張佩瑤

昆明市第一人民醫(yī)院肝膽胰二科，云南昆明 650011

自身免疫性肝炎肝移植術(shù)后并發(fā)癥3例的觀察與護理

張佩瑤

昆明市第一人民醫(yī)院肝膽胰二科，云南昆明 650011

目的探討肝移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理。 方法 通過回顧性分析3例肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，做好病情觀察、心理護理、預(yù)防感染及應(yīng)用免疫抑制劑的護理。 結(jié)果 3例發(fā)生并發(fā)癥的患者均痊愈，至今生存良好。 結(jié)論 肝移植術(shù)后做好病情的觀察及良好的護理，及時地發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生十分重要，可得到及時治療，提高移植器官的存活率。

自身免疫性肝炎；肝移植；并發(fā)癥；護理

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）比較少見，是一種病因不明，以高球蛋白血癥及有多種自身抗體和匯管區(qū)呈碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥性病變，多與其他自身免疫性疾病相伴。對于終末期或內(nèi)科免疫治療無效或伴有頑固的肝臟相關(guān)癥候群的AIH患者，實施肝移植術(shù)是唯一的治療方法[1-2]。因此，如何提高肝移植手術(shù)成功率及長期生存率就顯得尤為重要。本研究總結(jié)、分析了3例AIH患者行肝移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理方法。

1 臨床資料

例1，患者，女，53歲，自身免疫性肝炎行肝移植術(shù)后5年，移植肝失活。于2009年9月在筆者所在科室再次行同種異體原位肝移植，術(shù)中見移植肝硬化，縮小，腹腔粘連嚴重，分離后取出病肝植入新肝，術(shù)中留置腹腔引流管4根，分別是左右肝上、下引流管，術(shù)程歷經(jīng)10 h，術(shù)畢轉(zhuǎn)SICU，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)普通隔離病房，術(shù)后免疫抑制方案為：環(huán)孢素+驍悉+糖皮質(zhì)激素+優(yōu)思氟。給予甲強龍沖擊治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素，保肝藥，翻身，叩背，預(yù)防性霧化吸入，術(shù)后第15天患者并發(fā)肺部感染，術(shù)后20 d訴腹痛，腹脹，腹膜刺激征陽性，發(fā)熱，大便呈白陶土樣，白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞升高（谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，為正常值的40倍），腹腔引流出墨綠色膽汁，行剖腹探查示膽腸端側(cè)吻合口瘺，給予縫合，經(jīng)抗炎、調(diào)整免疫抑制劑后40 d治愈出院，至今生存良好。

例2，患者女，56歲，曾于2002年行膽囊切除術(shù)，2004年行脾切除術(shù)后并發(fā)胃癱后行膽腸吻合，于2006年7月因自身免疫性肝硬化在筆者所在科室行同種異體原位肝移植手術(shù)，常規(guī)放置左右肝上、下引流管，T管。術(shù)后免疫抑制方案為：環(huán)孢素+驍悉+糖皮質(zhì)激素+優(yōu)思氟。術(shù)后第10天出現(xiàn)腹痛，嘔吐，嘔吐物為咖啡色，大便潛血實驗陽性，給予抑酸藥，調(diào)整免疫抑制劑藥后4 d復(fù)查大便潛血實驗為陰性。2010年7月患者因皮膚，鞏膜黃染，伴大便顏色呈白陶土樣改變就診，行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）示：膽總管上端有1 cm狹窄，行狹窄處球囊擴張取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，抑制胰酶藥。2010年12月復(fù)查示膽管狹窄好轉(zhuǎn)。

例3，女，患者，56歲，因自身免疫性肝硬化行同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)程歷經(jīng)11 h，術(shù)中放置左右肝上、下引流管、T管并接引流袋計量。術(shù)后應(yīng)用免疫抑制方案為：環(huán)孢素+驍悉+糖皮質(zhì)激素+優(yōu)思氟。術(shù)后2 h腹腔引流液引出鮮血600 mL，患者出現(xiàn)脈搏細，心率快，血壓低，急癥剖腹探查行手術(shù)止血。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 出血性并發(fā)癥

出血性并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[3]。患者術(shù)后常需要放置多條腹腔引流管，術(shù)后2～3 d常有部分血性液體流出。護理時應(yīng)保持引流通暢，每2小時擠壓1次引流管，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征，并注意觀察有無滲血出現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)引流液量增多、色鮮紅，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極輸血、輸液，補充血容量，改善凝血，若確診為腹腔活動性大出血應(yīng)手術(shù)止血。肝移植術(shù)后早期或應(yīng)用大劑量激素治療排斥反應(yīng)時多易發(fā)生消化道出血。可表現(xiàn)為胃管內(nèi)持續(xù)引流出鮮紅色或暗紅色液體，或術(shù)后解出柏油樣便。護理時要注意觀察胃腸減壓管引出液及大便的性質(zhì)、色澤變化，必要時要做大便常規(guī)潛血化驗。如若發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)減少甚至撤退激素用藥，應(yīng)用抑酸藥；如有急性排斥反應(yīng)，應(yīng)提高FKS06濃度，加強監(jiān)督，及時糾正。

