楊雪蓮

1例閉鎖綜合征患者的護(hù)理

楊雪蓮

目的探討閉鎖綜合征患者的護(hù)理措施，以提高患者的預(yù)后效果。方法對(duì)2011年9月收治的1例混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后發(fā)生閉鎖綜合征的患者，對(duì)其給予精心的治療和護(hù)理，觀察治療效果。結(jié)果經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療和護(hù)理，患者目前病情平穩(wěn)。結(jié)論對(duì)于基礎(chǔ)病較多、病情危重的閉鎖綜合征患者護(hù)理要點(diǎn)包括全面觀察判斷病情進(jìn)展、呼吸系統(tǒng)護(hù)理和肺功能鍛煉、高熱期間合理選擇降溫方法、其他并發(fā)癥的預(yù)防、心理干預(yù)等。

閉鎖綜合征;護(hù)理

閉鎖綜合征(locker-in syndrome)又稱閉鎖狀態(tài)或去傳出狀態(tài)，系雙側(cè)腦橋腹側(cè)病變，累及下行性皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束，引起患者隨意運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重障礙，不能活動(dòng)或講話，僅能通過(guò)瞬目動(dòng)作或眼球活動(dòng)與外界交流信息，患者貌似存在意識(shí)障礙，實(shí)際意識(shí)清楚，認(rèn)知功能存在的一種神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)［1］。該病病情重，病程長(zhǎng)，預(yù)后極差，病死率高。我科2011年9月收治一例混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后出現(xiàn)閉鎖綜合征患者，經(jīng)過(guò)實(shí)施綜合整體護(hù)理，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，69歲，因“間斷性便血3年余”由門診擬“混合痔”于2011-09-1808:05收治入院。既往10年前行膀胱癌手術(shù)，1年前行左腎盂造瘺術(shù)，有高血壓病史5年，腦梗死病史2年，有慢性支氣管炎病史。9～20日上午在鞍麻下行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)順利?；颊哂?9～24上午10:00左右漸出現(xiàn)氣喘、喉間痰鳴，意識(shí)不清逐漸加重，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度下降，急查血?dú)夥治鍪?pH:7.15，PCO2:99.7mm Hg，PO2:59mm Hg，SaO2:80%?？紤]Ⅱ型呼吸衰竭，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入科查體:患者昏迷，GCS評(píng)分:3分，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約2.0mm，光反射遲鈍，雙球結(jié)膜水腫，面色紫紺，點(diǎn)頭呼吸，氣道內(nèi)可吸出大量黃粘痰。體溫:37.7℃，房顫率，心室率:70次/min，血壓:90/50mm Hg，體型重度肥胖。立即給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，積極控制感染、解

痙、化痰、加強(qiáng)氣道管理、營(yíng)養(yǎng)免疫支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡治療。治療期間患者一直處于嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，兩眼球有垂直震顫，無(wú)側(cè)視運(yùn)動(dòng)，頭眼反射陰性，雙瞳孔＜3mm，對(duì)光反射不明顯，無(wú)咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作，四肢軟癱，肌張力低，雙側(cè)病理征(±)。10～04日頭顱CT示:橋腦及右側(cè)小腦梗死灶。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后綜合診斷:急性腦干梗死、閉鎖綜合征，給予脫水降顱壓、抗血栓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及全身支持療法，同時(shí)配合針灸、理療、中藥管飼多種方法，取得了良好效果，延長(zhǎng)了患者生命。

2 護(hù)理

2.1 觀察病情進(jìn)展，提供診療依據(jù) 閉鎖綜合征為椎基底動(dòng)脈或腦橋基底部梗死所致，常致明顯的生命體征改變，由于腦干缺血嚴(yán)重，可能導(dǎo)致不同程度的呼吸衰竭，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，如出現(xiàn)心律失常時(shí)及時(shí)給予相應(yīng)治療。發(fā)現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，尤其是使用脫水藥物或者血管活性藥物期間，須及時(shí)給予相應(yīng)處理。血壓過(guò)高時(shí)可能導(dǎo)致出血，血壓過(guò)低可能導(dǎo)致腦梗死加重［2］。注重觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力情況。閉鎖綜合征患者四肢及頭頸均為全癱，不能說(shuō)話，面無(wú)表情，如不仔細(xì)密切觀察，不易與昏迷及去大腦皮層狀態(tài)區(qū)別。我們經(jīng)常通過(guò)對(duì)話呼喚和刺激判斷患者的意識(shí)程度，一旦患者能意識(shí)到呼喚自己的名字，按意思完成睜眼、閉眼等動(dòng)作，說(shuō)明意識(shí)清楚。

