段海濤 張劍寧

1）河南三門峽市盧氏縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 三門峽 472200 2）北京海軍總醫(yī)院 北京 100048

外傷性彌漫性腦腫脹是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，病情惡化，預(yù)后不良的主要原因之一。我院2008—2011年，采用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)70例彌漫性腦腫脹患者的顱內(nèi)壓變化，根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例病例，均為顱腦損傷患者，入院時(shí)CT顯示腦挫傷彌漫性腦腫脹，男42例，女28例；年齡10～75歲，平均41歲。GCS評(píng)分：3～8分26例，9～12分44例。伴有硬腦膜外血腫3例，硬腦膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫2例，混合類型腦出血2例，血腫量均＜15mL。血腫量＞15 mL者排除在本組病例之外。

1.2 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

1.2.1 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀：應(yīng)用重慶海威康公司生產(chǎn)NIP 410型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀。

1.2.2 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀基本原理：閃光視覺(jué)誘發(fā)電位是由彌漫的非模式的閃光刺激視網(wǎng)膜所引起的大腦枕葉皮層的電位變化。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位可反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮質(zhì)視覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性，視覺(jué)通路位于腦底部，視神經(jīng)纖維由前向后貫穿全腦，從額葉底部穿過(guò)頂葉及顳葉到達(dá)枕葉，行程較長(zhǎng)，顱內(nèi)發(fā)生病變時(shí)常常會(huì)影響視神經(jīng)的功能，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位的改變，在一定程度上反映顱內(nèi)的生理病理變化，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)易產(chǎn)生視覺(jué)通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元纖維缺血缺氧、代謝障礙，乳酸濃度增高，腦脊液pH值降低，神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位波峰潛伏期延長(zhǎng)，其延遲時(shí)間與顱內(nèi)壓成正比，也就是根據(jù)傳導(dǎo)時(shí)間來(lái)確定顱內(nèi)壓的值，傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，顱內(nèi)壓則高；傳導(dǎo)時(shí)間短，顱內(nèi)壓則低，通過(guò)建立潛伏期與顱內(nèi)壓之間的參數(shù)方程，可無(wú)創(chuàng)檢測(cè)顱內(nèi)壓。

1.2.3 監(jiān)護(hù)方法：被測(cè)試者平臥，雙眼閉合。將眼罩緊貼于眼眶并固定，記錄電極分別置于枕骨粗隆上1.5cm兩側(cè)，相距3cm。參考電極置于額部中線發(fā)際處，接地電極位于眉間，電極間阻抗低于50kΩ。光源為黃色氖光，波長(zhǎng)（590±5）nm，亮度20000cd／M2，閃光刺激頻率1.0Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數(shù)70次。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位波形識(shí)別：N2波如果是標(biāo)準(zhǔn)的尖頭波，取值點(diǎn)在波峰；如果是平頭波或馬鞍型波，則取值點(diǎn)在平頭波或馬鞍型波的中間部分。觀察N2波潛伏期，以N2波潛伏期的延遲時(shí)間為指標(biāo)，機(jī)器測(cè)算出顱內(nèi)壓值。同時(shí)輸入血壓參數(shù)，機(jī)器計(jì)算出腦灌注壓。每30min監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓1次，病情變化較快時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.3 治療方法 （1）絕對(duì)臥床休息；（2）生命體征監(jiān)測(cè)；（3）吸氧、保持安靜、呼吸道通暢，消除煩躁、疼痛、尿潴留、大便不暢等升高顱內(nèi)壓誘發(fā)因素；（4）嚴(yán)格控制血壓在160／90 mmHg以下，預(yù)防腦出血；（5）床頭抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；（6）根據(jù)顱內(nèi)壓變化應(yīng)用脫水藥，顱內(nèi)壓＞200mmH2O時(shí)積極脫水降顱壓。20%甘露醇125 mL，10～30min內(nèi)靜脈輸液，同時(shí)呋塞米20～40mg靜注；根據(jù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)調(diào)整每日用量及頻次；（7）保證腦灌注壓在70～90mmHg；（8）根據(jù)情況合理應(yīng)用止血藥物，如凝血酶1KU肌內(nèi)注射，凝血酶1KU靜注等；（9）顱內(nèi)壓持續(xù)性增高或兩側(cè)壓力差逐漸加大時(shí)，及時(shí)復(fù)查CT，排除硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫。對(duì)顱內(nèi)出現(xiàn)血腫、中線明顯移位有手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)治療；（10）入院2～3d留置胃管減壓，監(jiān)測(cè)胃液PH值，防治胃出血。4～5d后，鼻飼流食，保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。保持皮膚清潔，防止壓瘡、靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 注意事項(xiàng) （1）在進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測(cè)之前，不宜使用麻醉藥、脫水藥；（2）嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮、眼底出血、視覺(jué)通路受損、嚴(yán)重視力障礙患者不能接受該檢測(cè)。

