杜曉斌，田偉軍，楊志強(qiáng)

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科(天津 300052)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件的改善，目前臨床遇到的甲狀腺病灶往往較小，而且多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。我們從2008年6月—2011年6月共施行甲狀腺手術(shù)183例，采用改進(jìn)治療方法102例，收到良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組共102例: 男9例，女93例；年齡24 ～73，平均45歲；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫92 例，甲狀腺癌8 例。對(duì)照組81 例：男17例，女64例；年齡21～76，平均年齡37.4歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫76例，甲狀腺瘤2例，甲狀腺癌3例。所有入選病例均排除腎功能障礙和術(shù)前低鈣血癥。

1.2 治療和方法 治療組行甲狀腺葉加峽部切除71例，一側(cè)腺葉切除21例，部分切除2例，次全切除8例，同時(shí)行頸廓清掃術(shù)2例。對(duì)照組行甲狀腺葉加峽部切除63 例，一側(cè)腺葉切除15 例，次全切3 例。術(shù)前及術(shù)后1～2 d檢查血鈣，術(shù)后2周～1個(gè)月復(fù)查。

1.3 手術(shù)改進(jìn)

1.3.1 喉返神經(jīng)的識(shí)別 患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中均在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行分離甲狀腺。(1)在喉返神經(jīng)入喉處尋找:以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，此處的位置最恒定。故在處理中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨上角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)腺體稍作分離，在甲狀軟骨下方0.5～1 cm處即可看到喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，先從此處找到喉返神經(jīng)的遠(yuǎn)端，然后順著喉返神經(jīng)的走向找到近端。在解剖喉返神經(jīng)時(shí)要注意鑒別舌下神經(jīng)降支和交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)的吻合支，千萬別把它們當(dāng)作不返的喉返神經(jīng)而誤傷了還未被發(fā)現(xiàn)的喉返神經(jīng)[1]。(2)尋找Zuckerkandl結(jié)節(jié)：在環(huán)狀軟骨水平，甲狀腺側(cè)后緣組織增厚,形成結(jié)節(jié)，從甲狀腺手術(shù)的角度來看，重要的是要牢記這個(gè)結(jié)節(jié)緊靠喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺(圖1)。將Zuckerkandl 結(jié)節(jié)向中線牽拉時(shí)，結(jié)節(jié)旁能很容易找到喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)在此穿過甲狀腺后方，進(jìn)入Berry 韌帶。在Zuckerkandl 結(jié)節(jié)附近止血時(shí)，盡量不要使用電凝，以免損傷喉返神經(jīng)。在將Zuckerkandl 結(jié)節(jié)向中線牽拉時(shí)還可顯露上甲狀旁腺，在甲狀腺與上甲狀旁腺仔細(xì)向后鈍性推離，可使甲狀旁腺安全地遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域。凡是能發(fā)現(xiàn)Zuckerkandl 結(jié)節(jié)的患者均采用此法。

圖1 Zuckerkandl緊靠喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺

1.3.2 甲狀旁腺的顯露與保護(hù) 首先打開甲狀腺外側(cè)的外科被膜，翻起甲狀腺背面，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管蒂，輕輕鉗夾甲狀旁腺的游離緣被膜，暴露甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙，順此間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處，將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開，這樣通常能原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。術(shù)中為保護(hù)甲狀旁腺血供應(yīng)盡量在甲狀腺外科被膜內(nèi)結(jié)扎切斷甲狀腺的血管分支，避免結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈主干，以保存甲狀旁腺的動(dòng)脈血供和靜脈回流。大多數(shù)上甲狀旁腺的位置位于“甲狀腺蒂”[2]上緣或前緣術(shù)中必須緊貼甲狀腺體小心分束結(jié)扎。注意整個(gè)術(shù)中鉗夾甲狀旁腺需輕柔，避免長時(shí)間鉗夾同一位置以盡量減少對(duì)腺體細(xì)胞的損傷。若術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清，采用沖撞器利用生理鹽水加壓沖洗，輔助紗布進(jìn)行止血。禁忌直接用吸引器清理。

