郭素芳，張愛(ài)玲

(安陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

周慶偉教授從瘀論治肺心病經(jīng)驗(yàn)

郭素芳，張愛(ài)玲

(安陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

周慶偉教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事呼吸內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研近30 a?！熬貌”仞觥?，“瘀”是形成肺心病的主要環(huán)節(jié)，故中醫(yī)辨證在理氣、化痰等基礎(chǔ)上采用活血化瘀法，臨床效果顯著。本文將周師從瘀論治肺心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

肺心病/中醫(yī)藥療法;活血化瘀法;名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);周慶偉;教授

周慶偉教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)呼吸內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研近30 a，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤長(zhǎng)于肺心病的辨證論治。慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，造成肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病?；疾∧挲g多在40歲以上，常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭、右心衰竭等。西醫(yī)治療主要是對(duì)癥處理，在改善通氣的基礎(chǔ)上控制感染，必要時(shí)可采用利尿、擴(kuò)血管藥或慎用小量強(qiáng)心劑;但僅能緩解癥狀，遠(yuǎn)期療效欠佳。

筆者曾有幸跟隨周教授學(xué)習(xí)，受益良多，茲將周教授從瘀論治肺心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 肺病及心，易虛易瘀

張仲景在《金匱要略·平肺痿肺癰咳逆上氣淡飲脈證第十五》中提到：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫?！迸c現(xiàn)在臨床上肺心病的癥狀一致。肺主氣，司呼吸，朝百脈，助心主治節(jié)，內(nèi)傷久咳、久喘、久哮等遷延失治，致肺氣虧虛，日久累及脾、腎、心，故肺心病乃本虛標(biāo)實(shí)。本虛為肺，心脾腎虧虛;標(biāo)實(shí)乃外邪、痰飲、水氣、瘀血互結(jié)為患。其臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰，指端、口唇及口唇四周呈青紫色，心率加快，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等。每到寒冷季節(jié)病情加重，咳嗽加劇，痰量增多、變濃或呈黃色，上樓梯或快步走路時(shí)，感覺(jué)氣短，甚至在休息時(shí)也可出現(xiàn)心悸氣短。晚期癥狀如長(zhǎng)期臥床，慢性心力衰竭，劇烈胸痛，呼吸困難，紫紺，頻繁咳嗽伴有咯血等。臨床上肺心病患者常見(jiàn)有胸悶，心悸，頸靜脈怒張，肝脾大，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張，脈澀等血瘀證表現(xiàn)［1］。

2 肺心治瘀，攻補(bǔ)兼施

由于本病在急性發(fā)作期和緩解期都存在血瘀證，所以周老以活血化瘀法貫穿肺心病治療的始終，病因病機(jī)相結(jié)合，隨癥加減，靈活運(yùn)用。中醫(yī)依據(jù)肺心病各期臨床表現(xiàn)，辨證分型為痰瘀阻肺證、氣虛或陽(yáng)虛血瘀證、寒飲射肺證，分別予以理氣化痰、活血化瘀、益氣活血、溫陽(yáng)活血法治療，各期突出活血化瘀法，臨床效果顯著。

2.1 痰瘀阻肺證

咳喘氣急，胸部脹悶，痰白或黃，唇紫，舌質(zhì)暗，舌苔薄白而膩，脈弦澀。治宜理氣化痰、活血化瘀，處方：蘇子 15 g，萊菔子 10 g，白芥子 10 g，紅花20 g，桃仁 10 g，杏仁 10 g，郁金 12 g，白薤 9 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g。痰濁血瘀阻滯者，給予二陳湯合四物湯加減。前者理氣化痰，加竹茹、姜汁蕩滌通體之痰濁;桃紅四物湯滋陰養(yǎng)血，活血化瘀，加萊菔子、炙蘇子、葶藶子。

2.2 氣虛血瘀，痰瘀阻肺證

呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩不能平臥，咳嗽，痰薄而稀，無(wú)力咳出，胸悶心悸，汗出，口唇紫暗，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)數(shù)，或有結(jié)代。治宜益氣活血，處方：生黃芪15 g，黨參 12 g，紅花 12 g，郁金 12 g，半夏9 g，茯苓 15 g，桃仁 10 g，杏仁 10 g，紫苑 12 g。

2.3 陽(yáng)虛血瘀，寒飲射肺證

脈浮肢腫，心悸，咳嗽，咳痰清稀，脘痞納差，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌胖質(zhì)暗，舌苔白滑，脈沉細(xì)。治宜溫陽(yáng)活血，處方：炙麻黃6 g，制附子 6 g，細(xì)辛 3 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，白術(shù)15 g，紅花 12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，川芎12 g，郁金12 g。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病多本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心肺氣虛，進(jìn)而發(fā)展為心肺陽(yáng)虛。氣虛生痰，陽(yáng)虛停飲，因此治則上應(yīng)該急則治其標(biāo)，化痰活血為法，使氣道之氣機(jī)通暢，緩則治其本，治法上宜扶正固本、活血化瘀、化痰利水。

