馬慧發(fā)

天津市天和醫(yī)院普通外科（天津300050）

膽心綜合征是指由膽道疾病(包括急、慢性膽囊炎，肝內(nèi)膽管、膽道或膽囊結(jié)石等)引起的冠狀動(dòng)脈供血不足、心臟功能失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征。目前認(rèn)為，膽心綜合征有兩種類型，一是膽道系統(tǒng)有疾病而心臟并無(wú)器質(zhì)性病變，一是既有膽系疾病又有冠心病，后一種情況在中老年人中多見。其心臟癥狀的嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān),心臟癥狀隨膽道疾病的控制或治愈而緩解甚至完全恢復(fù)。該綜合征的發(fā)生率各家報(bào)道不一，但誤診率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

1 病因病機(jī)

早在1881年，俄國(guó)醫(yī)師Симановски第一個(gè)提出膽囊與心臟之間存在神經(jīng)反射性聯(lián)系。1909年，Babcok 報(bào)道心臟病合并膽石癥有顯著高的發(fā)病率, 而心臟癥狀有心律不齊和前胸壓迫感,若膽囊疾病減輕則心臟癥狀也得到改善。首先提出了膽心綜合征的概念[1,2]。

1.1 膽道高壓神經(jīng)反射學(xué)說 心臟和膽囊在T4～T5 脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道疾患所致膽囊膽道壓力增高或膽道受到牽拉時(shí),可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射刺激該處的迷走神經(jīng),再傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),累積后再經(jīng)迷走神經(jīng)反射傳至冠狀動(dòng)脈,引起其痙攣、收縮,使冠脈流量減少,導(dǎo)致心肌缺氧,從而誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞。 由于迷走神經(jīng)反射可引起心肌電活動(dòng)紊亂,故可發(fā)生心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生阿斯綜合征[3]。

1.2 感染中毒及電解質(zhì)紊亂學(xué)說 由于感染及膽道高壓,毒素的吸收,水、電解質(zhì)尤其是鉀的失調(diào)及酸堿平衡的紊亂,導(dǎo)致心肌代謝及電活動(dòng)紊亂和冠狀血管痙攣,從而引起心絞痛和心律失常[4]。

1.3 膽道-心臟內(nèi)分泌學(xué)說 近年來研究證實(shí)，心血管系統(tǒng)具有多種內(nèi)分泌功能, 膽系疾病可使之產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)釋放入血，進(jìn)而對(duì)心臟產(chǎn)生影響。

1.4 其他 膽固醇的增高是形成膽石癥和動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，膽鹽的刺激也可直接作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng), 引起各種心律失常。劇烈的疼痛可反射性地引起心率變慢，血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血量減少[5]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)膽心綜合征的記載, 但早已有類似描述:“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦,善太息,心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)……是為陽(yáng)厥”(?靈樞·經(jīng)脈篇?) ,“心腹痛者,腑臟虛弱……邪氣發(fā)作,與正氣相擊,上沖于心則心痛,下攻于腹則腹痛,上下相攻,故心腹絞痛,氣不得息”(?諸病源候論·心腹痛候?)?？梢姳静』緦儆谥嗅t(yī)的“膽心痛”、“心腹痛”、“心脅痛”的范圍[6]。心藏神, 主血脈; 膽主貯存和疏泄膽汁、主決斷。五臟六腑之氣血有賴于膽的疏泄作用[7]。在病理變化時(shí), 若膽氣結(jié)滯, 膽氣虛弱, 膽系郁熱, 甚至膽邪犯心等病理因素的影響下, 導(dǎo)致少陽(yáng)氣機(jī)不舒, 肝膽疏泄失常, 由氣及血, 氣血閉阻,因而膽心絞痛俱作。可見, 膽病是因,引發(fā)膽心俱病是果[6]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 膽道癥狀主要表現(xiàn)為膽絞痛、上腹不適、肩背部酸痛及噯氣腹脹等; 冠心病癥狀主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、憋悶、心悸、煩躁不安等。心前區(qū)疼痛常在飽餐后發(fā)作，疼痛呈針刺樣,由上腹到心臟部位的放射痛,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)30～40 min，甚至10余小時(shí)。與冠心病心絞痛不同的是, 不產(chǎn)生恐懼感和瀕死感[8],含服硝酸甘油可能無(wú)效，而應(yīng)用解痙藥及止痛藥常有效。

