呂 莉

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院血透室，江蘇連云港 222042

血液透析患者內(nèi)瘺的護理措施

呂 莉

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院血透室，江蘇連云港 222042

目的 觀察慢性腎功能衰竭血液透析患者內(nèi)瘺的護理措施與效果。 方法對本院2008年6月～2011年10月68例血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理措施和效果進行回顧分析。 結(jié)果 本組68例患者中，有54例患者均為一次性內(nèi)瘺，使用時間為1～168個月，有14例內(nèi)瘺閉塞，使用時間為1～132個月。 結(jié)論 慢性腎功能衰竭透析患者平時要特別注意對內(nèi)瘺進行保養(yǎng)防護，防止內(nèi)瘺閉塞，延長內(nèi)瘺使用壽命，以減少患者身體的痛苦和經(jīng)濟的負擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

血液透析；慢性腎功能衰竭；內(nèi)瘺；護理

血液透析（hemodialysis），簡稱血透，也稱為人工腎、洗腎，是慢性腎功能衰竭患者的一種重要的替代療法。動靜脈內(nèi)瘺是目前國內(nèi)外維持性血液透析患者的主要血管通路，通過血管通道，動脈血轉(zhuǎn)流到靜脈，靜脈由于血流量增多，壓力增高而擴張，形成動脈化血管，逐漸變得粗大，透析時直接穿刺比較容易，為透析治療提供方便，并保證足夠的血流量，具有出血少、易穿刺、流量大、可長期利用等特點[1]。建立良好的血管通路是長期維持性血透得以順利實施的首要條件，故血管通路又稱為慢性腎功能衰竭患者的“生命線”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者的生存率越來越長，有的可以延長20～30年以上，成為健康的“透析者”。良好的血管通路是血透的前提，由此可見保護內(nèi)瘺血管的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者2008年6月～2011年10月隨訪本院血液透析患者68例，其中，男37例，女31例，年齡17～85歲，透析時間1～15年，每周 2～3 次透析，內(nèi)瘺穿刺次數(shù) 9～2 000 次。動靜脈內(nèi)瘺均由左或右上肢橈動脈或肱動脈與臨近淺表靜脈端端吻合而成。

1.2 護理措施

1.2.1 動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后數(shù)天，手術(shù)部位可能會有淤血、腫脹等癥狀，應(yīng)保持傷口部位清潔干燥，及時更換敷料，經(jīng)常觀察內(nèi)瘺發(fā)育情況。術(shù)側(cè)肢體應(yīng)抬高，不受壓，術(shù)后3 d術(shù)側(cè)手可做握拳運動、擠壓橡皮球等，術(shù)后10～14 d拆線。

1.2.2 內(nèi)瘺不宜過早使用，應(yīng)在4～6周后，內(nèi)瘺完全成熟后方可使用，特別是糖尿病、高血壓、老年患者。對成熟的內(nèi)瘺患者，盡量一次穿刺成功，以減少對內(nèi)瘺血管的損傷及局部滲血造成的血管受壓。首次透析穿刺時選擇較細的穿刺針，應(yīng)由有經(jīng)驗、穿刺技術(shù)好的護士進行穿刺，開始血流量不要太高，使用一段時間后再改用大針穿刺，提高血流量。穿刺時采用紐扣式或階梯式穿刺法可減少血管損傷[2]，防止假性動脈瘤的形成和血管畸形，造成受損血管局部狹窄。透析常規(guī)穿刺時動脈穿刺點應(yīng)至少距離吻合口3 cm。

1.2.3 不要用內(nèi)瘺側(cè)的肢體攜帶重物，也不要戴手表或手鏈，禁止在手術(shù)側(cè)肢體進行注射、測血壓等護理操作[3]。透析前應(yīng)保持手臂清潔，經(jīng)常濕熱敷，可在透析24 h后，穿刺處涂擦“喜療妥”，冬季要注意保暖，以免血管受冷痙攣，內(nèi)瘺側(cè)衣服要寬松。

1.2.4 要養(yǎng)成每日檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，聽血管雜音，觸摸血管震顫等。一般內(nèi)瘺堵塞的時間多在傍晚和夜間，因此睡前要檢查內(nèi)瘺情況，夜間如果醒來，也要檢查；如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常（震顫減弱或消失）或穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，則盡快與醫(yī)生聯(lián)系，以便得到及時處理。

