張麗麗 車(chē)向前 林育紅

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑進(jìn)行快速氣管插管（RSI）能夠明顯降低呼吸科（RD）內(nèi)氣道并發(fā)癥的發(fā)生[1]，并能在院前（PH）進(jìn)行早期氣道處理。盡管有數(shù)據(jù)支持創(chuàng)傷患者尤其是頭部外傷的患者PH RSI更安全有利[2-3]，但也有文章報(bào)道在患者到達(dá)醫(yī)院之前進(jìn)行插管[4-5]，甚至是成功的PH RSI，發(fā)生通氣相關(guān)性肺炎（VAP）的概率更高[6]。在美國(guó)，PH監(jiān)護(hù)的交接有所改變，尤其是對(duì)PH人員的院外操作執(zhí)行程度有顯著差異[7]。行PH RSI后結(jié)果不一致的原因可能與缺乏對(duì)PH插管的統(tǒng)一培訓(xùn)、正規(guī)操作及質(zhì)量評(píng)估有關(guān)[8-9]。本篇文章研究的目的是確定和比較兩組創(chuàng)傷患者VAP發(fā)生的比率、時(shí)間和微生物學(xué)。兩組患者分別接受PH氣管插管和到達(dá)RD后氣管插管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，納入2009年1月～2011年10月共1676例成年創(chuàng)傷患者進(jìn)入Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心48h以上。其中611例入院前行氣管插管，排除了291例在其他醫(yī)院行氣管插管后轉(zhuǎn)入的患者，26例無(wú)PH數(shù)據(jù)的患者，8例氣管切開(kāi)的患者（在PH或RD內(nèi)完成）。燒傷、窒息或溺水患者及死亡或48 h內(nèi)未經(jīng)處理的患者從原始數(shù)據(jù)中排除。剩下的286例患者納入研究。入院前接受氣管插管的成年創(chuàng)傷患者年齡＞18歲。所有氣管插管由PH保健醫(yī)療提供者完成，人員都接受過(guò)氣道處理的訓(xùn)練，或是急診醫(yī)學(xué)的主治醫(yī)師及在麻醉科醫(yī)生直接指導(dǎo)的麻醉實(shí)施者。記錄基礎(chǔ)特征、損傷機(jī)制和嚴(yán)重程度，肺炎的臨床診斷、住院時(shí)間、院內(nèi)死亡率。數(shù)據(jù)參考監(jiān)督手術(shù)室外氣管插管的醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)。利用這些數(shù)據(jù)及所有可得的PH資料的回顧性調(diào)查，分別定義了PH組（206例）和RD組（80例）。同時(shí)記錄緊急重插管的病例，緊急重插管是指患者出急診室收入院后無(wú)計(jì)劃的氣管插管。

1.2 方法

在整個(gè)研究中，所有結(jié)果數(shù)據(jù)VAP的診斷都采用支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）的方法。VAP的診斷常規(guī)采用BAL法的定量培養(yǎng)結(jié)果[104菌落形成單位（CFUs）]或刷出的培養(yǎng)結(jié)果（103CFUs）。行診斷性BAL由治療醫(yī)生通過(guò)危重癥監(jiān)護(hù)室協(xié)議決定。

患者插管時(shí)間超過(guò)48 h，有感染可能者[10]，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的支氣管鏡檢查者用標(biāo)準(zhǔn)化方法獲取BAL或刷出樣本。灌洗采用滴注法，取5等份無(wú)菌鹽溶液，每份10 mL，滴注到次級(jí)段支氣管，后將液體吸入。臨床肺炎由治療醫(yī)生根據(jù)疾病預(yù)防與控制中心指南慎重診斷。

