張 明

河南省人民醫(yī)院放射科 鄭州 450003

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，盡管多數(shù)為良性，但2%～10%的腦膜瘤具有惡性生長(zhǎng)行為，此部分腦膜瘤術(shù)后極易復(fù)發(fā)。因而術(shù)前對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)分析對(duì)選擇手術(shù)方法和制定治療計(jì)劃具有重要意義。非典型性和惡性腦膜瘤因其組織學(xué)方面的特異性，影像學(xué)表現(xiàn)也非常復(fù)雜。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為非典型性和惡性腦膜瘤36例，術(shù)前均行CT、MRI平掃及增強(qiáng)掃描，探討其CT、MRI影像學(xué)特征，提高術(shù)前診斷率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 非典型性腦膜瘤21例，惡性腦膜瘤15例，其中男17例，女19例；年齡為26～63歲，平均（43.2±13.6）歲。臨床多以頭痛為首發(fā)癥狀，其他有肢體無力、感覺減退、視力障礙，癲或惡心嘔吐等癥狀。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。根據(jù)1993年WHO腦腫瘤分類方法進(jìn)行腦膜瘤分級(jí)。

1.2 檢查方法 CT檢查采用PHILIPHS公司生產(chǎn)的Brilliance 16排CT，掃描層厚5mm，間隔5mm，電壓120kV、電流220mAs，以O(shè)M線為基準(zhǔn)線行螺旋CT橫斷面平掃加增強(qiáng)掃描，造影劑為非離子含碘造影劑60～80mL，經(jīng)高壓注射器由肘靜脈注入，流速為2.5～3.0mL／s。對(duì)獲取的圖像同時(shí)用軟組織窗（窗寬250Hu，窗位40Hu）和骨窗（窗寬200Hu，窗位300Hu）觀察，并以標(biāo)準(zhǔn)重建方式分別進(jìn)行冠狀位、矢狀位及特殊部位任意平面重建以觀察細(xì)微病變及骨質(zhì)破壞區(qū)。MRI檢查采用Siemens 1.0T超導(dǎo)型磁共振掃描裝置，行軸位、冠狀位、矢狀位平掃及增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用肘靜脈注射 Gd－DTPA，劑量為0.1mmol／kg，注藥后做軸位、冠狀位、矢狀位T1WI檢查。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤密度及信號(hào) CT平掃22例表現(xiàn)為混雜密度，14例為等密度或低密度。4例伴腫瘤內(nèi)出血呈高密度影，CT值范圍在11～37Hu。增強(qiáng)掃描：腫瘤均勻性強(qiáng)化5例（平掃均為等密度灶），不均勻性強(qiáng)化24例，環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化7例，腫瘤的壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。MRI平掃：腦膜瘤在T1WI上呈等信號(hào)、略低信號(hào)或略高信號(hào)，在T2WI上呈略低信號(hào)，等信號(hào)或略高信號(hào)9例，27例呈混雜信號(hào)。腫瘤內(nèi)部的血管因流空效應(yīng)而呈低信號(hào)，以T2WI更明顯。Gd－DTPA增強(qiáng)掃描：4例呈明顯均勻強(qiáng)化，32例呈不均勻強(qiáng)化，并可見腦膜尾征28例。

2.2 腫瘤形態(tài)和邊緣 CT、MRI均可以清楚顯示腫瘤形態(tài)，其中圓形或類圓形5例，分葉狀18例，不規(guī)則形11例，亞鈴形2例。邊緣多較清晰，11例與周圍腦組織界限不清，邊緣毛糙。36例中35例腫瘤有占位效應(yīng)，鄰近結(jié)構(gòu)受壓、變形及移位，局部腦皮質(zhì)和白質(zhì)產(chǎn)生移位，局部蛛網(wǎng)膜下腔增寬。18例MRI可見腫瘤被移位了的腦脊液信號(hào)或血管流空信號(hào)包繞。