1.3.3 甲狀腺全切除的整體切除 將甲狀腺本身作為一個(gè)整體，通過游離完雙側(cè)腺葉后用電刀或超聲刀緊貼氣管“整塊切除”雙側(cè)甲狀腺以及峽部、錐狀葉。而傳統(tǒng)方法分離并切斷甲狀腺峽部，再分別切除兩側(cè)腺葉。此法違背了腫瘤手術(shù)的無瘤原則[3]。

1.4 喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后如出現(xiàn)聲音嘶啞或伴聲帶麻痹，且手術(shù)顯露過程中未損傷神經(jīng),半年內(nèi)聲帶活動(dòng)恢復(fù)者為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷;手術(shù)中損傷神經(jīng)(離斷傷)或半年內(nèi)聲帶活動(dòng)未恢復(fù)者，則稱永久喉返神經(jīng)損傷[4]。甲狀旁腺功能低下評(píng)價(jià)原則：血清鈣＜2.1 mmol/L且有低鈣血癥癥狀者診斷為低鈣血癥，血清鈣＜2.1mmol/L而無癥狀者視為血鈣下降[2]。對(duì)于有癥狀者補(bǔ)充相應(yīng)的鈣劑，并囑其定期復(fù)查。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)兩組患者術(shù)后血鈣水平進(jìn)行檢測(cè),詢問術(shù)后有無手足麻木、抽搐等癥狀,判斷有無甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。統(tǒng)計(jì)兩組不同手術(shù)方式的手術(shù)例數(shù)、術(shù)后病理類型以及年齡、性別等一般情況。采用SPSS 11.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)(±s)以表示,采用Fisher精確檢驗(yàn)法,P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較，見表1；術(shù)后恢復(fù)情況，見表2。

表1 兩組喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較

表2 術(shù)后恢復(fù)情況

治療組102 例均臨床治愈出院，2 例（1.9%）因甲狀腺次全切術(shù)加頸廓清掃術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下不計(jì)入統(tǒng)計(jì)資料。32例(31.3%)術(shù)后2 d內(nèi)血鈣水平較術(shù)前一過性降低，無術(shù)后甲亢危象和喉上神經(jīng)損傷。其余患者血鈣均在正常范圍之內(nèi)。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù) 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。為預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，1938年Lahey 首次提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。此后學(xué)術(shù)界對(duì)此一直存在爭議[5]，目前大多數(shù)學(xué)者贊同術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，強(qiáng)調(diào)直視下操作，只有在直視下的手術(shù)操作是最安全的。張海添等[6]收集國內(nèi)有代表性的19組9 269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。所以如何正確的識(shí)別和保護(hù)喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵。作者認(rèn)為找到喉返神經(jīng)(不刻意回避喉返神經(jīng))是在甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。對(duì)于喉返神經(jīng)的識(shí)別大體有4點(diǎn)：⑴氣管食管溝處找喉返神經(jīng)。傳統(tǒng)手術(shù)方式有時(shí)也不是特別有效。手術(shù)解剖分離過程中，難免對(duì)甲狀腺葉牽拉，往往使喉返神經(jīng)偏離氣管食管溝，或者氣管食管溝在牽拉下不明顯或者消失。⑵甲狀腺下動(dòng)脈下三角區(qū)中找喉返神經(jīng)的下端。由于血管與神經(jīng)有時(shí)因人而異存在著巨大的變異，導(dǎo)致找喉返神經(jīng)有時(shí)也很困難。⑶喉返神經(jīng)的入喉點(diǎn)。為自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉處，至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處的區(qū)域，此方法的優(yōu)勢(shì)在于它的穩(wěn)定性。因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)的入喉點(diǎn)在環(huán)甲關(guān)節(jié)是固定不變的。⑷尋找Zuckerkand結(jié)節(jié)。這個(gè)結(jié)構(gòu)是特殊的解剖結(jié)構(gòu)，Zuckerkand結(jié)節(jié)可以在將近2/3甲狀腺術(shù)患者發(fā)現(xiàn)。我們通常術(shù)中通過Zuckerkand 結(jié)節(jié)并在其下后方確認(rèn)到喉返神經(jīng)，同時(shí)切除該結(jié)節(jié)。因?yàn)閆uckerkand 結(jié)節(jié)可能是持續(xù)的，不能緩解的壓迫癥狀或復(fù)發(fā)的來源[7]。充分理解Zuckerkand結(jié)節(jié)的解剖，是我們安全切除甲狀腺的核心。可以認(rèn)為，該結(jié)節(jié)是喉返神經(jīng)進(jìn)入甲狀腺實(shí)質(zhì)的關(guān)鍵位置。當(dāng)我們確定了喉返神經(jīng)后，應(yīng)緊貼甲狀腺被膜游離，盡量不接觸喉返神經(jīng)。這樣不僅可以避免其損傷，也可以把甲狀腺的血液供應(yīng)損傷減到最低。

