、刺痛、左手麻木感均消失。

按 本例中患者以肢體麻木疼痛為主要表現(xiàn)，體表靜脈顯露，形體消瘦，根本原因?yàn)橄嗜站?，氣陰俱損，氣虛血滯，陰虧營(yíng)少，絡(luò)脈瘀阻，肢體筋脈失養(yǎng)，治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。方中黃芪、山藥、太子參、熟地黃，益氣養(yǎng)陰填精;桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎、茜草、雞血藤、路路通，活血通絡(luò);絡(luò)脈痹阻，陽(yáng)氣不達(dá)四末，故加桂枝通達(dá)四肢陽(yáng)氣;桑枝利四肢關(guān)節(jié)，姜黃上行肩、臂、手指，細(xì)辛、白芷辛竄開滯，疏通關(guān)節(jié)。全方標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，療效滿意。

5 小結(jié)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病病程中最常見、發(fā)病率最高的慢性并發(fā)癥之一，也是部分糖尿病患者就診的主要原因之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，DPN發(fā)病率高達(dá)60%～91%［4］。對(duì)于本病的診斷，中西醫(yī)都比較明確，但西藥治療臨床效果并不理想。即使血糖控制非常理想，這些并發(fā)癥仍在出現(xiàn)，提示除高血糖機(jī)制外，尚有其他因素在起作用［5］。中醫(yī)從絡(luò)病辨證論治DPN，具有一定的療效和優(yōu)勢(shì)。畢桂芝教授等［6］認(rèn)為：糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)展過程中，絡(luò)脈損傷為主要病理基礎(chǔ)和核心病機(jī)。針對(duì)DPN發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，依據(jù)“絡(luò)以通為用”的原則，確立活血通絡(luò)為主，并根據(jù)病情辨證論治，使脈絡(luò)通暢，肢體筋脈得以濡養(yǎng)。

［1］馮建華，焦素杰.糖尿病慢性并發(fā)證“毒損絡(luò)脈”病機(jī)探微［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23(1)：8 －10.

［2］孫新宇，許華.毒損腎絡(luò)與糖尿病慢性微血管并發(fā)性相關(guān)性探討［J］.河南中醫(yī)，2010，30(5)：21 －22.

［3］劉月紅，施陽(yáng).絡(luò)病理論在糖尿病周圍神經(jīng)病變論治中的臨床意義［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2007，5(11)：14 －15.

［4］Aszmann O，Tassler PL，Dellon AL.Changing the natural history of diabetic neuropathy：incidence of ulcer/amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure［J］.Ann Plast Surg，2004，53(6)：517 －522.

［5］Pham HT，Rich J，Veves A.Wound healing in diabetic foot ulceration：a review and commentary［J］.Wounds，2000，12(1)：79 －81.

［6］畢桂芝，仝小林.糖尿病周圍神經(jīng)病變治驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(1)：81 －82.

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.022

四川省科技廳課題(編號(hào)2009SZ0234)

2012－04－25;

2012－05－18

(編輯 李亞峰)

·綜 述·