1.2.5 透析過程中應(yīng)避免肢體過度活動，以免穿刺針頭損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成。

1.2.6 透析拔針后，壓迫止血也是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)自己掌握壓迫的技巧。針眼處一般用1 cm2大小的正方形紗布壓迫止血，也可先用創(chuàng)口貼貼在上面再用紗布塊壓迫。壓力要適當，以既能止血又能感到血管震顫為好，局部壓迫20～30 min，2 h取下紗布，24 h內(nèi)禁止擦洗穿刺點，囑患者及時松開繃帶。內(nèi)瘺第一次使用可由護士直接指壓，時間5～10 min即可。按壓過重過輕或時間過長，都會造成皮下血腫，不同程度損傷血管，造成內(nèi)瘺閉塞。

1.2.7 避免脫水過量或服降壓藥物過多所致低血壓，否則易發(fā)生內(nèi)瘺堵塞。血透時脫水量應(yīng)準確掌握，防止低血壓休克的發(fā)生，應(yīng)控制水份攝入，使透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1 kg[2]，防止因短時間內(nèi)超濾過多，造成血容量不足、血壓下降而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。內(nèi)瘺堵塞多發(fā)生在脫水過多出現(xiàn)低血壓后，尤其是在冬季，因此要避免一次脫水太多，另外發(fā)生低血壓后，要注意加強熱敷內(nèi)瘺，若聲音減弱，要加強握拳活動，服用活血化瘀藥物。

1.2.8 使用促紅素的患者，應(yīng)定期檢查血色素，防止血色素上升過快（一般每月升高不超過20 g/L），血液處于高凝狀態(tài)容易導(dǎo)致血栓形成。

1.2.9 作為醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，熟練掌握穿刺技術(shù)，防止醫(yī)源性損害的發(fā)生。

2 結(jié)果

68 例患者中有14例內(nèi)瘺閉塞，使用時間為1～132個月；其余54例均為一次性內(nèi)瘺，使用時間為1～168個月。

3 討論

通過對血透患者關(guān)于內(nèi)瘺保護的健康教育，仍然有20.6%的患者內(nèi)瘺發(fā)生了閉塞，分析內(nèi)瘺閉塞的原因有：

3.1 低血壓

本組6例患者，因低血壓而使內(nèi)瘺閉塞，由于血壓低，吻合口血流緩慢，易導(dǎo)致血栓的形成；透析過程中超濾過多，血液黏稠度增高，也促進了血栓的形成。

3.2 高凝

糖尿病患腎病者，血糖高，血脂高，血液黏稠度高，易造成內(nèi)瘺的閉塞。本組4例患者，由于年齡大并且患有糖尿病，血管彈性差，愈合不良，穿刺部位形成瘢痕，損傷后的血管內(nèi)壁處引起血栓。

3.3 透析結(jié)束后壓迫不當

本組2例老年患者，其中1例僅使用1個月，因透析結(jié)束后壓迫時間過長，血流阻斷而閉塞。

3.4 內(nèi)瘺使用時間過長

本組2例患者，使用時間為78～132個月，由于動靜脈內(nèi)瘺使用時間過長，使用過程中，反復(fù)穿刺后內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)動靜脈內(nèi)膜增厚，甚至局部附壁血栓形成。不適當?shù)拇┐桃部梢鹧[，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害，引起靜脈栓塞和狹窄，最終導(dǎo)致血管通路喪失功能。

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最安全、使用時間最長的血管通路，到目前為止，它仍是不可替代的永久性血管通路[4-6]。慢性腎功能衰竭透析患者平時要特別注意對內(nèi)瘺進行保養(yǎng)防護，防止內(nèi)瘺閉塞，延長內(nèi)瘺使用壽命。以減少患者身體的痛苦和經(jīng)濟的負擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

[1]徐潔，夏穎.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].現(xiàn)代護理，2006，12（11）：1017-1018.

[2]丁小強，馬志芳，王力寧，等.血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：38，70.

[3]溫美奕，周惠.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后護理體會[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，33（4）：305.

[4]姜東升.前臂腕紋下動-靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，5（11）：31-32.

[5]王黎霞，張愛萍，張兵兵.改進單向回血法對血液透析動靜脈內(nèi)瘺的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17（8）：74-75.

[6]夏偉珍.動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥31例原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（6）：87-88.

R473.5

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1674-4721（2012）06（a）-0122-02

2012-03-14 本文編輯：趙麗萍）