洪玉珍 褚曉靜 沙愛國(guó)

解放軍第一七四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建廈門 361003

人類輔助生殖技術(shù)是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)人的卵子、精子、受精卵或胚胎進(jìn)行人工操作，進(jìn)而達(dá)到受孕的目的，主要包括人工授精和體外受精-胚胎移植技術(shù)，以及各種衍生技術(shù)（胚胎冷凍及復(fù)蘇、精子冷凍、囊胚培養(yǎng)、ICSI等）。自1978年世界上首例試管嬰兒在英國(guó)誕生以來，各國(guó)的輔助生殖技術(shù)（ART）得到迅猛發(fā)展。迄今為止，全世界依靠輔助生殖技術(shù)來到人世間的嬰兒數(shù)已超過30萬，我國(guó)第一個(gè)試管嬰兒于1988年3月誕生于北京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，2011年11月我國(guó)首例“第三代試管嬰兒”在上海誕生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不育夫婦約占育齡夫婦的10%，人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展改變了人類自然生殖的過程，給無數(shù)不孕不育夫婦帶來福音。與此同時(shí)，同許多新興科學(xué)技術(shù)一樣，輔助生殖技術(shù)也是一把雙刃劍，在給人類帶來福音的同時(shí)也會(huì)給人類傳統(tǒng)的倫理觀念帶來沖擊和挑戰(zhàn)。

1 開展人類輔助生殖技術(shù)遇到的倫理問題

1.1 配子、胚胎捐贈(zèng)的問題

由于缺乏配子而造成的不孕癥在不孕癥中占據(jù)了很大的比例。對(duì)于這樣的患者要實(shí)現(xiàn)生育的愿望，就必須借助別人捐獻(xiàn)的配子或者胚胎。對(duì)于配子、胚胎捐獻(xiàn)者該如何招募涉及到非常復(fù)雜的倫理思考。對(duì)于精子捐獻(xiàn)而言，在許多歐洲國(guó)家精液捐獻(xiàn)者可以單身，也可以已婚。但是在波蘭和法國(guó)，法律規(guī)定精子捐獻(xiàn)者必須是已婚，法國(guó)的法律更是嚴(yán)格規(guī)定供精者不僅必須已婚，而且至少已有一個(gè)存活的孩子，在捐獻(xiàn)精子的時(shí)候還必須得到妻子簽署的捐贈(zèng)精子“知情同意書”。而以色列由于宗教的原因，在1987年制訂的衛(wèi)生法中規(guī)定供精者必須單身?；铙w的卵子捐獻(xiàn)由于涉及到超促排卵治療和取卵外科手術(shù)，所以在大多數(shù)國(guó)家被禁止。因此，捐獻(xiàn)的卵子大多來自本身就在接受輔助生殖治療的婦女多余的卵子。隨著對(duì)卵子捐贈(zèng)的需求日益增加，必須找到其他的卵子來源。有臨床醫(yī)生建議利用尸體或者流產(chǎn)胎兒來作為可能的卵源，但是目前還未能被廣泛接受。

配子、胚胎捐贈(zèng)中還會(huì)涉及到捐贈(zèng)者和受贈(zèng)者是否需要雙盲的問題，目前大多數(shù)國(guó)家都實(shí)施的是雙盲的管理，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不建議選擇受贈(zèng)者熟悉的朋友或親人來作為捐贈(zèng)者。因?yàn)檫@樣可能引起受贈(zèng)者和捐贈(zèng)者之間對(duì)將來獲得的后代情感、歸屬以及家庭結(jié)構(gòu)上帶來不可預(yù)估的影響。但是，也有人認(rèn)為匿名的原則可能會(huì)損害到出生后代的利益。首先，隱瞞孩子的生物學(xué)來源，對(duì)出生后代是不公平的。其次，對(duì)于某些遺傳疾病而言，了解患者父母的患病和遺傳信息對(duì)于疾病的治療非常重要。