2.2 膽道并發(fā)癥

膽道并發(fā)癥包括膽漏和膽道梗阻。膽漏常發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)，多在膽腸吻合口及T型管開口處，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱，白細胞指數(shù)增加，腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體。輕者可進行膽道減壓，在原引流口處安放一暫時性支架[4]以引流出膽汁，或經(jīng)T管竇道置入一導(dǎo)尿管以引流膽汁，同時抗感染，以防止或治療腹膜炎，并保持腹腔引流通暢，觀察引流液的色澤、性狀及量；重者需行手術(shù)探查，膽道重建。要注意加強T型管的護理，妥善固定，管道要保持一定的活動空間，防止受壓、扭曲、反折、脫落，緩解或消除患者緊張、恐懼的心理，監(jiān)測患者各項生命體征。膽道梗阻多發(fā)生在術(shù)后遠期，要加強對患者體溫、皮膚的長期性觀察，如術(shù)后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染或黃疸加深，應(yīng)考慮膽道梗阻的可能。

2.3 排斥反應(yīng)

排斥反應(yīng)以急性反應(yīng)為主、最常見，多發(fā)生在術(shù)后5～14 d。表現(xiàn)為煩躁、失眠、發(fā)熱、肝區(qū)不適、T管內(nèi)肝汁量銳減或稀薄、尿色深、肝功能總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。超急性排斥反應(yīng)多在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生。慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率也不低。護理時要注意加強保護性隔離，如住單人病房，注意衣物及病室消毒，保持室內(nèi)空氣流通、清潔，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，做好患者引流物、排泄物及一次性用品等消毒處理；做好各種管道護理，尤其是T型管的護理，嚴格記錄膽汁的量、性質(zhì)、顏色、透明度，監(jiān)測肝功能各項指標，加強患者營養(yǎng)，觀察患者的情緒變化，做好心理護理[5]。

2.4 肺部感染

肝移植術(shù)后肺部感染表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或白色黏痰、呼吸困難，伴或不伴有低氧血癥、胸腔積液，雙肺或一側(cè)肺可聞及干、濕啰音，白細胞計數(shù)增高或正常[6]。術(shù)前呼吸道感染和肝病所致營養(yǎng)不良亦為術(shù)后肺部感染的重要因素；術(shù)后呼吸機使用時間為肝移植患者術(shù)后肺部感染最主要的危險因素。約54%～100%的患者在肝移植術(shù)后1周內(nèi)可有胸腔積液。以右側(cè)居多，若胸腔積液持續(xù)存在，則會增加肺部或非肺部感染的發(fā)生率，術(shù)后有胸水的患者感染發(fā)生率是無胸水的1.7倍。術(shù)后在ICU的天數(shù)增加亦可增加肺部感染發(fā)生率，術(shù)后激素和免疫抑制劑的應(yīng)用均可增加肺部感染發(fā)生率。術(shù)前要給予患者及家屬手術(shù)知識及消毒隔離知識的宣教，應(yīng)指導(dǎo)患者做呼吸鍛練和術(shù)后有效咳嗽鍛練，術(shù)前有炎癥者要積極控制感染。術(shù)后要嚴格消毒病室，抬高病床，以利呼吸，鼓勵患者多咳嗽排痰，并每2小時給患者翻身拍背，以便于排出呼吸道分泌物，如患者痰黏、不易咳出，應(yīng)給予霧化吸入，以稀釋痰液。并鼓勵患者多做床上運動及盡早下床活動，以免呼吸道分泌物墜積。

3 討論

對于終末期或內(nèi)科免疫治療無效或伴有頑固的肝臟相關(guān)癥候群的AIH患者，實施肝移植術(shù)是唯一的治療方法，且大部分AIH患者可獲得長期生存。肝移植術(shù)后加強AIH患者的觀察與護理，預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生，要做到早期預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早期診斷和正確處理排斥反應(yīng)，是提高肝移植手術(shù)成功率及長期生存率的關(guān)鍵。

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[3]季學(xué)聞，張金輝，趙晉明，等.肝移植圍手術(shù)期出凝血功能的變化[J].器宜移植，2010，1（3）：170.

[4]高俊茹，張美麗．肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J]．齊魯護理雜志，2006，12（9）：1852.

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