李 丹，史 宏，徐 鳴，周 敏，李 蕙

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒內(nèi)1科，四川 成都 610091)

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)化療期間血制品消耗的比較

李 丹，史 宏，徐 鳴，周 敏，李 蕙

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒內(nèi)1科，四川 成都 610091)

目的探討兩種誘導(dǎo)化療方案對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒血制品需求的影響。方法分析38例初發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒兩種方案誘導(dǎo)化療期間血制品輸注的臨床資料。結(jié)果06方案組紅細(xì)胞懸液的消耗量為(2.875±1.450)U/(10 kg·人)，高于05方案組的(0.722 ±0.826)U/(10 kg·人)，單采血小板的消耗量為(2.2 ±1.735)U/人，高于 05 方案組的(0.556 ±1.199)U/人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。06方案組在靜脈丙種球蛋白、纖維蛋白原和人血白蛋白的消耗上也多于05方案組。骨髓緩解率二者相近(100%vs 94.4%)。結(jié)論急性淋巴細(xì)胞白血病患兒05方案組誘導(dǎo)化療強(qiáng)度低于06方案組，其骨髓緩解率高，而其血制品的需要量明顯少于06方案組。

兒童;急性淋巴細(xì)胞白血病;誘導(dǎo)化療;輸血治療

隨著化學(xué)治療方案的改進(jìn)和骨髓移植的施行，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)預(yù)后得到了極大改善。在化學(xué)治療中，支持治療非常重要，尤其是輸血治療，對(duì)于減少化學(xué)治療相關(guān)并發(fā)癥、保護(hù)重要臟器功能起到了非常關(guān)鍵的作用。但在目前血源普遍緊張的情況下，如何合理使用血制品，避免浪費(fèi)，是臨床醫(yī)生面臨的選擇。筆者回顧了38例兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者在不同強(qiáng)度誘導(dǎo)化學(xué)治療期間血制品的使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年6月在我院經(jīng)臨床、骨髓分子生物學(xué)(MICM)分型確診的初發(fā)急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒，并在我院完成了完整的誘導(dǎo)化學(xué)治療，共入選38例，其中男22例，女16例;中位年齡3歲(11個(gè)月至13歲)。

1.2 化學(xué)治療方案及分組

將38例患兒分為2組。第1組18例，為2007年1月至2008年6月間初發(fā)ALL患兒，根據(jù)上海兒童醫(yī)學(xué)中心ALL－2005方案(簡(jiǎn)稱(chēng)05方案)進(jìn)行誘導(dǎo)化學(xué)治療。方案組成:第1～28天口服潑尼松40 mg/(m2·d)，從第29天起減量，7 d內(nèi)減停;長(zhǎng)春新堿1.5 mg/(m2·次)，靜脈注射，每周1次，共4次;柔紅霉素25 mg/m2，靜脈注射，每周1次，共2次;門(mén)冬酰胺酶6000 U/m2，肌肉注射，隔日1次，共8次，鞘內(nèi)注射3～5次。第2組20例，為2008年6月至2011年6月期間初發(fā)ALL患兒，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)關(guān)于小兒急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(2006年第三次修訂草案，簡(jiǎn)稱(chēng)06方案)[1]進(jìn)行誘導(dǎo)化學(xué)治療。第1組為05方案組，第2組為06方案組。

1.3 輸血指征

輸紅細(xì)胞懸液指征:血紅蛋白(HB)＜70 g/L;輸血小板指征:血小板小于20×109/L或血小板小于30×109/L，但呈進(jìn)一步下降趨勢(shì);輸纖維蛋白原指征:血清纖維蛋白原＜1.5 g/L;輸靜脈丙種球蛋白指征:白細(xì)胞(WBC)低于0.5×109/L或WBC低于1.0×109/L，但伴有感染;輸白蛋白指征:血清白蛋白低于25 g/L，伴或不伴低蛋白水腫。記錄05方案組和06方案組誘導(dǎo)化學(xué)治療期間患兒的紅細(xì)胞懸液、單采血小板、纖維蛋白原、人血白蛋白和靜脈丙種球蛋白使用數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 紅細(xì)胞懸液消耗的比較

以每個(gè)患者每10 kg體重輸注1個(gè)單位計(jì)，06方案組誘導(dǎo)化學(xué)治療期間紅細(xì)胞懸液的消耗量為(2.875±1.450)U/(10 kg·人)，明顯大于 05 方案組的(0.722 ±0.826)U/(10 kg·人)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.772，P ＜0.01)。

2.2 單采血小板消耗的比較

05方案組誘導(dǎo)化學(xué)治療期間單采血小板的輸注量為(0.556 ±1.199)U/人，而 06 方案組為(2.2 ±1.735)U/人，高于05方案組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.994，P ＜0.01)。

