楊徐杭，汶醫(yī)寧

(1．陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046;2．陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

1 病證結(jié)合研究取得新成果

西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合，可以使臨床優(yōu)勢互補(bǔ)。王階［1］等主編的《病證結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W》采用病證結(jié)合的形式，以常見疾病為章名，分述該病的證候分布、證候診斷、證候－方劑、證候臨床特征及證候療效評價(jià)等內(nèi)容，既展示了中醫(yī)診療方法的獨(dú)特優(yōu)勢，又對各病證候進(jìn)行了深入研究。其中“冠心病心絞痛病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”是王階主持的國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目的最新研究成果。柴劍波［2］等認(rèn)為，病、證、方三者的有效結(jié)合是中醫(yī)辨證論治的核心?！胺阶C相應(yīng)”強(qiáng)調(diào)了方藥與病證之間的高度的對應(yīng)性，“病證結(jié)合”強(qiáng)調(diào)了通過辨病與辨證的結(jié)合體現(xiàn)病變整體的縱橫聯(lián)系性?！胺阶C相應(yīng)”理論為“病證結(jié)合”動(dòng)物模型創(chuàng)建提供了理論依據(jù)，為中醫(yī)“?。C”的本質(zhì)研究提供了新途徑，并為通過“方”來探索已知疾病中醫(yī)“證”的病機(jī)研究提供了科學(xué)假說的可能，有助于闡明臨床上不同方劑針對相同疾病的不同作用機(jī)理，闡明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的主要中醫(yī)證候病機(jī)。王天芳［3］提出病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立，要在建立基于宏觀的證或證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和理論，不斷深入研究證或證候要素的本質(zhì)，反過來再不斷充實(shí)、完善其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在病證結(jié)合臨床研究方面，陳可冀［4］主張病種選擇應(yīng)側(cè)重在:1)適應(yīng)當(dāng)代國家/社會(huì)的需求，嚴(yán)重危害人民健康嚴(yán)重的常見病、多發(fā)病，如腫瘤、心腦血管病、糖尿病等;2)凸顯中醫(yī)藥療效優(yōu)勢的病種，如功能性疾病、免疫性疾病、過敏性疾病、病毒性疾病、皮膚病、消化及泌尿系統(tǒng)病、情志病、骨關(guān)節(jié)病、小兒及老年性疾病、更年期綜合征等。病證結(jié)合臨床治療可以針對目標(biāo)疾病、目標(biāo)證候、目標(biāo)癥狀或四者兼顧，或從整體調(diào)節(jié)入手，或從局部問題入手，解決其中某個(gè)問題。提倡多元模式臨床醫(yī)療的研究設(shè)計(jì)和療效評價(jià)，包括雙重的目標(biāo)病種選擇，雙重的研究方法思考，雙重的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的整體復(fù)合，以及進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)引入，建立增強(qiáng)式的病證結(jié)合、宏微觀和整體局部統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)模式，解決可重復(fù)性的病證結(jié)合臨床實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化范式或框架，傳承發(fā)展，提高自主創(chuàng)新的能力，進(jìn)一步提高療效。陳可冀［5］用活血化瘀方藥干預(yù)冠心病介入治療后再狹窄，為活血化瘀中藥制劑預(yù)防冠心病介入治療后再狹窄形成和心絞痛復(fù)發(fā)、改善患者長期預(yù)后提供了有效的中藥治療途徑。錢桐蓀［6］認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證論治其療效既高于中又高于西。中西醫(yī)結(jié)合治病的方法論分為3類:1)按中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證論治;2)按該病西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制或其病理生理學(xué)為主，進(jìn)行中西醫(yī)辨證論治;3)按該病西醫(yī)的病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹?，進(jìn)行中西醫(yī)辨證論治。趙玉梅［7］認(rèn)為，中醫(yī)藥的辨證論治具有多向調(diào)節(jié)作用，在自身免疫病如多發(fā)性肌炎、甲狀腺亢進(jìn)癥、原發(fā)性膽汁性肝硬變、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等具有獨(dú)特的優(yōu)勢。劉薇［8］認(rèn)為，PCI術(shù)后冠心病的病機(jī)特點(diǎn)主要為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，屬本虛標(biāo)實(shí)證。在治療過程中要正確處理補(bǔ)氣與祛瘀的關(guān)系，使補(bǔ)氣不留瘀，祛瘀而不傷正，臨床上以中醫(yī)辨證治療