另外，在配子、胚胎捐贈(zèng)中還會(huì)涉及到防止商業(yè)化的問題。實(shí)施輔助生殖技術(shù)的目的是幫助不育夫婦實(shí)現(xiàn)生育的愿望。然而，由于某些不孕的原因涉及配子、胚胎或者子宮缺乏等問題，目前的助孕技術(shù)需要借助其他人的配子、胚胎或子宮。因此，在捐贈(zèng)者和受贈(zèng)者之間不可避免地出現(xiàn)了可能的經(jīng)濟(jì)利益，配子和胚胎出現(xiàn)了商品化的趨勢(shì)。在美國(guó)，通過輔助生殖技術(shù)出生的后代中，約有50%是來自于商業(yè)性的精子庫(kù)[1]。在我國(guó)，雖然我國(guó)衛(wèi)生部在《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類精子庫(kù)管理辦法》兩項(xiàng)法規(guī)中有明文禁止輔助生殖技術(shù)商業(yè)化的規(guī)定，但是隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，配子的供給難免出現(xiàn)商業(yè)化傾向。在法規(guī)禁止的情況下，地下交易行為依然存在。缺乏嚴(yán)格管理的配子、胚胎交易將會(huì)帶來嚴(yán)重的社會(huì)倫理后果。由于配子、胚胎可以通過金錢來交易，配子、胚胎的質(zhì)量有可能決定它的市場(chǎng)價(jià)值，因此也就可能誘使一些捐贈(zèng)者刻意隱瞞其潛在的生理、心理缺陷。受贈(zèng)者和出生后代將會(huì)由于這種隱瞞帶來各種傷害。如果無節(jié)制的多次供精或供卵，獲得了較多的后代，由于其親緣關(guān)系的人為隱瞞，結(jié)果又會(huì)增加出生后代血親通婚、近親繁殖的危險(xiǎn)。

1.2 胚胎冷凍的問題

在開展人類輔助生殖技術(shù)的過程中，為了提高助孕成功率，一般會(huì)采用超促排卵技術(shù)，由此會(huì)產(chǎn)生較多的胚胎。其出發(fā)點(diǎn)是為患者節(jié)約成本，提高累積成功率。但是為了防止多胎妊娠帶來的風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)治療周期最多只能移植3個(gè)胚胎。剩余的未移植胚胎將被冷凍保存起來。在治療不成功的情況下，這些凍存胚子將被在新的周期再做移植。并且配子、胚胎冷凍還可以延長(zhǎng)部分患者生育能力，成為生育保險(xiǎn)的一種重要方式。但由于受到宗教、文化、法律等因素的影響，冷凍和保存胚胎同樣存在很多的倫理問題。在一些國(guó)家，如挪威和德國(guó)，胚胎冷凍技術(shù)受到了嚴(yán)厲的批評(píng)，反對(duì)者認(rèn)為這一技術(shù)嚴(yán)重威脅到了人類的尊嚴(yán)。而且目前還沒有較一致的觀點(diǎn)來幫助人們來決定該如何看待這些凍存胚胎，是否將這些冷凍的胚胎看作是一個(gè)人或者是潛在的人。目前，即使是很多發(fā)達(dá)國(guó)家的法律也沒有授予這些胚胎相應(yīng)的法律地位。如果不把這些胚胎看作人，那么在倫理上也很難被接受。另外，配子、胚胎的保存時(shí)間如何限制？在芬蘭、以色列和西班牙等國(guó)家，最大的儲(chǔ)存期限是10年，而丹麥、奧地利等國(guó)家的規(guī)定是1年。其他的國(guó)家暫時(shí)沒有相關(guān)規(guī)定[2]。另外，在冷凍期限到期后，配子、胚胎將如何處理？這些配子、胚胎是否有存活權(quán)利？如果夫妻發(fā)生離婚或者死亡，他們遺留的冷凍配子、胚胎如何處理，是否具有遺產(chǎn)權(quán)？這些問題至今還沒有明確的法律法規(guī)進(jìn)行約束。