2.3 腫瘤部位 大腦凸面18例，鐮旁7例，矢狀竇旁5例，后顱凹3例，天幕2例，鞍區(qū)1例。

2.4 腫瘤壞死和囊變 CT檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤壞死和囊變26例，表現(xiàn)為低密度影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。瘤體內(nèi)囊變和壞死的MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，本組30例瘤體內(nèi)有大小不等類圓形或不規(guī)則壞死囊變。MRI對(duì)腫瘤壞死和囊變的分辨率明顯高于CT診斷。

2.5 腫瘤鈣化和水腫 CT可清楚顯示斑點(diǎn)狀或半圓形鈣化，本組1例；MRI顯示鈣化的能力不如CT，不能檢出小的鈣化，鈣化在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，本組1例。本組中3例腫瘤周圍無水腫，33例腫瘤周圍有不同程度水腫：輕度（≤2cm）8例，中度（2～4cm）18例，重度（≥4cm）10例，CT和MRI均可以清楚顯示。

2.6 骨質(zhì)改變 CT骨窗顯示病灶附著處骨質(zhì)增厚16例，侵蝕性骨質(zhì)破壞11例，并在顱外形成軟組織腫塊。MRI顯示骨質(zhì)改變不如CT，只有在骨質(zhì)改變明顯時(shí)才能顯示，21例顯示骨質(zhì)改變。

3 討論

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，絕大多數(shù)為良性，非典型性及惡性腦膜瘤大約分別占7%及2%［1］。非典型性及惡性腦膜瘤是目前治療效果較差的腦腫瘤之一，其主要問題是術(shù)后易復(fù)發(fā)。

3.1 腦膜瘤影像學(xué)診斷 CT與MRI在診斷腦膜瘤方面各有其優(yōu)越性，能互相彌補(bǔ)不足，CT在診斷腦膜瘤是否有鈣化、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞及破壞范圍方面有優(yōu)越性；而MRI組織分辨率更高，且能多方位成像，可更好了解腫瘤特性及與周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。提示腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)包括：（1）CT多為等密度或稍高密度腫塊，可合并顱骨增生、破壞或吸收征象；MRI T1WI為等或稍低信號(hào)，T2WI可呈高、等、低不同信號(hào)，腫塊內(nèi)相對(duì)均勻，偶可囊變、壞死、鈣化等。（2）腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，主要為蛛網(wǎng)膜粒分布處。（3）腦外占位征，局部白質(zhì)有明顯推壓變形，也稱白質(zhì)塌陷征。如有腫瘤被移位的腦脊液信號(hào)或血管流空包繞，則構(gòu)成腦膜瘤的特征性表現(xiàn)。（4）血供豐富，CT或MRI增強(qiáng)明顯，CT值可增加40～60Hu。（5）附著腦膜為寬基底，若腦膜周邊出現(xiàn)線狀強(qiáng)化，即腦膜尾征。（6）有腫瘤包膜，MRI T1WI為低信號(hào)環(huán)，腫瘤周圍的血管、薄層腦脊液、神經(jīng)膠質(zhì)增生帶以及受壓而萎縮的腦皮質(zhì)，均可成為腫瘤包膜形成的原因［2－3］。（7）腫瘤緊貼顱骨，在骨－腫瘤界面上可發(fā)生骨質(zhì)改變，表現(xiàn)為骨肥厚、骨破壞和骨變薄。（8）腦膜瘤多為圓形或類圓形。（9）邊界清楚。