基金項(xiàng)目:陜西省科技廳課題(2007C234)

作者簡介:楊徐杭(1958－)，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向:證候規(guī)范化。

收稿日期:2012－03－22

修回日期:2012－04－17

與西醫(yī)綜合治療相結(jié)合的方法，為治療心肌梗死PCI術(shù)后再狹窄的最佳方案。陳丹萍

［9］

等認(rèn)為，中藥復(fù)方調(diào)血脂膠囊(丹參500g，水蛭250g，山楂、草決明、何首烏各166g，三七7．5g)對血脂異常的氣血瘀滯型、痰濁中阻型、脾腎陽虛型、肝郁氣滯型療效有差別。通過監(jiān)測患者治療前后的血脂指標(biāo)，提出該配方適用各種類型的血脂異常患者，但對氣血瘀滯型和脾腎陽虛型患者治療效果更明顯。張燕軍

［10］

等用健脾滲濕基本方(茯苓、扁豆、山藥、薏苡仁、黃芪、黨參、白術(shù)等)結(jié)合辨證加減治療化療致難治性腹瀉，認(rèn)為可起到扶正固本，標(biāo)本兼治的功效，可快速緩解化療藥物毒性所致臨床癥狀和伴隨癥狀。趙治友

［11］

等將強(qiáng)直性脊柱炎患者治療組中醫(yī)辨證分型為寒濕痹阻型、濕熱壅滯型、瘀血阻絡(luò)型、腎虛失養(yǎng)型，分別給予干姜苓術(shù)湯加減、四妙丸加減、身痛逐瘀湯加減、左歸丸或右歸丸等治療，聯(lián)合應(yīng)用改善病情藥柳氮磺胺吡啶片;對照組用柳氮磺胺吡啶片治療。認(rèn)為辨證論治聯(lián)合慢作用藥治療強(qiáng)直性脊柱炎療效優(yōu)于慢作用藥組，有增效減毒作用。

2 對“辨證論治”的認(rèn)識深化

自提出“辨證論治”一詞后，一直未有統(tǒng)一的概念范圍，有不同的看法，也產(chǎn)生多種誤用情況。李宇銘［12］從文字的角度分析，認(rèn)為“證”是指能夠反映疾病本質(zhì)的“臨床表現(xiàn)”，而非現(xiàn)在一般所說的“某一階段的病理概括”;“辨證論治”則是按照辨別證候時(shí)所獲得依據(jù)，經(jīng)過分析后作出治療方法的判斷，實(shí)際上即“辨證求因，審機(jī)論治”的縮寫。再從中醫(yī)理論的角度理解，“證”所強(qiáng)調(diào)的是“司外揣內(nèi)”，亦即因“有諸內(nèi)必形于外”而產(chǎn)生了“證”，證的產(chǎn)生是基于藏象學(xué)說，“辨證論治”實(shí)與“整體觀念”密不可分。認(rèn)為產(chǎn)生誤用情況主要有五點(diǎn):一是使用了病、癥和證的新定義，其實(shí)這三者本身含義基本相同，均是指“臨床表現(xiàn)”的意思，新定義使中醫(yī)教材變得混亂;二是關(guān)于辨證和辨病相結(jié)合，其中的“辨病”可分為“辨西醫(yī)的病與辨中醫(yī)的證相結(jié)合”，和“辨中醫(yī)的病與辨中醫(yī)的證相結(jié)合”兩大類，前者并非理論上的結(jié)合，而是臨床優(yōu)勢互補(bǔ)，后者則是從根本處已經(jīng)結(jié)合了，無需另提結(jié)合。三是關(guān)于“方證相對”而跳過了病機(jī)的問題，即是“對癥治療”，使中醫(yī)理論倒退;四是“方病相對”的分型論治，甚或“專病專方專藥”的趨勢，使中醫(yī)的診治簡單化，忽略了疾病的時(shí)間狀態(tài);五是證本質(zhì)的研究，實(shí)際上所研究的并非“證”，而是指“中醫(yī)病機(jī)的物質(zhì)性研究”，由于微觀研究并非“辨證”，所以“宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合”的說法，從概念上不可能實(shí)現(xiàn)。

