徐光炎，金瓊英，沈巨峰，樓英英，葉 彪

浙江省上虞市人民醫(yī)院1.放射科2.乳腺外科（上虞312300）

乳腺良惡性病變的鑒別及乳腺癌的早期診斷，是外科保乳手術(shù)的重要依據(jù)。乳腺MRI 能敏感地發(fā)現(xiàn)病灶，清晰地顯示腫塊數(shù)目、位置以及腫瘤向周邊侵犯的程度，可檢測到鉬靶攝片無法觀察到的部位和病變。特別是擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）和快速動態(tài)增強技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了MRI 對乳腺癌的診斷能力[1]。我們收集2009年7月—2011年7月的43 例乳腺疾病 患 者51個病灶，通過DWI 和動態(tài)增強的時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve, TIC）聯(lián)合應(yīng)用，對照手術(shù)病理，評價二者結(jié)合在乳腺良惡性病變診斷和鑒別診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組共43 例（51 個病灶），均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實。均為女性，單側(cè)41 例，雙側(cè)2例。年齡21～69歲，中位年齡44.2歲。

1.2 檢查方法 使用德國Siemens 公司Magnetom Avanto Tim 1.5T MR 成像儀和雙側(cè)乳腺專用線圈。俯臥位，使雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈槽內(nèi)，胸壁緊貼線圈。常規(guī)掃描：先行橫軸位GRE T1WI（TR 5.6 ms，TE 2.38 ms）、T2WI 加脂肪抑制（TR 5 300 ms，TE 67 ms）掃描，層厚4 mm，層間距0，矩陣384×384。DWI 掃描：采用平面回波成像（echo-planar imaging, EPI）序列掃描，頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，b值取0、400、800 s/mm2。動態(tài)增強掃描：采用3D 快速梯度回波序列加脂肪抑制的T1WI（TR 5.6 ms，TE 2.38 ms）軸位掃描，反轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 340×340 mm，矩陣256×256，單次激勵。造影劑GD-DTPA 按0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，用高壓注射器從靜脈注入，緊跟著用15 mL生理鹽水沖洗，注射速率3 mL/s。

1.3 圖像觀察 ADC值的測定：采集圖像傳至工作站，通過MEAN CURVE 軟件對b 值=800 s/mm2，乳腺病變的感興趣區(qū)（region of interest,ROI）ADC值進(jìn)行3次測量，取其平均值作為該ROI的ADC值。TIC曲線的繪制：將多期增強圖像傳至工作站，同樣利用MEAN CURVE軟件對乳腺病變的ROI，選擇病灶最大層面，繪制病灶的TIC 曲線，根據(jù)曲線形態(tài)分為4型。

2 結(jié)果

2.1 DWI 表現(xiàn) 乳腺良性病變在b 值＝800 s/mm2時，信號降低，僅略高于周圍正常腺體，在ADC 圖上，呈中等度低信號，信號均勻，邊界清楚。乳腺惡性病變在DWI上信號強度明顯高于周圍正常腺體，在ADC圖上呈明顯低信號改變，與周圍正常腺體組織分界清楚。見表1。

表1 43例51個病灶A(yù)DC值比較（n，%）

2.2 TIC 分型 根據(jù)MRI 動態(tài)增強結(jié)果繪制TIC，按其形態(tài)分為4型：I型，持續(xù)上升型（流入型），在動態(tài)觀察時間內(nèi)信號強度持續(xù)增加（圖1）；II 型，上升平臺型（平臺型），早期信號強度持續(xù)增加，之后信號強度的增加突然中斷而形成中晚期的平臺（圖2）；III型，上升下降型（流出型），早期信號強度逐漸增加，之后信號強度逐漸縮?。▓D3）；IV型，平坦型，病變無明顯強化或輕度延遲強化（圖4）。病灶的時間-信號強度曲線見表2。

表2 43例51個病灶各型TIC比較（n，%）

3 討論

圖1 右乳纖維腺瘤。右乳內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)病灶，呈等T1略長T2信號（1A），DWI上呈略高信號（1B），動態(tài)增強病灶呈均一強化（1D，1C為減影圖像MIP重建圖），TIC類型呈持續(xù)上升型（1E）

圖2 左乳浸潤型導(dǎo)管癌。左乳分葉狀腫塊，有毛刺，T1WI呈略低信號，T2WI（2A）及DWI（2B）呈高信號，動態(tài)增強腫塊明顯強化（2D），減影重建MIP圖示周圍血管增多（2C），TIC類型呈上升平臺型（2E）

圖3 右乳浸潤型導(dǎo)管癌。右乳腫塊，邊緣有毛刺，T1WI呈略低信號，T2WI（3A）、DWI上呈高信號，增強掃描腫塊明顯強化（3D）、減影重建MIP圖示周圍血管增多（3B～C），TIC類型呈上升下降型（3E）

圖4 左乳囊腫。左乳橢圓形異常信號灶，邊緣清楚光整，T1呈略低信號，T2WI（4A）、DWI（4B）及ADC圖（4C）上均呈高信號，動態(tài)增強未見強化（4D），TIC類型呈平坦型（4E）

