張僑 龍承鈞

我科收治的16例發(fā)熱病例均以發(fā)熱為主要臨床癥狀，同時伴隨其他相關(guān)癥狀。不明原因發(fā)熱的原發(fā)病比較隱蔽，原因較難查找，部分患者短期內(nèi)甚至長期無法明確診斷，易造成誤診?，F(xiàn)將對16例發(fā)熱病例誤診體會總結(jié)如下。

1 資料與誤診情況

1.1 一般資料 16例發(fā)熱病例男10例;女6例。年齡14～48歲，平均(29±1.5)歲。單純以發(fā)熱癥狀為主的患者5例，發(fā)熱伴全身其他癥狀的患者10例，發(fā)熱伴明顯消瘦的患者1例。輔助檢查中血象正常者5例，血象異常者11例:(1)白細胞異常:白細胞輕中度減少者5例、白細胞輕中度增高者4例;白細胞重度增高者2例;(2)紅細胞及血紅蛋白異常:輕中度減少者7例、重度減少者4例;(3)血小板異常:輕度減少者4例、重度減少者2例。生化異常者11例:①肝功能異常:谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度增高者9例，重度增高者1例;白蛋白輕度減少3例，重度減少1例;膽紅素輕度增高2例;②腎功能異常:肌苷、尿素氮輕度增高3例，明顯增高1例;③電解質(zhì)異常:低鉀、低鈉、低氯和低鈣1例，低鉀、低氯2例;④C-反應(yīng)蛋白輕、中度增高3例，重度增高1例;⑤甲狀腺功能檢查示:T3、T4明顯增高，TSH明顯減少1例;⑥心肌酶學(xué)異常1例。胸部X片異常3例，均為雙肺紋理增粗，支氣管炎征象;胸部X片正常，但胸部CT異常表現(xiàn)為左下肺炎1例;血培養(yǎng)陽性2例;骨髓穿刺結(jié)果異常3例;肝膽B(tài)超異常4例;肝膽B(tài)正常，肝膽CT異常1例;肥達氏反應(yīng)異常3例。

1.2 誤診情況 4例傷寒患者診斷為急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性胃腸炎;2例膿毒血癥伴多臟器損傷患者分別診斷為血液系統(tǒng)疾病和傷寒;2例肝癌患者診斷為瘧疾;3例重癥ARDS肺炎致ARDS診斷為肺結(jié)核;1例狂犬病診斷為病毒性腦炎;2例皮肌炎患者診斷為急性上呼吸道感染;1例甲抗危象診斷為支氣管肺炎;1例盲腸淋巴結(jié)核診斷為急性闌尾炎。

2 誤診分析

發(fā)熱并不是一種單一的疾病，它是許多疾病的一種癥狀表現(xiàn)。能導(dǎo)致發(fā)熱的疾病和原因多而復(fù)雜，發(fā)熱只是疾病的表面現(xiàn)象，而不是疾病的本質(zhì)。導(dǎo)致發(fā)熱誤診的絕大多數(shù)原因就是沒有抓住疾病的本質(zhì)，使治療方向出現(xiàn)偏差，延誤治療，甚至使病情加重。發(fā)熱誤診在臨床上發(fā)生屢件不鮮，應(yīng)吸取的教訓(xùn)太多。下面就將本文發(fā)熱誤診原因分析如下。

2.1 傷寒診斷為急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性胃腸炎;傷寒是經(jīng)糞口傳播的腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)有稽留熱、相對緩脈、玫瑰皮疹、還可出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀;但有部分患者在感染傷寒桿菌的同時受涼以至發(fā)熱合并咽痛、頭痛、四肢肌肉酸痛其他癥狀;有報道，84%的病例缺乏傳統(tǒng)的持續(xù)性發(fā)熱、相對緩脈、脾大、玫瑰疹、白細胞減少等典型中毒癥狀[1]。其次抗生素的濫用，在還未查明發(fā)熱原因就應(yīng)用大劑量抗生素使原本典型的傷寒臨床癥狀變得不典型。本4例傷寒因在外治療5～10 d后熱仍不退才就診于我院，經(jīng)抽血查肥達氏反應(yīng)發(fā)現(xiàn)2例抗O、抗H明顯增高、血培養(yǎng)傷寒桿菌陰性;2例肥達氏反應(yīng)陰性，查血培養(yǎng)傷寒桿菌陽性，按傷寒治療后2周治愈出院。值得注意的是肥達氏反應(yīng)約有10%在傷寒的整個病程中為陰性，與患者免疫能力低、部分患者傷寒感染后抗體滴度低有關(guān)。