1.3 多胎妊娠的問題

在一個(gè)輔助生殖周期中，為了提高輔助生殖技術(shù)的臨床效率，普遍進(jìn)行促排卵治療，每個(gè)治療周期可能獲得較多的胚胎，在目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的助孕過程中都會(huì)移植2～3枚甚至更多的胚胎，多胎妊娠成為了常見的并發(fā)癥。多胎妊娠的孕期并發(fā)癥和母嬰圍生期死亡率均大幅升高。應(yīng)對(duì)多胎妊娠的主要措施是實(shí)施減胎手術(shù)，人為將胎兒減少至1～2個(gè)。減胎術(shù)嚴(yán)重地挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)社會(huì)倫理，傳統(tǒng)的倫理認(rèn)為：胚胎既是生命，就應(yīng)該擁有生命的基本權(quán)利，減胎手術(shù)實(shí)施的減胎手術(shù)人為損害胚胎的行為是不人道的。另外，減胎術(shù)尚存在著一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如手術(shù)過程中可能傷及其他胎兒、誘發(fā)流產(chǎn)和感染等[3]。因此，在面對(duì)多胎妊娠的時(shí)候，患者和醫(yī)生需要如何做出選擇成為了十分復(fù)雜的倫理問題。

1.4 遺傳診斷的問題

胚胎移植前遺傳學(xué)診斷技術(shù)，通過對(duì)胚胎遺傳物質(zhì)的檢查剔除有遺傳缺陷的胚胎，避免了將一些嚴(yán)重遺傳疾病遺傳給后代，對(duì)于產(chǎn)前診斷是有利的。但是遺傳診斷技術(shù)的濫用也會(huì)帶來嚴(yán)重的社會(huì)倫理問題。如遺傳診斷可以用于胎兒性別判斷，降低人群性連鎖遺傳疾病的發(fā)生率，但是如果不是出于醫(yī)學(xué)的目的進(jìn)行性別選擇[4]，可能會(huì)出現(xiàn)將女嬰墮胎或遺棄，造成男女比例失調(diào)。而性別比例失調(diào)會(huì)帶來嚴(yán)重的社會(huì)問題，例如：容易誘發(fā)各種犯罪行為，影響社會(huì)穩(wěn)定。而且人為進(jìn)行性別選擇也有違自然進(jìn)化原則，從生物學(xué)的角度也不利于人類的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

1.5 代孕的問題

由于各種病理原因造成的子宮切除或先天性子宮畸形、子宮發(fā)育不良的婦女，想要獲得自己后代的唯一機(jī)會(huì)就是借助其他人的子宮來代孕。在某些國(guó)家，代孕已經(jīng)發(fā)展成為了一項(xiàng)新興的行業(yè)。但是，代孕帶來的倫理問題也比較嚴(yán)重。代孕母親的出現(xiàn)，勢(shì)必會(huì)影響家庭的穩(wěn)定性。在一個(gè)代孕的助孕治療中，將會(huì)出現(xiàn)出生后代遺傳學(xué)、生物學(xué)甚至社會(huì)學(xué)上2～3個(gè)母親。提供卵子者是遺傳學(xué)上的母親，妊娠分娩的是生物學(xué)上的母親，將來?yè)狃B(yǎng)、教育孩子的又是社會(huì)學(xué)上的母親。由于人類是擁有豐富情感的社會(huì)生物，3個(gè)母親身份的分離勢(shì)必可能帶來嚴(yán)重的社會(huì)倫理矛盾。此外，同樣由于涉及經(jīng)濟(jì)利益的原因，代孕有可能使得傳統(tǒng)的生命、生理倫理遭受嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。在西方，代孕婦女情況比較復(fù)雜，有的人是想通過代孕獲得妊娠和生育的體驗(yàn)；有的人可能因曾經(jīng)做過流產(chǎn)，抱著“贖罪”的心理想替別人生孩子。但是絕大多數(shù)的代孕母親是窮人，她們代孕的行為就是出于經(jīng)濟(jì)的目的，就是為了由此獲得金錢的回報(bào)。完全出于經(jīng)濟(jì)利益的代孕使得子宮變成了制造和加工嬰兒的“機(jī)器”，嬰兒變成了可以交易的商品。為了避免代孕帶來的嚴(yán)重社會(huì)倫理后果，大多數(shù)國(guó)家的法律都禁止了各種形式的代孕。

