曲光 吳林媛 焦守國 王?？?/p>

骨折術(shù)后創(chuàng)面感染不愈合是很多骨科醫(yī)生經(jīng)常面臨的棘手問題，其常影響內(nèi)固定的固定效果，干擾骨折的正常愈合，使治療時(shí)間延長，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者自2009年1月至2010年3月應(yīng)用感染病灶清楚并持續(xù)置管沖洗治療脛腓骨折術(shù)后感染45例，取得了良好的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共45例，男30例，女15例;年齡18～65歲，平均42.5歲;開放性骨折術(shù)后28例，閉合性骨折術(shù)后17例;交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后16例，鋼板內(nèi)固定術(shù)后25例，外固定架固定術(shù)后4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 肢體腫脹，疼痛，切口滲液，為血性液或膿性液，切口不愈合或形成竇道，內(nèi)固定物外露或骨外露，部分病例皮膚發(fā)紅，皮溫增高，觸之有波動(dòng)感，體溫增高或正常，血象及C反應(yīng)蛋白增高，血沉增快。早期X線片無異常表現(xiàn)，病程長者骨折不愈合或骨痂生長緩慢。

1.3 治療方法 局麻或硬膜外麻醉下拆除原切口(傷口)縫線或沿原切口(傷口)切開，徹底清除病灶內(nèi)血腫、壞死組織及膿性分泌物，并留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，反復(fù)以雙氧水、生理鹽水、消毒液沖洗創(chuàng)面，有2例腓骨骨折術(shù)后鋼板取出，余病例均未拆除內(nèi)固定物，于創(chuàng)面內(nèi)放置剪開多個(gè)側(cè)孔的一次性輸血器管，自高位健康皮膚戳口進(jìn)入，由低位健康皮膚穿出，并縫扎牢固固定，根據(jù)清創(chuàng)后皮膚缺損的面積、部位分別采用原位縫合、減張縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移一期閉合切口(傷口)。沖洗液通常用每500 ml生理鹽水加慶大霉素16U和甲硝唑交替沖洗，沖洗時(shí)間為7～14 d。根據(jù)藥敏結(jié)果選用足量、有效的抗生素靜脈給藥2周左右。拔管指征①局部無紅腫、觸痛或紅腫、觸痛明顯減輕。②體溫、血象、血沉正常。③沖洗液變清，管內(nèi)無壞死組織或膿性分泌物。

2 結(jié)果

本組45例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均10個(gè)月，在沖洗1周內(nèi)均有不同程度的創(chuàng)面滲液現(xiàn)象，經(jīng)采取調(diào)整沖洗流量、更換敷料及補(bǔ)加縫合等措施，滲液情況均得以控制。43例感染控制，皮膚一期愈合，2例切口有滲出，經(jīng)換藥處理后2周內(nèi)愈合，2例腓骨骨折術(shù)后鋼板取出，因有脛骨支撐無明顯移位，患肢給予支具外固定后骨折正常愈合。所有病例均無骨感染和骨不連出現(xiàn)，骨折正常愈合。

3 討論

脛腓骨為四肢骨折中最常見和最好發(fā)的部位，約占全身骨折的13.7%，隨著交通事故的日益增多，高能量損傷所致脛腓骨骨折亦呈上升趨勢(shì)，其特點(diǎn)是多為開放性，粉碎性，軟組織損傷重，條件差，也是引起術(shù)后感染的最重要因素。骨折尤其是開放性骨折中污染物、創(chuàng)傷壞死組織、血腫及組織滲液是細(xì)菌生長繁殖的良好基質(zhì)，也是藥物難以達(dá)到的盲區(qū)。況且任何清創(chuàng)術(shù)均不可能徹底地切除壞死的組織及其污染的病原菌，當(dāng)傷口內(nèi)的細(xì)菌繁殖達(dá)到一定的數(shù)量時(shí)就可能發(fā)生感染。王樞群[1]報(bào)道開放性骨折創(chuàng)面在來院時(shí)至少70%有細(xì)菌生長，在來院的診治過程中不斷受到以革蘭陰性菌為主的細(xì)菌污染，這些細(xì)菌具有很強(qiáng)的抗藥性。同時(shí)因?yàn)閭蠡颊呷砑熬植康挚沽Φ拖?，全身?yīng)用抗生素不易殺死細(xì)菌，加之手術(shù)創(chuàng)傷及內(nèi)固定物的置入更增加了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。劉國平等[2]認(rèn)為采用任何內(nèi)固定均有可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散。