2.2 膿毒癥伴多臟器損傷患者分別誤診為惡性血液系統(tǒng)疾病和傷寒。膿毒癥是細菌感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為膿毒癥休克，細菌感染后所產(chǎn)生的全身強烈炎癥反應(yīng)必然會波及機體多臟器、多系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的損傷，而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。發(fā)熱是膿毒癥癥狀之一，膿毒癥的發(fā)熱在發(fā)病高峰期時往往呈稽留熱，發(fā)熱為高熱，甚至超高熱。而部分患者血象白細胞記數(shù)減低或明顯減低，因強烈的炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)肥達氏反應(yīng)異?，F(xiàn)象。本例發(fā)熱患者誤診為傷寒，該患者發(fā)熱長達2月余，在多家醫(yī)院均按傷寒診治，診斷依據(jù):有稽留熱表現(xiàn)，血象白細胞計數(shù)減低，肥達氏反應(yīng)異常(抗O、抗H均增高)。但經(jīng)反復(fù)治療，熱不退，反而癥狀逐漸加重。就診于我科時，患者發(fā)熱伴全身乏力，低血壓(85 mm Hg/50 mm Hg)，神差消瘦，飲食差，雙鞏膜輕度黃染，血象白細胞記數(shù)仍低，血小板中度減少，血紅蛋白及紅細胞記數(shù)中度減少;肝功能示谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶中度增高;白蛋白輕度減少，腎功能示:肌苷及尿素氮輕度升高;C-反應(yīng)蛋白明顯增高;胸部X片示雙下肺炎伴少量胸腔積液。肥達氏反應(yīng)異常:抗O、抗H均輕度增高，與首次所查結(jié)果比較未成4倍增高，反有所降低，血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)均陰性。入院后，排除傷寒可能，詢問病史，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為膽道化膿性感染，腹部CT示膽囊水腫;診斷重癥膿毒癥并多臟器功能損傷，血培養(yǎng)示大腸桿菌感染。經(jīng)積極擴容、抗感染、抗炎、清除炎癥毒素、保護重要臟器功能、對癥支持治療3周，患者治愈出院。另一發(fā)熱被誤診為淋巴瘤、急性白血病M1型。誤診原因是因該患者左側(cè)頸部存在腫大淋巴結(jié)，發(fā)熱近一月，血象白細胞計數(shù)20～36×109/L，血小板計數(shù)50～75×109/L，輕度貧血，在外正規(guī)使用第四代喹若酮及第三、四代頭飽菌素抗生素三周無效;該患者入院時消瘦，乏力，納差，神萎，發(fā)熱以午夜為甚，入院后血液生化檢查示:肝功、腎功輕度損傷，低鉀、低鈉、低鈣;骨穿示骨髓感染象;頸部淋巴活檢示炎癥增生;腹部B超示膽囊重度腫大并感染征;血培養(yǎng)陰性;追問病史，患者右上腹疼痛為最初癥狀。具患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷膿毒癥，患者及家屬因療效不佳一度想放棄治療，后經(jīng)及時調(diào)整抗生素，改用氨曲南聯(lián)合克林霉素，加強支持治療，2周后治愈出院。膿毒癥可出現(xiàn)類白血病現(xiàn)象及抗生素耐藥現(xiàn)象。

2.3 2例肝癌患者誤診為瘧疾。2患者為男性，中青年，均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)熱具有規(guī)律性變化，隔日或每2日寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，出汗后30～60 min熱退;發(fā)病季節(jié)1例在春季，1例在秋季;心肺無異常，血象白細胞計數(shù)正常，輕度貧血，血小板無異常，2例患者在多家醫(yī)院(包括省級三甲醫(yī)院)均診斷為瘧疾，但依據(jù)均不充足，反復(fù)多次于高熱時血涂片未找到瘧原蟲，多次血培養(yǎng)陰性;多種抗生素治療無效，頭、胸、腹CT未見異常，免疫全套陰性，骨髓穿刺結(jié)果未見異常。2例患者臨床癥狀僅規(guī)律性發(fā)熱伴消瘦、乏力、納差，而無其他陽性臨床體征及輔助檢查結(jié)果。給醫(yī)師的臨床診斷帶來了極大的困難，因發(fā)熱的表現(xiàn)與瘧疾相似，故易誤診為瘧疾。此2例患者到我科后的診治一度造成困境，后追問病史，2患者均有較長的乙肝病史，雖上腹部B超和CT肝臟及周邊臟器未見異常，但結(jié)合其漸進性消瘦的臨床表現(xiàn)，肝癌應(yīng)不能除外，我科采取患者發(fā)熱時做上腹部B超和CT，于發(fā)作第四次時上腹部B發(fā)現(xiàn)門靜脈有癌栓，做增強上腹部CT及多排CT發(fā)現(xiàn)肝臟見小結(jié)節(jié)密度增高影，肝組織活穿示結(jié)節(jié)型肝細胞型肝癌。診斷明確后，患者發(fā)熱原因則可解釋為癌性壞死產(chǎn)物釋放或癌栓脫落所致。因經(jīng)濟問題，2例患者均自動放棄治療，隨訪，1患者半年后死亡，另一患者14月后死亡。2例癌性發(fā)熱患者誤診原因，是因為發(fā)熱的規(guī)律及表現(xiàn)與瘧疾有相似之處，但未進一步對患者的臨床表現(xiàn)進行系統(tǒng)分析，病史詢問不全，B超、CT檢查時機未抓好。