2.3 其他血制品消耗的比較

誘導(dǎo)化學(xué)治療期間，05方案組輸靜脈丙種球蛋白平均1.556 瓶 /人(每瓶含量 2.5 g)，而 06 方案組為 3.4 瓶 /人;05 方案組無(wú)人使用白蛋白，06方案組共有5例使用白蛋白，平均每例使用量為3.4瓶(每瓶含量5 g);05方案組無(wú)人使用纖維蛋白原，06方案組共有9例使用纖維蛋白原，平均每人使用量為2瓶(每瓶含量 0.5 g)。

2.4 轉(zhuǎn)歸

05方案組中，1例化學(xué)治療結(jié)束后骨髓未緩解，余17例誘導(dǎo)化學(xué)治療結(jié)束后骨髓緩解，順利進(jìn)入鞏固化學(xué)治療，緩解率94.4%。06方案組中，1例化學(xué)治療結(jié)束尚處于骨髓抑制期時(shí)并發(fā)敗血癥，治療中自動(dòng)放棄出院，1例死于重癥肺炎，余18例誘導(dǎo)化學(xué)治療休療結(jié)束后骨髓均示緩解，順利進(jìn)入鞏固化學(xué)治療，緩解率100.0%。

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病兒童初發(fā)誘導(dǎo)期間，一方面由于疾病本身的原因，患兒全身狀態(tài)衰竭，存在不同程度的感染、貧血、出血和臟器功能低下;另一方面，化學(xué)治療造成繼發(fā)性骨髓抑制，加大死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其化學(xué)治療強(qiáng)度越高，治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生得越多、越重?；瘜W(xué)治療第一階段死亡率最高，而占死亡前兩位的因素分別為感染和出血[2]。故在此階段，強(qiáng)有力的支持治療對(duì)化學(xué)治療的成功起著關(guān)鍵作用，而輸注血制品是最重要的支持手段之一。

白血病初診時(shí)，一半有中至重度貧血，心、腦等重要臟器處于缺氧狀態(tài)，而誘導(dǎo)化學(xué)治療藥物對(duì)心腦肝腎等重要臟器多有毒性作用，缺氧狀態(tài)下，可能發(fā)生臟器功能衰竭，威脅生命。輸紅細(xì)胞懸液有助于改善臟器功能，同時(shí)有助于提高患者的免疫功能，超劑量紅細(xì)胞輸注有利于提升白細(xì)胞和血小板。血小板低于20×109/L時(shí)，可能發(fā)生威脅生命的出血，尤其感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生時(shí)，血小板的破壞和消耗增加。甚至在高于20×109/L時(shí)，因?yàn)槟[瘤溶解等因素造成的誤判，致使患者出血死亡[3]。而單采血小板來(lái)源特別緊張，往往申請(qǐng)?zhí)岢龊?，要等待?shù)日才可能輸上，故誘導(dǎo)期輸注血小板的指針應(yīng)適當(dāng)放寬。門(mén)冬酰胺酶的使用、肝損以及DIC的發(fā)生，均使得纖維蛋白原和血漿的應(yīng)用有一定的必要。而感染的風(fēng)險(xiǎn)在誘導(dǎo)期自始至終存在，靜脈丙種球蛋白含保護(hù)性抗體，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)適當(dāng)輸注，有助于避免或降低重癥感染的發(fā)生[4－5]。

白血病輸血應(yīng)遵循最佳補(bǔ)充、最低有效和安全的原則，即成分輸血，嚴(yán)格掌握指征，避免浪費(fèi)，盡量減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本著以上原則，筆者在血紅蛋白低于70 g/L時(shí)予以紅細(xì)胞懸液6 mL/kg支持;在血小板低于20×109/L，或血小板低于30×109/L但呈進(jìn)一步下降趨勢(shì)，或伴發(fā)熱、感染、活動(dòng)性出血、白細(xì)胞快速溶解時(shí)，予以單采血小板1個(gè)治療量治療或預(yù)防性輸注;在血清纖維蛋白原低于1.5 g/L時(shí)輸纖維蛋白原，在血清白蛋白低于25 g/L時(shí)輸白蛋白，在WBC低于0.5×109/L或WBC低于1.0×109/L但伴有感染時(shí)輸靜脈丙種球蛋白200 mg/(kg·次)1～2次支持治療，因?yàn)榱＜?xì)胞的采集制備困難，輸注后副作用大，以及臨床強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，本研究無(wú)病例輸粒細(xì)胞支持。