2.2 心律失常 以竇性心律失常、過早搏動(dòng)多見，偶可誘發(fā)房顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，當(dāng)膽道疾病治愈后,上述心律失?？上?。

2.3 心電圖改變 約1/3患者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、非特異性的ST段壓低和T波低平或倒置、U 波增高等。心臟彩超、心肌酶學(xué)檢查無(wú)異常[9]。

3 診斷

膽心綜合征在術(shù)前不易確診,多數(shù)情況下是手術(shù)后或積極有效的膽道治療后心臟癥狀消失，才反過來幫助確診的。凡有膽道疾患病人出現(xiàn)上述心血管病表現(xiàn)，不能用其他原因解釋者，尤其是冠心病癥狀與膽道癥狀相伴出現(xiàn)時(shí)，更應(yīng)考慮膽心綜合征。

4 治療

本病宜采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，尤其對(duì)于非手術(shù)治療患者，配合中醫(yī)辨證治療，可顯示較大的優(yōu)越性。

4.1 手術(shù)治療 因膽心綜合征的病因在膽,故去除病因可有效治療本病。有報(bào)道，膽道手術(shù)治療膽心綜合征治愈率達(dá)93.4%[10]。對(duì)于有手術(shù)指征的膽道疾病患者合并心臟癥狀時(shí),不是手術(shù)的禁忌證而是適應(yīng)證。對(duì)于心臟癥狀嚴(yán)重患者, 應(yīng)通過積極的術(shù)前準(zhǔn)備,包括抗感染、利膽、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，重點(diǎn)是維護(hù)心臟功能，擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正心律失常等[11],爭(zhēng)取盡快改善癥狀及心功能,提高心臟對(duì)手術(shù)的耐受性。

4.2 非手術(shù)治療年老體弱不能耐受手術(shù)者, 可采用非手術(shù)治療。除予抗感染、利膽治療外, 還應(yīng)同時(shí)選擇鈣拮抗藥治療。鈣拮抗藥不僅可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,緩解其痙攣, 還可解除內(nèi)臟平滑肌的痙攣, 緩解膽絞痛,總有效率92.5%。在B超導(dǎo)向下行經(jīng)皮肝、膽囊穿刺引流術(shù)和中藥進(jìn)行治療,可獲得滿意結(jié)果[12]。