2 結(jié)果

本組顱內(nèi)壓檢測(cè)有3例顱內(nèi)壓低于200mmH2O，有14例顱內(nèi)壓200～270mmH2O，顱內(nèi)壓270～400mmH2O 33例，顱內(nèi)壓400～500mmH2O 12例，＞500mmH2O 5例，顱內(nèi)壓持續(xù)升高難以控制者3例。復(fù)查CT顯示腦挫傷范圍擴(kuò)大12例，遲發(fā)型硬腦膜下血腫1例，硬腦膜外血腫1例，腦內(nèi)血腫1例，原有血腫增大6例，大面積腦梗死5例。腦室受壓明顯者18例，環(huán)池、四疊體池、腦室受壓嚴(yán)重者21例，中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm 19例，單側(cè)開(kāi)顱手術(shù)16例，雙側(cè)手術(shù)6例，本組死亡8例，其中手術(shù)后死亡6例，保守治療死亡2例。傷后隨訪6～17個(gè)月。GOS評(píng)分：恢復(fù)良好18例（25.71%），輕度殘疾15例 （21.43%），中度殘疾20例（28.57%），重度殘疾6例（8.57%），植物生存3例（4.3%），死亡8例（11.42%）.

3 討論

彌漫性腦腫脹是重型顱腦損傷早期廣泛性腦腫大，是嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后，所發(fā)生的急性繼發(fā)性損害，常于傷后2～4h或稍長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦組織廣泛腫大，病情惡化迅速，處理較為困難，往往于短期內(nèi)死于不能控制的顱內(nèi)高壓，病死率高達(dá)87.2%。目前，對(duì)發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，由于腦腫脹的發(fā)生與消退較一般腦水腫迅速，CT掃描顯示腫脹的腦白質(zhì)CT值高于正常或等于正常，測(cè)定腦血流量有明顯增加，及對(duì)激素治療效果甚差等特點(diǎn)，明顯有別于腦水腫，故多數(shù)學(xué)者同意系因急性腦血管擴(kuò)張所致腦腫脹。但亦有人認(rèn)為由于嚴(yán)重腦外傷累及腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起血管麻痹、擴(kuò)張，腦血容量增加所致嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，繼而造成腦灌注壓下降、腦缺血，故而發(fā)生較一般為快的急性腦水腫［1］。腦損傷后彌漫性腦腫脹，至今無(wú)特效治療，但通過(guò)手術(shù)與非手術(shù)的綜合治療可取得一定療效［2－4］。

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化。彌漫性腦腫脹缺乏典型的臨床癥狀或體征，診斷以CT或MRI檢查顯示為診斷依據(jù)［5－7］。顱內(nèi)壓的升高早于癥狀體征的出現(xiàn)，存在一定的時(shí)間差，臨床上往往是發(fā)現(xiàn)病情變化之后，才去做CT或MRI檢查，延誤了時(shí)間，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。顱內(nèi)壓變化能早期反映顱內(nèi)情況變化，是較為敏感的指標(biāo)。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，還具備分別監(jiān)測(cè)大腦兩側(cè)誘發(fā)電位的傳出數(shù)據(jù)，并根據(jù)測(cè)出監(jiān)測(cè)參數(shù)，判斷大腦兩側(cè)顱內(nèi)壓力梯度。如果兩側(cè)顱內(nèi)壓有差異，提示壓力高的一側(cè)可能有出血或局限性腦水腫加重。如果兩側(cè)顱內(nèi)壓差異較大，壓力由高處向低處傳遞，有可能形成腦疝。當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，及時(shí)作CT檢查，能早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦梗死、腦水腫、腦挫傷變化，縮短確診時(shí)間，指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期進(jìn)行干預(yù)治療，阻斷腦疝的形成，減少繼發(fā)性腦損害，提高治療效果，改善預(yù)后，降低病人病死率［8］。

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的參數(shù)，可精確指導(dǎo)脫水藥的應(yīng)用。無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的情況下，使用甘露醇有一定的盲目性，若甘露醇用量小，則達(dá)不到降低顱內(nèi)壓目的，若甘露醇用量過(guò)大，脫水過(guò)度，導(dǎo)致顱內(nèi)壓過(guò)低，會(huì)造成腦出血，導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，甚至引起腎功能衰竭。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)，能觀測(cè)到甘露醇脫水前后顱內(nèi)壓的變化，可以根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)脫水藥用法用量。在本組病例治療過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)生1例因甘露醇應(yīng)用導(dǎo)致腎功能障礙。

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的參數(shù)，可精確指導(dǎo)維持正常的腦灌注壓。根據(jù)顱內(nèi)壓及血壓參數(shù)，可計(jì)算出腦灌注壓 （腦灌注壓＝平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓），保證腦灌注壓維持在70～90mmHg，使腦組織得到適當(dāng)?shù)难髁?，保證腦血液循環(huán)，即預(yù)防腦缺血、缺氧，又避免腦血流過(guò)度灌注，加劇腦水腫。腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，腦血流量下降，腦組織缺血缺氧，腦水腫加劇，使顱內(nèi)壓更高。腦灌注壓大于90 mmHg時(shí)，腦血流量增大，顱內(nèi)壓升高，腦水腫加劇，灌注壓突破則腦水腫、腦損傷更加嚴(yán)重［9－11］。

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)，無(wú)手術(shù)操作創(chuàng)傷，可以在病床邊進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，減少了患者及家屬思想壓力，易于被患者及家屬接受。同時(shí)避免有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、腦實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥［12］，安全、簡(jiǎn)便、可靠、容易操作，是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的檢測(cè)手段，可以作為監(jiān)測(cè)病人病情變化、指導(dǎo)臨床治療的有效檢測(cè)方法。

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