初期結(jié)果為VAP的診斷。次級(jí)結(jié)果包括VAP診斷的時(shí)間，住院時(shí)間及死亡率。VAP診斷時(shí)間的計(jì)算除去從插管到BAL的時(shí)間。早期VAP定義為從最初插管起發(fā)生VAP的時(shí)間少于4 d者。多重VAP發(fā)作定義為多次BAL培養(yǎng)為陽(yáng)性結(jié)果，間隔時(shí)間至少為14 d，或微生物學(xué)的不同結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 13.0，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。單變量分析中分類(lèi)變量采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，連續(xù)型變量采用雙尾t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。VAP作為二元多變量logistic回歸模型的獨(dú)立變量，其建立利用候選變量[年齡，性別，種族，嗜煙，嗜酒，其他藥物濫用，先前外傷，創(chuàng)傷機(jī)制，損傷程度評(píng)分（ISS），胸部創(chuàng)傷簡(jiǎn)明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，最低收縮壓，藥物篩查結(jié)果]。向后逐步消除的判斷依據(jù)為P＜0.20。Logistic模型的結(jié)果都以O(shè)R值及95%可信區(qū)間的形式輸出。擬合優(yōu)度用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，C變量的計(jì)算用來(lái)評(píng)估差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

286例患者中，206例（72.0%）行PH插管，80例（28.0%）行RD插管。RD組年齡高于PH組（平均年齡分別為46.4歲和39.1歲，P＜0.01），兩組最低收縮壓的平均值比較，RD組低于 PH 組（分別為102.8 mm Hg和 111.4 mm Hg，P＜0.01），兩組創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為27.2分和27.0分，P=0.94）。兩組間VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30（18.8%）和 71（17.2%），P=0.66]，診斷時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.1 d和7.8 d，P=0.89）。兩組間住院時(shí)間長(zhǎng)短、住院死亡率及短時(shí)間插管（＜24 h）的患者比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PH組中9例患者發(fā)生了不止一種VAP感染，而RD組無(wú)患者發(fā)生（P=0.06）。

用BAL法平均能培養(yǎng)獲得1.7種足量的不同的病原體來(lái)診斷VAP?？偨Y(jié)了不同插管地點(diǎn)及VAP診斷時(shí)間中BAL培養(yǎng)出的最常見(jiàn)的10種病原體。流感嗜血桿菌為分離出的最常見(jiàn)的病原體。除早期VAP外，革蘭陰性菌總體上較為常見(jiàn)，早期VAP中葡萄球菌和鏈球菌占優(yōu)勢(shì)。在PH組和RD組中有一部分為多重耐藥的病原菌，最常見(jiàn)的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。在早期VAP中僅2例在BAL培養(yǎng)中出現(xiàn)了耐藥性致病菌，且均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

經(jīng)Logistic回歸分析確定藥物濫用史、急診室內(nèi)測(cè)得的最低收縮壓、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分為發(fā)生VAP的三個(gè)獨(dú)立因素。其中最低收縮壓為與VAP發(fā)生高度相關(guān)獨(dú)立因素。

3 討論

VAP是一種嚴(yán)重的病危期并發(fā)癥，雖然VAP造成的死亡率還有爭(zhēng)議[12]，VAP仍明顯增加了死亡率和醫(yī)療成本，其預(yù)防成為現(xiàn)代重癥護(hù)理的焦點(diǎn)。許多流行病學(xué)綜述證明創(chuàng)傷為發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立性因素[13-14]。這一獨(dú)立的易感性可能與無(wú)氣道保護(hù)能力造成的吸入風(fēng)險(xiǎn)增高、支氣管肺損傷有關(guān)，并牽涉到了創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，意識(shí)清醒程度低等[15-18]。

1991年，一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷患者肺炎發(fā)生的前瞻性研究表明緊急氣管插管是發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，但作者沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)、急診室內(nèi)及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)插管進(jìn)行分別研究。Eckert等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)571例的回顧性調(diào)查，大部分患者為RD插管，發(fā)現(xiàn)在其所在的急診醫(yī)療系統(tǒng)中PH插管患者肺炎發(fā)生率較高，是發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立因素。另外，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度在PH插管組明顯較高，另有2項(xiàng)研究也報(bào)道了創(chuàng)傷患者PH插管VAP的發(fā)生率增高，也傾向于這一結(jié)果[5-6]。