05方案和06方案組成有很大不同，06方案明顯強(qiáng)于05方案，主要表現(xiàn)在柔紅霉素的單次劑量增大、頻率增高，門(mén)冬酰胺酶和潑尼松的單次劑量增大，而長(zhǎng)春新堿二者相同。由此產(chǎn)生程度不同的骨髓抑制。06方案組骨髓抑制時(shí)間長(zhǎng)、程度重，除感染發(fā)生程度重以外，血制品的需求相對(duì)較大，其間紅細(xì)胞懸液、單采血小板和纖維蛋白原往往需要反復(fù)多次輸注，造成消耗數(shù)量的增加，而這樣的消耗是必須的。靜脈丙種球蛋白主要用于預(yù)防感染和增強(qiáng)免疫，但感染發(fā)生時(shí)，也可以通過(guò)強(qiáng)有力的抗感染度過(guò)感染關(guān)，所以其使用往往還要結(jié)合患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。在05方案組中，部分患兒在滿(mǎn)足使用靜脈丙種球蛋白的指針時(shí)，因家庭經(jīng)濟(jì)困難而未使用，感染仍然可以控制。進(jìn)入06方案組的患兒，因?yàn)楣撬枰种聘?，滿(mǎn)足使用指針的患者增加，同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)狀況的明顯改善，滿(mǎn)足指針者主動(dòng)輸注的需求大，出現(xiàn)了使用量增加1倍的結(jié)果。

由于05方案組誘導(dǎo)化學(xué)治療強(qiáng)度低于06方案組，其紅細(xì)胞懸液、單采血小板等血制品的消耗明顯少于06方案組。相應(yīng)的，其住院成本也會(huì)低于06方案組[6]。近期愈后及緩解率05方案組與06方案組大致一致，治療相關(guān)的死亡率低。本資料缺乏對(duì)遠(yuǎn)期愈后的隨訪(fǎng)分析，在復(fù)發(fā)率上是否有差別需要更進(jìn)一步的資料分析和比較。

[1]顧龍君.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第三次修訂草案)[J].中華兒科雜志，2006，44(5):392 －395.

[2]盛 琦，陳同辛，張 勤，等.治療相關(guān)性白血病患兒死亡原因分析[J].臨床兒科雜志，2005，23(8):542 －544.

[3]陳運(yùn)賢，陸 英.白血病的輸血治療[J].白血病·淋巴瘤，2006，15(5):398－400.

[4]劉德珍，王曉蕙，鄒春華.靜脈用丙種球蛋白在惡性血液病人中的應(yīng)用[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2000，10(2):90－91.

[5]郝良純，王 弘.輸血技術(shù)在小兒白血病急救中的應(yīng)用[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2005，12(1):17 －20.

[6]鐘幗鈺，葉鐵真，關(guān)鏡明，等.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)化療費(fèi)

用及成本效果分析[J].中國(guó)小兒血液，2003，8(3):122－126.

Comparison of Consumption of Blood Products for Children with Acute Lymphoblastic Leukemia during Induction Chemotherapy

Li Dan，Shi Hong，Xu Ming，Zhou Min，Li Hui
(Chengdu Women and Children Central Hospital， Chengdu， Sichuan， China 610091)

ObjectiveTo investigate the influence of two kinds of induction chemotherapy program on the demand of blood products in children with acute lymphoblastic leukemia.Methods To compare and analyze the clinical data of blood products infusion during two kinds of induction chemotherapy program in 38 children cases of primary acute lymphoblastic leukemia.Results The consumption amount of red blood cell suspension in the 06 program group was(2.875 ± 1.450)U/(10 kg·per person)，which was higher than(0.722 ±0.826)U/(10 kg·per person)in the 05 program，and the consumption amount of platelets pheresis was(2.2 ±1.735)U/per person and higher than (0.556 ± 1.450)U/(10 kg·per person)in the 05 program group.The differences were statistically significant.The intravenous gamma globulin，fibrinogen and human serum albumin consumption in the 06 program were also higher than those in the 05 program.The bone marrow remission rates between the two groups were similar(100%vs.94.4%).Conclusion The induction chemotherapy intensity of the 05 program in the children patients with acute lymphoblastic leukemia is lower than that of the 06 program with high bone marrow remission rate and obviously lower demand of the blood products than the 06 program.

children;acute lymphoblastic leukemia;induction chemotherapy;blood transfusion

R733.71

A

1006－4931(2012)11－0068－02

李丹(1972－)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床兒科工作，(電話(huà))028－61866044(電子信箱)lidan0420@sina.com;史宏(1964－)，女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床兒科工作，本文通訊作者，(電話(huà))028－61866044(電子信箱)shihong01@163.com。

2012－02－15)