3 病案舉例

患者，女，62歲，2009年11月10日初診。主訴：陣發(fā)性心慌氣短、下肢水腫5 a余，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者近5 a來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)心慌氣短，下肢水腫，在某醫(yī)院診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，治療常用抗菌消炎、氨茶堿，間斷使用地高辛、利尿藥，近1個(gè)月氣喘加重，痰黏黃不易咳出，心悸氣短，不能平臥。體格檢查：咽部充血，口唇指甲發(fā)紺，肺部叩診呈過(guò)清音，兩肺中下部可聞及中小水泡音及散在哮鳴音，心律齊，HR 98次/min，肝肋下兩指，下肢凹陷性水腫，舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：CO2結(jié)合率40.5%，CO2分壓60 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓70.5 mm Hg，WBC 11.5 ×109L－1，GRA 87%，L 13%。中醫(yī)診斷：喘證，證屬氣虛血瘀，痰熱蘊(yùn)肺。治宜益氣化瘀、清肺化痰，處方：生黃芪 15 g，黨參 20 g，三棱 12 g，莪術(shù) 12 g，炙麻黃 5 g，杏仁 10 g，生石膏30 g，澤蘭15 g，澤瀉 15 g，魚腥草20 g。水煎服。11月17日二診：咳喘減輕，唇甲紫紺減輕，水腫消減，兩肺啰音減少，HR 90次/min，舌質(zhì)暗淡，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)，上方繼服。11月27日三診：休息時(shí)無(wú)氣喘，活動(dòng)后略有氣短，納可，睡眠好，舌質(zhì)略暗而淡，舌苔薄黃，脈沉細(xì)，兩肺低有散在啰音，HR 70次/min，下肢水腫消退，以扶正為主，輔以祛邪。給予益氣養(yǎng)血、化瘀化痰法治療，處方：生黃芪 30 g，黨參 20 g，當(dāng)歸 15 g，茯苓 15 g，丹參 15 g，赤芍10 g，紅花10 g，前胡12 g，紫苑10 g，百部 15 g，桔梗16 g。水煎服。

按患者年逾六旬，咳嗽氣喘25 a，活動(dòng)后氣短、憋氣，均為氣虛之象。患者舌質(zhì)紫暗，口唇指甲發(fā)紺，為血瘀;痰黃不易咳出，舌苔黃膩，脈沉數(shù)，咽部充血，為痰熱蘊(yùn)肺。故以生黃芪、黨參益氣，三棱、莪術(shù)、紅花、丹參、赤芍活血養(yǎng)血，炙麻黃、杏仁、紫苑、款冬花宣肺，生石膏、桂枝、魚腥草清熱解毒，以增強(qiáng)標(biāo)本兼治之力。

4 討論

肺源性心臟病屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“水腫”范疇，為多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致，一般需10 a余方可生成。病變部位首先在肺，繼而累及脾、腎，末期病可及心，其病理因素主要是痰濁、水飲、瘀血，其中“瘀血”為患尤應(yīng)重視，如《丹溪心法》曰：“肺脹有嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀，血礙氣而病?！薄短叼鱿嚓P(guān)論》［2］亦曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血而痰水自消。”故瘀血去，則痰易消、飲易化，事半功倍。其致瘀之由為因虛血瘀，血滯血瘀，寒凝血瘀，痰阻血瘀等，瘀血既是疾病發(fā)展過(guò)程中必然的病理產(chǎn)物，又是加重疾病的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，使腎臟釋放促紅細(xì)胞生成素增多，造成紅細(xì)胞生成增加，紅細(xì)胞壓積也隨之提高;另外，反復(fù)呼吸道感染可引起血漿黏度增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致全身血管收縮，肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙，加重高凝狀態(tài)，并引起血管內(nèi)血流阻力增加，組織有效循環(huán)不足，形成微循環(huán)障礙等。上述病理變化此皆可歸屬于“血瘀”范疇，故在理氣、化痰、益氣、溫陽(yáng)等基礎(chǔ)上采取活血化瘀法，能降低血黏度和循環(huán)壓力，改善缺氧缺血，減輕肺水腫，達(dá)到改善肺循環(huán)、心功能的目的。臨床多選用如川芎、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、郁金、水蛭等活血化瘀藥物，此類藥物既能行血滯，又能化濕濁。其中丹參味苦，性寒，功能活瘀血，生新血，涼血安神，前人有“一味丹參飲，功同四物湯”之說(shuō)，對(duì)血瘀而微有熱象者尤為適宜;三棱、莪術(shù)行氣破血;紅花可祛瘀生新?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)［3］證實(shí)：川芎具有抑制血小板集聚、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán);降低毛細(xì)血管通透性，減少肺血管阻力，從而降低肺動(dòng)脈壓;緩解肺血管平滑肌痙攣等多重作用。

綜上所述，臨床觀察表明：在常規(guī)抗感染、平喘、吸氧等治療措施的基礎(chǔ)上給予活血化瘀藥物，以糾正高凝狀態(tài)是必要措施，可明顯降低肺心病患者的血黏度，降低肺動(dòng)脈高壓，改善微循環(huán)，增強(qiáng)肺心病患者的臨床療效，提高生活質(zhì)量等。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41(9)：640 －646.

［2］董漢良.痰瘀相關(guān)論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：64.

［3］翁維主.中醫(yī)活血化瘀治療疑難病［M］.北京：金盾出版社，2011：40.

R541.5

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.020

1001－6910(2012)09－0038－02

(本文承蒙周慶偉教授指導(dǎo)，特此謝忱!)

2012－03－23;

2012－05－14

(編輯 馬 虹)

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