病灶清除和持續(xù)置管沖洗為治療骨折術(shù)后感染的有效方法之一，其方法簡便，創(chuàng)面不需經(jīng)常換藥，可避免創(chuàng)面惡性刺激及疼痛給患者帶來的身心創(chuàng)傷和痛苦，同時(shí)亦縮短創(chuàng)面及骨折愈合時(shí)間，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病灶清除術(shù)后持續(xù)性閉式?jīng)_洗，破壞了創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌存活的環(huán)境，局部加全身用藥將使感染的機(jī)會(huì)大大降低[3]，由于水流沖洗的機(jī)械性作用，能沖去創(chuàng)面膿性分泌物及細(xì)菌和毒素，最終使其排出體外或死亡，減輕了創(chuàng)傷表面的張力，增加血液循環(huán)使局部供氧條件改善，使厭氧菌失去生長條件，利于肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。徹底的病灶清除和術(shù)中的反復(fù)大量沖洗時(shí)持續(xù)置管沖洗的前提，同時(shí)應(yīng)保證創(chuàng)面縫合緊密，防止沖洗液外滲，從而避免反復(fù)換藥，增加再次感染的機(jī)會(huì)。

對(duì)于病灶清除時(shí)是否同時(shí)拆除內(nèi)固定物，目前仍有爭議。李晶等[4]主張積極手術(shù)取出內(nèi)固定物是治療遲發(fā)性感染的有效手段;但是張希彥[5]認(rèn)為骨折內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染可以通過保守治療，密切觀察，達(dá)到骨折臨床愈合;郭志輝等[6]認(rèn)為若內(nèi)固定物穩(wěn)定可靠，則可以保留。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后已合并感染者，則認(rèn)為內(nèi)固定的存留是感染不能控制的根源，必須先行內(nèi)固定物取出。筆者認(rèn)為內(nèi)固定并不是感染的主要根源，應(yīng)根據(jù)感染的情況、內(nèi)固定物松動(dòng)及骨折的穩(wěn)定情況區(qū)別對(duì)待。若感染較重，內(nèi)固定物明顯松動(dòng)，骨折不穩(wěn)則應(yīng)取出內(nèi)固定物改用外固定，否則應(yīng)盡量保留內(nèi)固定，行置管沖洗控制感染。本組2例腓骨骨折因有脛骨穩(wěn)定支撐，取出后未影響骨折正常愈合。王亦璁[7]認(rèn)為已感染的開放性骨折，在清創(chuàng)后利用藥物灌注持續(xù)沖洗是有效控制感染的措施，仍有肯定固定作用的內(nèi)固定物保留之較取出后失去骨折部的穩(wěn)定控制感染更為有利。

治療中注意問題:①置管材料可選用輸血器管，取材方便，經(jīng)濟(jì)有效。② 置管位置應(yīng)進(jìn)水管在高位，出水管在低位，創(chuàng)面內(nèi)盡可能保留沖洗管的長度。③ 沖洗4～5 h可將進(jìn)出水管均關(guān)閉，保持10～15 min，再打開開關(guān)，以使沖洗液在創(chuàng)面內(nèi)浸泡，利于殺死細(xì)菌和病毒。④ 剪斷進(jìn)水管后，保留出水管3～4 d后無分泌物或壞死組織后再拔除。

[1]王樞群.醫(yī)院感染學(xué).重慶:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1990:309-350.

[2]劉國平，杜清遠(yuǎn)，陳汝輕，等.外固定加沖洗治療伴大面積創(chuàng)面感染的骨折.中華骨科雜志，1997，17(3):180-182.

[3]劉克貴，王京平，王振海.關(guān)節(jié)成形術(shù)中細(xì)菌污染觀察.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(6):428.

[4]李晶，呂國華，康意軍，等.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的資料.中國脊柱脊髓雜志，2001，5(1):5.

[5]張希彥.骨折內(nèi)固定后遲發(fā)性感染.中國矯形外科雜志，2005，13(4):316-317.

[6]郭志輝，李海軍，袁奇亮，等.24例骨折術(shù)后深部感染的原因及對(duì)策.臨床骨科雜志，2003，6(2):166-167.

[7]王亦璁.開放性骨關(guān)節(jié)損傷治療觀點(diǎn)的發(fā)展.中華創(chuàng)傷雜志，1991，8(1):1-2.