4.3 中藥治療 目前對(duì)膽心綜合征尚無(wú)統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn),分型較多且不統(tǒng)一。病患起因于膽,影響及心,故辨證須從膽、心兩臟出發(fā),從膽論治。明代李梴在?醫(yī)學(xué)入門?中載:“心與膽相通, 心病怔忡,宜溫膽為主”[7]。綜合膽心的發(fā)病過程, 痰、火、氣、郁是二者同病的關(guān)鍵[13]。結(jié)合各醫(yī)家觀點(diǎn)，大致可將本病歸納劃分以下四類證候：(1)肝膽氣郁、心脈痹阻型。本證多在情志不舒與進(jìn)食油膩后發(fā)作, 右脅脹痛, 同時(shí)或隨后出現(xiàn)左上胸刺痛, 伴發(fā)惡心嘔吐、噯氣呃逆。 舌淡紫, 脈弦緊。治宜疏肝利膽,通脈止痛。方選柴胡疏肝散、失笑散、金鈴子散、丹參飲合而治之, 藥用柴胡、芍藥、川芎、香附、五靈脂、川楝子、玄胡、丹參、郁金、檀香等。(2)肝膽郁熱,心脈壅滯型?；颊咚赜心懩已?、膽管炎等病史, 多在夜間或休息時(shí)發(fā)作。證見胸悶腹脹,自覺膽囊區(qū)灼熱疼痛,在心前區(qū)同時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓榨性痛, 可見煩躁易怒, 便干尿黃, 口舌生瘡。 舌紅苔黃, 脈弦數(shù)等。治宜清熱解郁, 利膽寧心。方選清膽瀉火湯( 天津南開醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方, 由柴胡、黃芩、半夏、山梔、木香、郁金、茵陳、大黃、芒硝組成) ,還需隨證加入丹參、赤芍、龍膽草、青皮等味。(3)膽邪犯心,心脈受損型。膽系中有宿邪( 指結(jié)石、息肉、炎癥等病理產(chǎn)物),膽病發(fā)作,膽邪上逆犯心,反射性引起冠脈收縮痙攣,故見膽心同病之證，右上腹疼痛甚或有炸裂感, 痛及肩背, 繼而左胸憋悶疼痛難忍, 伴心律不規(guī)則, 心電圖異常。舌質(zhì)紫暗苔薄, 脈結(jié)沉弦。治以祛邪利膽, 行氣活血止痛。用大柴胡湯、四金湯、丹參飲等合方施治, 藥如柴胡、黃芩、大黃、金錢草、郁金、枳實(shí)、丹參、雞內(nèi)金、金鈴子、海金沙等。(4)膽氣虛弱, 痰濕閉阻型。患者情緒憂郁、緊張、膽怯, 易驚善恐, 失眠多夢(mèng), 多有形體肥胖多痰,血脂膽固醇異常。證見膽囊區(qū)及心前區(qū)悶脹不適,疼痛時(shí)作,胸宇悶塞, 食少神疲。舌淡苔膩, 脈虛弦。治宜祛痰化濁、理氣利膽。方選柴芍六君子湯合瓜蔞薤白桂枝湯之類加減, 藥用柴胡、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、木香、砂仁、瓜蔞殼、薤白、桂枝、臺(tái)烏等[14]。其中柴胡疏肝利膽, 金錢草、連翹、青皮、郁金可促進(jìn)膽囊收縮, 有利于膽汁排泄, 發(fā)揮利膽功效。龍齒、炙甘草養(yǎng)心鎮(zhèn)心,安神定悸。瓜蔞、蘇梗寬胸除滿。雞內(nèi)金、神曲、山楂, 消食導(dǎo)滯化積?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)葛根、黃連可治療室性早搏, 有抗心律失常作用。龍眼肉對(duì)房性早搏有一定療效[15]。通觀中藥治療膽心綜合征, 計(jì)有理氣通絡(luò)、暢通心脈; 瀉火利濕、疏通氣機(jī); 理氣化痰、泄?jié)嵬?益氣通脈、養(yǎng)心安神; 宣痹散寒、溫陽(yáng)通脈諸法。其中理氣通絡(luò), 瀉火利濕, 益氣化痰為臨床常用之法。

4.4 針刺 近年有報(bào)道,采用頭皮針配合體穴按壓治療該病，總有效率為91.3%[16]。采用頂中線針刺,主要是取其平肝息風(fēng)、疏經(jīng)通絡(luò)之功效。率谷透角孫及顳前、后線針刺主要是疏通少阻膽經(jīng)之經(jīng)氣, 焦氏頭針之胃區(qū)及胸腔區(qū)主要是對(duì)癥治療心慌心悸及胸脅脹滿,脅痛等癥狀,選取心俞、肝俞、膽俞、脾俞、至陽(yáng)、膻中、巨闕、中脘等與疾病有關(guān)的體穴按壓,主要是通過手法來疏通四肢百骸之氣,并有針對(duì)性地疏通肝、膽、心包之經(jīng)氣。

綜上所述，膽心綜合征, 膽病為本, 心病為標(biāo), 疏利膽腑往往心臟病亦除。但是膽系疾病引起心絞痛發(fā)作, 往往是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)病, 故應(yīng)標(biāo)本同治[7]。因此，以辨證與辨病相結(jié)合之原則指導(dǎo)膽心綜合征的治療,與西醫(yī)治療相結(jié)合，具有廣闊前景, 值得進(jìn)一步研究探討。

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