2.4 3例重癥肺炎致ARDS誤診為肺結(jié)核;3例患者病情均危重，并高熱、呼吸急促、肺部X片示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)伴滲出性改變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性全身血液播散性肺結(jié)核，按結(jié)核抗勞治療無效，癥狀反逐漸加重。入我院時，經(jīng)抽血查動脈血氣分析氧分壓均明顯小于60 mm Hg，pH值小于7.3，氧合指數(shù)小于200，確診ARDS，經(jīng)積極抗炎、抗感染、氣管插管機械通氣、對癥支持治療2～4周2例痊愈出院，1例死亡。

2.5 1例狂犬病被診斷為病毒性腦炎;該患者在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以上呼吸道感染住院治療，經(jīng)對癥治療癥狀無好轉(zhuǎn)，反病情逐漸加重，高熱伴煩躁不安，意識障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性病毒性腦炎，因病情危重遂轉(zhuǎn)入我院，入院后診斷狂犬病，8 h后死亡。診斷依據(jù):雖近來無狗咬傷史，但患者幼時被狗咬傷史，當(dāng)時未注射疫苗;患者出現(xiàn)意識障礙之前有恐水、怕風(fēng)癥狀，入院時患者有咽肌痙攣現(xiàn)象，雙肺遍步粗濕啰音，有明顯肺水腫表現(xiàn)。高熱，神志不清伴犬叫音，頸抗，腦脊液及頭部CT無明顯異常，腦脊液涂片狂犬病毒抗原陽性。誤診原因:對狂犬病的典型臨床表現(xiàn)認識不夠，只對近期有無犬咬病史了解，而不清楚狂犬病潛伏期最長達數(shù)十年。未仔細觀察患者咽肌痙攣情況。

2.6 2例肌炎患者被診斷為急性上呼吸道感染。2例發(fā)熱患者均有受涼史，伴全身肌肉酸痛，乏力不適。誤診原因:按上感治療無明顯療效，未考慮是否為其他疾病，而加大抗生素使用力度，未查心肌酶學(xué)化驗檢查，使病情診治延誤，后治療10 d未見好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院。入院時患者已出現(xiàn)四肢肌肉明顯壓痛，行走困難，抬臂困難，心肌酶學(xué)各項指標明顯增高。予加用足量糖皮質(zhì)激素治療后，癥狀逐漸減輕，出院后繼續(xù)給予口服糖皮質(zhì)激素1年。

2.7 1例甲抗危象誤診為急性病毒性心肌炎。誤診原因:對患者的既往史(汗多、飲食增加但消瘦、易腹瀉、脾氣改變)未仔細詳問，對患者出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀但心肌酶學(xué)始終正常的原因未能解釋清，對患者大汗淋漓、休克血壓、高熱癥狀片面解釋為心源性休克，按其治療療效差，未能及時查甲狀腺功能相關(guān)檢查。

2.8 1例盲腸淋巴結(jié)核診斷為急性闌尾炎。該患者具有發(fā)熱伴右下腹部疼痛，體查典型的莫菲氏征陽性。血象在初日中性白細胞稍增加，后白細胞及中性粒細胞均在正常范圍內(nèi)，淋巴細胞亦無異常，其他所有檢查均無異常，血培養(yǎng)陰性。反復(fù)發(fā)熱(低、中熱)不退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按急性闌尾炎診治，消炎3 d無效，闌尾區(qū)B超無異常，轉(zhuǎn)我院后予剖腹探查，發(fā)現(xiàn)盲腸周圍淋巴腫大，病理活檢后為淋巴結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核治療一周后體溫降至正常，腹痛消失。追問病史此患者有先發(fā)熱后腹痛，發(fā)熱為低、中熱。而自主腹痛癥狀不典型，僅有右下腹壓痛，且血象不高。導(dǎo)致誤診原因為右下腹壓痛，莫菲氏征陽性。

總之，引起發(fā)熱的疾病多，而導(dǎo)致發(fā)熱的原因亦較復(fù)雜。發(fā)熱誤診的病例太多，主要的原因在于醫(yī)師對發(fā)熱疾病的臨床思維方式是否正確;對患者的體格檢查、輔助檢查及病史詢問是否全面;對一些隱匿性疾病的風(fēng)險是否關(guān)注;其次，既要考慮原有的疾病，又要考慮并發(fā)的疾病，有的原發(fā)病表現(xiàn)較輕，未引起患者注意，并發(fā)病表現(xiàn)較重，往往是以并發(fā)病而就醫(yī)，這樣，就忽視了原發(fā)病的診斷，造成誤診[2];以及醫(yī)師對患者的醫(yī)療責(zé)任心有關(guān)。只有把上面的各方面做好，才能盡量減少發(fā)熱誤診。

[1]樓仁堯，姚雪芬.舟山海島地區(qū)64例傷寒誤診原因分析.中醫(yī)實用內(nèi)科雜志，2000，21(2):119.

[2]郭新珍，馬安林.原因不明發(fā)熱89例臨床分析.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(1):68-70.