2.2 呼吸道護(hù)理 由于病變部位在橋腦，大腦皮質(zhì)對(duì)咳嗽反射調(diào)節(jié)受阻，患者不能主動(dòng)地、有意識(shí)地排痰。還有顱神經(jīng)受累，患者吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易引起嗆咳，使口鼻分泌物及痰液吸入氣管內(nèi)，因此肺部感染是導(dǎo)致閉鎖綜合征患者死亡的重要并發(fā)癥。該患者既往有慢支病史，此次因在鞍麻下行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，因此，呼吸道護(hù)理極為重要。我們采取的措施有:(1)建立人工氣道后，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按需吸痰，氣管內(nèi)吸痰是一種侵入性操作，可能引起部分肺泡萎陷，肺容量減少，順應(yīng)性降低［3］，為了減少氣體交換和呼吸力學(xué)的變化引起的低氧血癥，防止呼吸道黏膜損傷，應(yīng)將吸引器的壓力嚴(yán)格控制在13.3～20.0kPa［4］，吸痰時(shí)從上往下抽吸［5］，禁忌一插到底，吸痰時(shí)間不超過(guò)10s/次，反復(fù)吸引不超過(guò)2次。(2)每4小時(shí)測(cè)量氣囊壓力情況，保持壓力在25～30cmH20，特別是鼻飼、吸痰、翻身前，如發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不足，及時(shí)補(bǔ)充氣囊內(nèi)氣體，并吸凈聲門下分泌物，防止反流和誤吸。記錄聲門下吸引的總量，觀察分泌物中有無(wú)出血、胃內(nèi)容物等。(3)定時(shí)更換體位，利用重力及震動(dòng)原理，使附著在氣管壁上的痰液分離，經(jīng)纖毛運(yùn)動(dòng)移向大氣管以便吸出。該患者重度肥胖，平日睡眠無(wú)法平臥，而腦干梗死早期抬高患者頭部有利于靜脈回流，減輕腦水腫，能夠降低顱內(nèi)壓約1kPa［6］。因此變更體位前仍保持床頭抬高，給予翻身叩背，1位護(hù)士扶持患者側(cè)臥位，使頭與軀干保持一直線，另1位護(hù)士將手卷成“舟”狀，叩擊患者背部或側(cè)胸，每次叩擊不少于100次，并在扣背結(jié)束后給予吸痰。(4)該患者因?yàn)槿淼挚沽Φ汀⒏邿?、抗生素的大量使用、之前的氣管插管?dǎo)致口腔潰瘍，使用銀爾通護(hù)理液口腔護(hù)理4次/d，促進(jìn)潰瘍面愈合，加速恢復(fù)黏膜免疫力［7］，使常見(jiàn)寄生菌減少，從而預(yù)防感染。

2.3 肺功能鍛煉 機(jī)械通氣治療是急性腦干梗死合并中樞性呼吸衰竭患者搶救成功的關(guān)鍵措施，具有其他任何措施不可替代的作用［8］。但從使用機(jī)械通氣的原則上講，一旦開(kāi)始機(jī)械通氣后，就應(yīng)定時(shí)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，早日脫機(jī)治療?；颊卟扇￠g斷脫機(jī)的方法，脫機(jī)時(shí)間在白天進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)的時(shí)間及脫機(jī)次數(shù)。期間發(fā)現(xiàn)SBP＞180mm Hg或增加≥20%、HR＞140次/min或增加≥20%、RR＞35次/min或增加≥50%、心電圖改變、出汗、意識(shí)變化等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)終止撤機(jī)。另外，病情穩(wěn)定后，每日根據(jù)患者耐受情況保持90°坐位1h，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，幫助活動(dòng)上肢，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以增加肺泡通氣量，減少氣道阻力和無(wú)效死腔。

2.4 皮膚護(hù)理 患者10年前因膀胱癌行輸尿管改道手術(shù)，將輸尿管接至大腸，入科后大小便呈失禁狀態(tài)，均由肛門排出，加上患者全身癱瘓，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，肛門括約肌張力下降，肛周、骶尾皮膚出現(xiàn)壓瘡，增加了護(hù)理難度。針對(duì)以上問(wèn)題，我們采取帶氣囊導(dǎo)尿管接負(fù)壓袋做持續(xù)引流，由于導(dǎo)尿管材料較軟，對(duì)腸壁無(wú)刺激，容易固定，減少糞便滲漏和對(duì)皮膚的刺激［9］，也可協(xié)助患者腹脹時(shí)排氣。插管前將導(dǎo)尿管兩側(cè)側(cè)孔剪大，利于更好的引流。插管后導(dǎo)尿管氣囊不充氣，防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫腸壁而引起腸壁缺血壞死。同時(shí)觀察尿便的色、量、質(zhì)的變化，注意和腎盂造瘺管引流量做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)一側(cè)引流量減少，及時(shí)排除堵管的可能。壓創(chuàng)處皮膚使用生理鹽水清洗，電吹風(fēng)吹干，2%碘酊外涂，局部保持清潔干燥。