3.1 DWI 對乳腺良惡性病變的鑒別 DWI 是目前唯一能夠觀察活體水分子微觀擴散運動的功能磁共振影像學(xué)方法，可以通過測量的ADC值進(jìn)行量化分析對病變性質(zhì)進(jìn)行推測[2]。以往研究表明，惡性腫瘤生長活躍，細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞外間隙減小，同時生物膜的限制和大分子物質(zhì)對水分子的吸附作用也增強。這些因素綜合作用，阻止了惡性腫瘤內(nèi)水分子的有效運動，限制了擴散，因而惡性腫瘤ADC值明顯降低。近期研究表明[2，3]，乳腺病變的ADC 值與病變內(nèi)細(xì)胞密度具有較好的相關(guān)性，乳腺良性病變的細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)較乳腺癌高。因此，良性病變的ADC值較乳腺癌高。本組病例在選擇b值＝800 s/mm2的條件下，分別測量51個病灶的ADC值，在31個良性病灶中，其中27個病灶A(yù)DC值大于1.22×10-3mm2/s，準(zhǔn)確率達(dá)87%；在20個惡性病灶中，有17個病灶A(yù)DC值小于1.22×10-3mm2/s，準(zhǔn)確率達(dá)85%。本組資料顯示以1.22×10-3mm2/s作為病灶A(yù)DC 的界值進(jìn)行乳腺良惡性病變的性質(zhì)評價具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，顯示DWI在乳腺病變的診斷上具有較為明顯的臨床應(yīng)用價值。

3.2 MRI 動態(tài)增強TIC 對乳腺良惡性病變的鑒別 MRI動態(tài)增強掃描是一種從乳腺病變血液動力學(xué)角度研究其病變性質(zhì)的成像方法，注射所用增強對比劑GD-DTPA 對乳腺病變本身并沒有生物學(xué)特性，病變強化的程度取決于病變組織內(nèi)的血管密度和組織細(xì)胞外間隙的滲透情況。以往研究表明，病變的強化快慢、程度與其微血管密度密切相關(guān)[4]。惡性腫瘤表現(xiàn)出的是一種快進(jìn)快出、快速強化達(dá)到峰值后出現(xiàn)下降或保持在峰值平臺水平的過程，它的曲線一般屬于上升下降型（III 型）或上升平臺型（Ⅱ型）曲線，是由于對比劑流經(jīng)病灶進(jìn)入間質(zhì)的量少，經(jīng)靜脈迅速流出的量多，呈現(xiàn)信號強度的快速下降。而良性病變表現(xiàn)出一種慢進(jìn)慢出、持續(xù)強化或不強化的過程，它的曲線一般屬于持續(xù)上升型（I型）或平坦型（IV型）曲線，是由于對比劑進(jìn)入間質(zhì)的量多，經(jīng)靜脈流出的量少，局部信號強度或居高不下或持續(xù)上升。本組31個良性病灶中，I型曲線19個，IV型曲線6個，占80.6%。20個惡性病灶中，III型曲線12個，Ⅱ型曲線7個，占95%。結(jié)果表現(xiàn)，乳腺良惡性病變的TIC 類型分布具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05）。我們以I、IV型曲線作為評價良性的指標(biāo)，以Ⅱ、III 型曲線作為評價惡性的指標(biāo)，對乳腺病變的性質(zhì)進(jìn)行評價，取得了較高的評價準(zhǔn)確度，與國外相關(guān)報導(dǎo)相一致[5]。

TIC 在鑒別良惡性病變中起著重要作用[6]。本結(jié)果顯示，良惡性組曲線形態(tài)差異有顯著性意義。本組I型曲線在良惡性組分別為61.3%和5% ，III型曲線在良惡性組分別為6.4%和60%。Ⅱ型曲線在良惡性組分別為12.9%和35% ，特別是良性組有2個病灶表現(xiàn)為III 型曲線，均為漿細(xì)胞性乳腺炎；良性組有4 個表現(xiàn)為Ⅱ型曲線，分別為漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及纖維腺瘤各1 個。值得注意的是，僅靠TIC 形態(tài)來鑒別乳腺病變的良惡性，也會造成偏差，必須結(jié)合其他MRI影像特征。3.3 MRI 動態(tài)增強TIC 聯(lián)合DWI 對良惡性病變的鑒別 上述任何一種檢查單獨應(yīng)用進(jìn)行良惡性病變的鑒別，均會出現(xiàn)重迭、偏差及不足之處，特別是病灶較小時，往往成為良惡性病變鑒別的難點。我們根據(jù)乳腺癌具有的侵襲性及血供豐富的特性，提出了MRI 動態(tài)增強TIC聯(lián)合DWI、結(jié)合病變形態(tài)、邊緣等進(jìn)行綜合評價，提高了對良惡性病變的鑒別診斷能力。I型曲線多為良性病變，Ⅱ型曲線多提示惡性或可疑病灶，III 型曲線常為惡性病變，IV 型曲線多提示良性病變或正常腺體。通過DWI 上信號觀察和ADC 值的測定，并以1.22×10-3mm2/s 作為評價乳腺病變性質(zhì)的界值。二項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以大大提高M(jìn)RI 對乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率。某些炎癥及血供豐富的良性腫瘤，MRI 診斷還需密切結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查，必要的活檢也是不可缺少的。

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