王善崗 陸振軍 耿耿

膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的處理

王善崗 陸振軍 耿耿

探討膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床處理與預(yù)防。膽囊切除術(shù)后仍有不同程度的消化道癥狀，常見(jiàn)并發(fā)癥感染、出血、膽漏、延遲發(fā)現(xiàn)的膽管損傷、膽管殘余結(jié)石、黃疸、胰腺炎等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后還有些特有的并發(fā)癥如皮下氣腫與網(wǎng)膜氣腫、縱隔氣腫與氣胸、高碳酸血癥與酸中毒等。具體處理時(shí)則要分清病因，輕則非手術(shù)治療，重則再手術(shù)，必要時(shí)選擇損傷控制性手術(shù)以求最大限度地保全患者的臟器功能和生命安全。

膽囊切除術(shù)后;膽囊切除術(shù)后綜合征;并發(fā)癥;預(yù)防及診治

膽囊切除術(shù)是膽道外科常見(jiàn)的手術(shù)，術(shù)后多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)癥狀，膽囊切除術(shù)后有膽漏、出血和膽管損傷等并發(fā)癥。重在預(yù)防，術(shù)畢腹腔內(nèi)常規(guī)放潘氏引流，對(duì)小的膽漏、出血有早期診斷和治療作用，有不少病例可避免再次手術(shù)［1］。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、病情評(píng)估和選擇適合術(shù)者自身的適應(yīng)證是手術(shù)能夠得以安全實(shí)施的重要前提，而規(guī)范化的手術(shù)操作和嚴(yán)密的術(shù)后觀察更是防范術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

1 常見(jiàn)發(fā)并癥

1.1 開腹手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥 切口或肝下感染，多因引流不暢或術(shù)中污染，術(shù)中在切開膽囊前盡可能先抽吸膽汁，切開后盡可能少污染周圍組織。膽囊切除術(shù)后綜合征多發(fā)生在遺留膽囊管較長(zhǎng)的患者，特別是膽囊管殘端尚遺留有結(jié)石時(shí)。膽囊部分切除后因小腸可能與殘留膽囊壁粘連引起腸梗阻。其預(yù)防方法可將網(wǎng)膜覆蓋在殘留在膽囊壁上。膽汁漏多因有膽囊下肝管開口在膽囊后壁或膽囊管口封閉不嚴(yán)導(dǎo)致膽汁積聚，少量的可經(jīng)引流排出，大量的膽汁漏可引起膽汁性腹膜炎，須手術(shù)引流處理。

1.2 腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最常見(jiàn)。在分離膽囊管時(shí)不慎將膽管熱損傷，術(shù)中沒(méi)有膽汁外漏，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。血管損傷制造氣腹和放套管針時(shí)，針尖損傷腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或腸系膜血管引起的大出血。腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒(méi)有置于電視監(jiān)視畫面中而不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱，引起嚴(yán)重的腹膜炎，其死亡率較高。術(shù)后腹腔內(nèi)出血也是腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管如肝動(dòng)脈、門靜脈等臍周穿刺時(shí)損傷腹主動(dòng)脈和腔靜脈。

2 并發(fā)癥處理方法

2.1 術(shù)后出血 若反復(fù)檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，也沒(méi)有再手術(shù)的指征，可進(jìn)行對(duì)癥治療，如肝下常規(guī)放置有腹腔引流管則應(yīng)及時(shí)在局部和全身使用止血藥，經(jīng)腹腔引流管注入含凝血酶的生理鹽水后要夾管2h;如未放置腹腔引流管，一旦懷疑腹腔內(nèi)出血?jiǎng)t可經(jīng)急診B超和(或)腹腔穿刺抽出不凝血而及時(shí)診斷。要密切觀察引流量和患者的心率、血壓和血紅蛋白變化，大多可以非手術(shù)治療成功。難以糾正的大出血多為肝床深靜脈的出血，需要再手術(shù)，向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)貫穿縫扎并用止血紗布襯墊壓迫予以止血。膽囊術(shù)中若不慎同時(shí)傷及肝動(dòng)脈和膽管(縫扎傷、電外科器械熱灼傷等)則會(huì)埋下膽道出血的隱患，一旦發(fā)生多需再次手術(shù)處理。

2.2 術(shù)后膽漏 一旦疑及膽漏，明確診斷后經(jīng)十二指腸鏡放置內(nèi)支撐管使Oddi括約肌不能完全關(guān)閉，從而使膽管下端持續(xù)開放，大多數(shù)患者的腹腔膽汁引流量可以在2～3d內(nèi)從每日數(shù)百毫升減少至20～30ml或以下，多數(shù)可以免除再手術(shù)。拔除引流管。如果內(nèi)支撐管治療無(wú)效或缺少此技術(shù)、繼發(fā)急性彌漫性腹膜炎、腹腔引流效果不佳，則要及時(shí)手術(shù)探查(經(jīng)腹腔鏡或開腹)，盡可能穩(wěn)妥地修復(fù)漏日。細(xì)小的副肝管可以直接結(jié)扎，直徑＞2.5m或造影顯示其引流范圍大的肝葉或肝段者，應(yīng)以5-0可吸收縫線直接端端吻合，或剪成斜面與殘留的膽囊管端端吻合，或?qū)⒏备喂芘c肝總管行端側(cè)吻合［2］。此外，要充分沖洗業(yè)已污染的手術(shù)野，放置通暢的腹腔引流管，積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3 膽總管殘余結(jié)石 膽管殘余結(jié)石的治療一般首選經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)，既可以先行ER-CP進(jìn)一步在EST前核實(shí)膽管結(jié)石尚未自行排除，又能在確認(rèn)結(jié)石的位置、大小和數(shù)目后直接治療，而且還能在取完結(jié)石后再造影核實(shí)是否已經(jīng)取凈。內(nèi)鏡治療失敗者，可以選擇開腹或腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。術(shù)中能夠用膽道鏡和(或)膽道造影確認(rèn)膽管無(wú)結(jié)石殘留、膽管下端通暢者，可以在放置內(nèi)支撐管后一期縫合。否則，宜加行T形管引流。

2.4 膽囊切除術(shù)后綜合征 膽囊切除術(shù)后綜合征大多是尚難以明確診斷的Oddi括約肌功能障礙、膽管功能障礙與膽鹽代謝異常、有功能膽囊切除后消化功能障礙、術(shù)后腸粘連、膽囊管斷端神經(jīng)瘤等。膽囊切除術(shù)后綜合征的處理只能是不斷排除、治療上述可能存在的誤漏診疾病，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療、密切隨訪。

3 預(yù)防

充分的術(shù)前準(zhǔn)備、病情評(píng)估和選擇適合術(shù)者自身的適應(yīng)證是手術(shù)能夠得以安全實(shí)施的重要前提，而規(guī)范化的手術(shù)操作和嚴(yán)密的術(shù)后觀察更是防范術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。術(shù)前的精密設(shè)計(jì)、術(shù)中的精細(xì)操作和術(shù)后的精心管理，防范手術(shù)并發(fā)癥。

［1］吳在德，吳肇漢.普通外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，2.

［2］張啟宇.實(shí)用膽道病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997:225-226.

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