2.5 選擇合適的降溫方法 腦血管病變可以直接引起體溫調(diào)節(jié)中樞損傷導(dǎo)致體溫異常升高，高熱可使腦血流量、組織代謝增加，造成顱內(nèi)壓升高，加重腦細(xì)胞損害。試驗(yàn)證明，體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%［10］。因此，早期就要采取有效方法控制中樞性高熱對(duì)腦組織的損害。該患者使用冰袋降溫效果不理想，改用降溫毯治療期間，由于降溫毯置于患者軀干部、背部和臀部，身體與降溫毯面廣泛接觸，患者多取平臥位，皮膚溫度較低，血循環(huán)減慢，背部皮膚出現(xiàn)了紫斑。為了防止進(jìn)一步并發(fā)癥的出現(xiàn)，使用時(shí)我們將降溫毯預(yù)期溫度設(shè)定在35℃ ～36℃，毯面水溫設(shè)定在10℃左右，降溫速度盡量以每小時(shí)1.0℃ ～2.0℃，體溫恢復(fù)正常后將預(yù)期溫度設(shè)定36℃ ～37℃。注意檢查體溫探頭的放置位置，尤其是更換體位或行操作后。定時(shí)體溫計(jì)測(cè)量腋溫與降溫毯體溫探頭以作對(duì)比。毯面保持平整，定時(shí)觀察皮膚變化，更換體位。

2.6 心理護(hù)理 閉鎖綜合征患者視、聽(tīng)、知覺(jué)存在，意識(shí)及思維存在，易出現(xiàn)悲觀、緊張、焦慮等不良情緒。針對(duì)該病患者的心理特點(diǎn)，心理干預(yù)應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，護(hù)士針對(duì)患者的心理顧慮和需求給予干預(yù)，穩(wěn)定患者的情緒。①首先護(hù)理人員通過(guò)患者的面部表情、眼神識(shí)別患者情緒，及時(shí)給予滿足和解決?？剖抑谱骰颊咝枨髨D表，如臥位不舒適、口渴等，盡量滿足患者生活需要。②由于患者家屬在起到不可替代的作用［11］，對(duì)家屬也給予心理支持，發(fā)動(dòng)家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。告誡家屬及親友注意用語(yǔ)，勿在患者面前討論病情，避免不良刺激，多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言。③根據(jù)患者的文化程度和性格特點(diǎn)，給予不同措施滿足其精神需要。如在患者床旁擺放廣播，經(jīng)常給患者講些有趣的事情來(lái)調(diào)節(jié)其苦悶心態(tài)，使其愿意配合治療和護(hù)理。

2.7 肢體功能康復(fù) 對(duì)于閉鎖綜合征的患者，在積極治療同時(shí)施以早期康復(fù)護(hù)理，可提高患者的生存質(zhì)量，是治療成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，早期、及時(shí)、有效的康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損結(jié)構(gòu)或功能代償和重組，有效降低腦卒中患者的殘障率，因此功能康復(fù)應(yīng)從發(fā)病開(kāi)始［12，13］。

應(yīng)給予肢體被動(dòng)鍛煉，臥位時(shí)肢體保持功能位，以防止肢體強(qiáng)直、攣縮，還可以配合針灸加電刺激、穴位按摩等中醫(yī)方法促進(jìn)功能恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍血管，拔除靜脈留置針后穿刺點(diǎn)做標(biāo)記，防止同一部位反復(fù)穿刺造成的血管損傷。

3 小結(jié)

閉鎖綜合征是由Plum和Posner［14］于1966年提出，是描述四肢癱瘓、緘默但意識(shí)清醒能借助眼動(dòng)與人溝通的癥候群。腦血管病約占閉鎖綜合征病因的75%，主要是椎基底動(dòng)脈血管破裂或閉鎖，其中以腦橋基底部梗死最常見(jiàn)［15］。該患者基礎(chǔ)病多，又存在肥胖、高血脂、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致腦血管病的危險(xiǎn)因素，病程中極易發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了治療和護(hù)理的難度。積極治療和預(yù)防各系統(tǒng)感染，是治療本病并發(fā)癥的關(guān)鍵。該患者發(fā)生呼吸衰竭，建立人工氣道行機(jī)械通氣，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理和肺功能的鍛煉。同時(shí)做好皮膚、各類導(dǎo)管、發(fā)熱期間的護(hù)理。由于患者意識(shí)清晰，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，多鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)生存及康復(fù)的欲望。盡量能早期進(jìn)行康復(fù)治療能極大改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

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210001江蘇省南京市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科