白延濤 李燕

近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)成為冠心病治療的重要手段之一，其路徑主要是股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈3種。因前兩種穿刺方法的血管并發(fā)癥發(fā)生率偏高、風(fēng)險(xiǎn)較大，故橈動(dòng)脈途徑行TRI越來越多地受到心血管介入醫(yī)生的青睞，我院于2008年1月至2010年1月經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成冠心病介入治療共208例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 冠心病患者208例，男118例，女90例，年齡38～82歲，診斷穩(wěn)定型心絞痛62例，不穩(wěn)定型心絞痛120例，急性心肌梗死6例，陳舊性心肌梗死20例。

1.2 方法 ①橈動(dòng)脈檢查:208例患者術(shù)前常規(guī)行Allen試驗(yàn)［1］，均為陽性。②穿刺:選腕橫紋近端2～3 cm左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，成功后，置入導(dǎo)絲及6F橈動(dòng)脈鞘管。③連接壓力，無低血壓等禁忌，鞘內(nèi)常規(guī)予硝酸甘油100 μg，肝素2500～4000U，行 PCI者追加至 6000～10000U。④采用常規(guī)冠心病診療技術(shù)完成PTCA及冠脈支架植入術(shù)，根據(jù)血管病變情況選用不同的導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊和支架，指引導(dǎo)管多選用XB、EBU、JL、JR。⑸術(shù)后即刻拔出鞘管，并用紗布及膠帶加壓包扎穿刺處。⑹術(shù)前、術(shù)后均規(guī)范應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及抗凝藥物。

2 結(jié)果

208例患者中204例橈動(dòng)脈穿刺成功(成功率98.07%)，4例穿刺失敗改為股動(dòng)脈途徑，8例橈動(dòng)脈穿刺成功，但冠狀動(dòng)脈系慢性閉塞性病變，導(dǎo)絲不能通過閉塞處，導(dǎo)致PTCA失敗。余202例患者均完成血管成形術(shù)和支架植入術(shù)(成功率96.15%)，需處理病變共226處，其中前降支116例，回旋支32例，右冠狀動(dòng)脈72例，單支病變76例，兩支或兩支以上病變150例，術(shù)后殘余狹窄＜10%，血流分級達(dá)TIMI3級。術(shù)后6例發(fā)生前臂或上臂腫脹，加壓包扎后緩解，1例拔管壓迫時(shí)出現(xiàn)血壓低、心率慢的迷走反射，立即靜注多巴胺20 mg、阿托品0.5 mg后約半分鐘，血壓及心率恢復(fù)正常，癥狀緩解，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

傳統(tǒng)的股動(dòng)脈途徑行TRI，有易穿刺、導(dǎo)管導(dǎo)絲易操作、血管不容易痙攣等優(yōu)勢，但術(shù)后患者臥床時(shí)間長、體位受限制多，腹股溝血腫、動(dòng)靜脈瘺、皮膚潰破、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2% ～8%［2］，所以經(jīng)橈動(dòng)脈途徑TRI越來越受到青睞。自1989年Campeau首次成功經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影檢查和1993年Kiemeneij等成功經(jīng)橈動(dòng)脈行TRI以來，國內(nèi)外臨床已相繼開展經(jīng)橈動(dòng)脈TRI，且該途徑已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈介入診療的主要方法之一。經(jīng)反復(fù)的臨床研究證實(shí)，橈動(dòng)脈途徑有如下獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)面小，對患者造成的心理壓力也較小;橈動(dòng)脈周圍無大的神經(jīng)、肌肉及其他大的血管等，損傷比較小，且避免了形成動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損害等;位置表淺，術(shù)后容易壓迫，出血少;患者術(shù)后臥床時(shí)間短，特別是老年人，能大大減少肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓形成機(jī)會(huì);對于冠脈病變較輕患者，可在術(shù)后第2天出院，縮短了住院時(shí)間，同時(shí)提高了護(hù)士工作效率。

因橈動(dòng)脈比較細(xì)，穿刺難度較大，且易痙攣，所以綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料及我院實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)時(shí)，注意以下幾個(gè)方面，將有助于提高TRI成功率，減少并發(fā)癥:熟悉血管解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前常規(guī)作Allen試驗(yàn);盡量避免反復(fù)穿刺，盡可能“一針見血”，減少血管痙攣發(fā)生幾率;如果發(fā)生血管痙攣，應(yīng)暫停操作，可注入硝酸甘油、維拉帕米等，切忌暴力操作，損傷血管內(nèi)膜;置入鞘管動(dòng)作要輕柔，一定要在超滑長導(dǎo)絲的引導(dǎo)下輸送導(dǎo)管;橈動(dòng)脈壓迫時(shí)力量要適當(dāng)，避免過重，導(dǎo)致手掌血運(yùn)不暢，以剛剛不出血為宜。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑TRI，血管并發(fā)癥少，患者痛苦小，更易接受，是一條安全可行的冠狀動(dòng)脈介入診療途徑。

［1］劉惠亮.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:300.

［2］Andrew AR，Nicholas MR，Richand JS Radial ariery access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention.BM J.2004，329(3):443-446.