2 解決輔助生殖技術(shù)中倫理問題方法的探討

2.1 加強(qiáng)準(zhǔn)入審查

我國(guó)人口眾多，開展輔助生殖技術(shù)的需求量大，而輔助生殖技術(shù)又是新興的醫(yī)療技術(shù)，相關(guān)的管理制度不健全，曾一度出現(xiàn)很多不規(guī)范的行為，給社會(huì)安定和醫(yī)療安全帶來了嚴(yán)重的隱患。因此，在實(shí)施輔助生殖技術(shù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入上必須建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入審查制度。按照人口規(guī)模，不孕癥發(fā)病率等因素來實(shí)施整體規(guī)劃，合理布局，寧缺毋濫，對(duì)從事輔助生殖技術(shù)的人員資質(zhì)制訂相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)

在目前的輔助生殖醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)工作者扮演了極其重要的角色。他們不僅要考慮采取何種醫(yī)療技術(shù)來實(shí)現(xiàn)患者生育的要求，又要考慮所實(shí)施的醫(yī)療技術(shù)會(huì)造成什么樣的倫理后果。因此，從事輔助生殖醫(yī)療的醫(yī)務(wù)工作者必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，恪守醫(yī)療執(zhí)業(yè)道德，嚴(yán)格遵守現(xiàn)有的各項(xiàng)生育相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)任何可能產(chǎn)生社會(huì)倫理后果的事件都必須保持高度的警惕。

2.3 建立倫理管理機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)要積極組織開展輔助生殖倫理問題的探討，逐步統(tǒng)一對(duì)特殊倫理事件的處理原則，形成相應(yīng)的規(guī)范來約束臨床醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施。對(duì)目前還不能明確倫理結(jié)果的事件，要組織倫理委員會(huì)就事論事的開展討論，并本著“不傷害”、“有利”、“尊重”和“公正”的生命倫理學(xué)基本原則作出指導(dǎo)決定。

2.4 制訂法律法規(guī)

為了加強(qiáng)我國(guó)輔助生殖醫(yī)學(xué)的管理。國(guó)家衛(wèi)生部于2001年相繼出臺(tái)了《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類精子庫(kù)管理辦法》，以及《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《人類精子庫(kù)技術(shù)規(guī)范》和《實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則》。到目前為止這些法律、法規(guī)已經(jīng)成為了促進(jìn)和規(guī)范我國(guó)人類輔助生殖技術(shù)和精子庫(kù)技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用的重要指導(dǎo)文件。

3 結(jié)語

輔助生殖技術(shù)是一項(xiàng)剛剛開展30年的新興的醫(yī)療技術(shù)，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用必然會(huì)帶來一系列關(guān)于生命和生育相關(guān)的倫理、法律等問題的思考。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用和社會(huì)歷史條件的發(fā)展，輔助生殖技術(shù)相關(guān)的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)必須做出與之相應(yīng)的調(diào)整，已確保該項(xiàng)技術(shù)按照正確的發(fā)展。醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的指導(dǎo)下開展臨床醫(yī)療工作。醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)也必須發(fā)揮協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、控制及監(jiān)督的職能，制訂規(guī)章制度、法律、法規(guī)，使輔助生殖技術(shù)得到健康的發(fā)展。

[1]倪慧芳，劉次全，邱仁宗，等.21世紀(jì)生命倫理學(xué)難題[M].北京：高等教育出版社，2000：70.

[2]Sozos JF，Joseph GS.Ethics and assisted reproduction [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2000，90（2）：171-180.

[3]丁鳳深.人類輔助生殖技術(shù)的是非[J].中國(guó)性科學(xué)，2005，14（10）：38-40.

[4]楊國(guó)斌，王大勇，張艷梅，等.輔助生殖技術(shù)中倫理問題的討論[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22（10）：1036-1038.