3 存在的問題

劉麗星［13］等指出，中醫(yī)證候的量化研究有諸多問題亟待解決。如量表的效用多大程度上代表中醫(yī)證候的診斷和療效評價(jià)?只包含問診及望舌內(nèi)容的證候量表能否涵蓋望聞問切全部內(nèi)容?目前的量表是否有為揉進(jìn)中醫(yī)元素而揉進(jìn)中醫(yī)元素的傾向?辨證量表更多是考慮辨證論治、整體觀;而療效評價(jià)量表削弱了辨證的色彩，更多是“天人相應(yīng)”、“形神統(tǒng)一”、“五志七情”等中醫(yī)元素，那么體現(xiàn)這些中醫(yī)元素的癥狀會(huì)短時(shí)間改善嗎?是否會(huì)影響療效評價(jià)?哪些條目又是較為敏感的?認(rèn)為辨證量表及證的療效評價(jià)量表并不能代表中醫(yī)診斷及療效評價(jià)的全部內(nèi)容，其地位及應(yīng)用場合還有待進(jìn)一步深入研究。張業(yè)［14］等從“方證相對”“方證相應(yīng)”“方證對應(yīng)”“方證相關(guān)”等方面研究了方證關(guān)系的科學(xué)內(nèi)涵，認(rèn)為中醫(yī)方證關(guān)系研究尚存在方、證研究相互分離;方、證研究角度固定;方、證研究方法單一等問題。

［1］王階，何慶勇．病證結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011．

［2］柴劍波，李冀，李勝志，等．“方證相應(yīng)”理論在“病證結(jié)合”研究中的運(yùn)用［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(8):711 －713．

［3］王天芳．病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(8):1025 －1026．

［4］陳可冀．病證結(jié)合治療觀與臨床實(shí)踐［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(8):1016 －1017．

［5］史大卓．陳可冀院士冠心病病證結(jié)合治療方法學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(8):1017 －1019．

［6］錢桐蓀．中西醫(yī)結(jié)合辨證論治的方法論［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12(4):283 －285．

［7］趙玉梅．中醫(yī)藥的辨證論治在自身免疫病中的應(yīng)用［J］．牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(3):68 －70．

［8］劉薇．PCI術(shù)后再狹窄的中醫(yī)辨證論治探析［J］．河南中醫(yī)，2011，31(11):1220－1221．

［9］陳丹萍，李爭紅．血脂異常的中醫(yī)辨證論治實(shí)驗(yàn)室療效監(jiān)測［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(19):144．

［10］張燕軍，崔大江，雷寶霞，等．健脾滲濕為主結(jié)合辨證論治化療致難治性腹瀉36例［J］．陜西中醫(yī)，2011，32(8):1001－1003．

［11］趙治友，鄔亞軍，王新昌．辨證論治對慢作用藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的增效減毒作用研究［J］．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(4):521－523．

［12］李宇銘．論“辨證論治”的本義［J］．中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10(2):38－40．

［13］劉麗星，張哲，杜蕊，等．中醫(yī)證候量表的研究現(xiàn)狀［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(9):28 －30．

［14］張業(yè)，謝鳴．中醫(yī)方證關(guān)系研究的新思考［J］．中醫(yī)雜志，2011，52(3):181－183．