在對(duì)患者進(jìn)行到達(dá)創(chuàng)傷中心前進(jìn)行緊急氣管插管的研究中，筆者觀察到的VAP發(fā)生率的底線為17.6%。雖然72.3%的VAP都是用有創(chuàng)的方法診斷的，但其發(fā)生率要明顯低于先前的關(guān)于需要?dú)夤懿骞艿膭?chuàng)傷患者的報(bào)道[5-6，19-20]。此外，無(wú)論用BAL培養(yǎng)法還是臨床特點(diǎn)的方法進(jìn)行診斷，PH插管和RD插管相比肺炎發(fā)生率都沒(méi)有明顯差別。PH插管比率高未必是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的傷員過(guò)度分類(lèi)造成的，因?yàn)閮山M間插管的比率和疾病嚴(yán)重程度是相似的。筆者發(fā)現(xiàn)PH插管患者在后續(xù)出現(xiàn)緊急再插管的發(fā)生概率較高，這些情況使對(duì)拔管的準(zhǔn)備及成功拔管的判定變得復(fù)雜[21-22]。

在比較患者是否發(fā)生肺炎時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)VAP與長(zhǎng)時(shí)間住院有關(guān)，但各組間死亡率是相似的。Croce等[23]建議將診斷肺炎的定量培養(yǎng)閾值升高，因?yàn)楹茈y區(qū)分肺炎和機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。筆者的機(jī)構(gòu)中采用104CFUs作為定量診斷的閾值，并應(yīng)用于本研究中。在發(fā)生VAP的患者中，筆者還觀察到較高的緊急再插管率，但筆者并沒(méi)有調(diào)查其發(fā)生的時(shí)間，可能是由于其肺部感染或并發(fā)呼吸衰竭而需要進(jìn)行機(jī)械通氣。筆者按預(yù)期發(fā)現(xiàn)了在早期發(fā)生的VAP分布有社區(qū)獲得性病原體，晚期發(fā)生的VAP為護(hù)理相關(guān)的病原體和多重耐藥性病原體。由于培養(yǎng)數(shù)量少，雖然只能進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，RD和PH插管組間VAP的病原體還是相似的。

本研究存在一些局限性，由于文章本身是回顧性研究且在病房護(hù)理中獲得數(shù)據(jù)，應(yīng)該承認(rèn)PH和RD組在基本特征和創(chuàng)傷特點(diǎn)中有明顯差別。分析上的局限主要是由于一些特殊的插管數(shù)據(jù)有效性的變化和RD內(nèi)Glasgow評(píng)分的計(jì)算錯(cuò)誤。筆者沒(méi)有研究RD內(nèi)延遲插管的原因，可能是由于該組患者病情隨時(shí)間惡化所造成。另外，筆者不能鑒別RD內(nèi)最低收縮壓是何時(shí)記錄的，可能是在插管后記錄的，而不是時(shí)時(shí)記錄的。在有插管適應(yīng)癥基礎(chǔ)上的亞組分析中能夠使筆者提高對(duì)發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。筆者沒(méi)有對(duì)吸入進(jìn)行量化，也沒(méi)有研究其與氣管內(nèi)插管作用間的關(guān)系，原因是沒(méi)有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)學(xué)觀察中也很少見(jiàn)，妨礙了各組間的比較。

氣管插管時(shí)患者所處的位置不能作為VAP發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，而RD內(nèi)低血壓明顯促進(jìn)VAP的發(fā)生。筆者的數(shù)據(jù)表明可以安全的進(jìn)行PH插管，而無(wú)需考慮會(huì)增加肺部感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)。在所得出的結(jié)果的基礎(chǔ)上，筆者推斷VAP的發(fā)生取決于創(chuàng)傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，而不是插管時(shí)患者所處的位置。已確定的BAL法VAP診斷方案可能影響我們的結(jié)果。對(duì)于這一問(wèn)題，未來(lái)的研究將關(guān)注于圍插管期可改善的因素，能夠減少后續(xù)VAP的發(fā)生，采取特定的干預(yù)措施防止這一常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

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