3.2 非典型性和惡性腦膜瘤CT定性診斷 非典型性及惡性腦膜瘤除了具有腦膜瘤一般的特性外，由于其組織學(xué)的特殊性，可有影像學(xué)上的特異性表現(xiàn)。Dufresne［4］的資料表明惡性腦膜瘤出現(xiàn)壞死囊變、邊界不清、明顯水腫和缺乏鈣化的幾率比良性腦膜瘤更高，并認(rèn)為惡性腦膜瘤無特征性影像學(xué)改變，但出現(xiàn)2個(gè)或多個(gè)上述表現(xiàn)可提示腫瘤具有侵襲性。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，不典型和惡性腦膜瘤的CT征象具有以下幾個(gè)特征：（1）腫瘤呈混雜密度，強(qiáng)化不均勻。（2）腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則形。（3）瘤周水腫明顯而本身無或僅有輕微鈣化。（4）邊界不清、毛糙，增強(qiáng)掃描腫瘤略強(qiáng)化。（5）多伴有囊變、壞死發(fā)生。（6）骨侵襲，顱骨呈不規(guī)則侵蝕性破壞。（7）非典型性和惡性腦膜瘤多伴有周圍水腫但沒有鈣化。

3.3 非典型性和惡性腦膜瘤MRI定性診斷 對(duì)于絕大多數(shù)非典型性和惡性腦膜瘤，其MRI表現(xiàn)具有良性腦膜瘤的基本特征：即其為腦外腫瘤，具有特定的好發(fā)部位，大體形態(tài)呈圓形，強(qiáng)化后呈明顯強(qiáng)化等。本組有35例術(shù)前做出腦膜瘤這一基本定性診斷。我們認(rèn)為惡性腦膜瘤具有其特征性的MRI表現(xiàn)：（1）腫瘤形態(tài)多呈分葉狀或不規(guī)則形。由于惡性腦膜瘤生長(zhǎng)較迅速，其向各個(gè)方向生長(zhǎng)不均勻，且呈侵襲性生長(zhǎng)，故其常顯示為不同程度分葉或不規(guī)則。本組資料中占81%（29／36）。（2）腫瘤邊緣模糊或部分邊界與腦組織界線不清，說明腫瘤無明顯包膜、包膜不完整或提示有腫瘤浸潤(rùn)腦組織。本組有11例腫瘤邊界模糊，術(shù)后病理證實(shí)均有不同程度腦浸潤(rùn)。（3）T2WI混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。主要是由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生瘤內(nèi)局灶性壞死囊變。（4）顱骨改變多以破壞為主，甚至出現(xiàn)跨顱板內(nèi)外生長(zhǎng)。本組9例有侵蝕性骨質(zhì)破壞。（5）瘤周伴有中、重度腦水腫。瘤周水腫與腫瘤良惡性的關(guān)系爭(zhēng)論較大。本組病例，中、重度水腫者28例，占78%，提示瘤周水腫可能是腦膜瘤侵襲性行為的特征性表現(xiàn)之一。（6）短粗不規(guī)則腦膜尾征。

3.4 鑒別診斷 少數(shù)非典型性和惡性腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)不典型，因此常出現(xiàn)誤診。本組中1例鞍隔腦膜瘤誤診為垂體瘤，主要因?yàn)槟[瘤向鞍內(nèi)生長(zhǎng)壓迫垂體腺，較難分辨腫瘤與垂體腺等解剖結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)為頭痛和內(nèi)分泌紊亂。但回顧性仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤在MRI冠狀面或矢狀面上表現(xiàn)為正常垂體腺之上的園和類圓形影，T1WI上呈較均勻等信號(hào)，增強(qiáng)明顯，邊緣清楚，T2WI上呈略均勻高信號(hào)區(qū)；正常垂體腺呈均勻類圓形信號(hào)，可見垂體柄，垂體后部呈點(diǎn)狀脂肪信號(hào)為特征性表現(xiàn)。由于垂體腺在腫瘤下方，容易鑒別，故MRI對(duì)診斷鞍隔腦膜瘤有其獨(dú)到之處。臨床上結(jié)合病人視力障礙及頭痛表現(xiàn)，無內(nèi)分泌紊亂，以及生長(zhǎng)激素和泌乳素正常等資料，能做出正確診斷。CT診斷價(jià)值不如MRI，而且CT很難分辨出鞍隔腦膜瘤與垂體腺，但CT在顯示腦膜瘤伴鈣化時(shí)比MRI優(yōu)越。

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