如術(shù)中遇到出血,應(yīng)在直視下止血，避免盲目結(jié)扎或縫扎。尤其是在喉返神經(jīng)區(qū)域。本治療組102例僅有1 例出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，可能是術(shù)中牽拉損傷所致。

3.2 甲狀旁腺的識(shí)別與保留 暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)中辨認(rèn)和原位保護(hù)甲狀旁腺及避免阻斷血液供應(yīng)是預(yù)防的關(guān)鍵。若不慎傷到甲狀旁腺，將其切碎1 mm碎狀，移植到胸鎖乳突肌附近[8]。本組病例,均保留2個(gè)或以上甲狀旁腺。其中誤切2個(gè)甲狀旁腺1例，誤切1個(gè)甲狀旁腺2例，只有2例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下。一般認(rèn)為，切除兩個(gè)以上甲狀旁腺即可出現(xiàn)功能低下[9]。作甲狀腺全切時(shí)，尋找并保全甲狀旁腺為關(guān)鍵，特別甲狀腺二次手術(shù)及行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。因甲狀旁腺常隱藏在甲狀腺被膜間的結(jié)締組織中，故行甲狀腺全切術(shù)時(shí)，采用精細(xì)化被膜解剖,即緊靠甲狀腺真被膜解剖。我們?cè)谙騼?nèi)側(cè)掀起甲狀腺葉進(jìn)行游離時(shí)，如遇到出血導(dǎo)致視野不清，通常采用生理鹽水加壓沖洗。與常規(guī)的吸引器吸引或紗布蘸血相比，該方法不僅可以有效地幫助改善視野，同時(shí)也利于對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)。甲狀腺次全切除時(shí)，注意保持甲狀腺后側(cè)完整，不必刻意尋找甲狀旁腺組織。也可以防止損傷喉返神經(jīng)。沿甲狀腺真被膜上結(jié)扎甲狀旁腺血供的三級(jí)分支，可以更有效的保護(hù)甲狀旁腺的血供。為防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成，保護(hù)其血液供應(yīng)，術(shù)中細(xì)心操作、動(dòng)作輕柔是關(guān)鍵。這樣可以避免過多地刺激甲狀旁腺，從而間接影響甲狀旁腺的術(shù)后恢復(fù)。治療組102 例僅2 例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)血鈣降低，有手足麻木或抽搐癥狀出現(xiàn)，應(yīng)給予血管擴(kuò)張藥，以解除血管痙攣，防止血栓從而保證術(shù)后獲得正常的甲狀旁腺功能。

綜上所述，主動(dòng)解剖喉返神經(jīng)與加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺顯露和保護(hù)能有效控制術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥。該方法安全可靠，簡便易行，對(duì)減少術(shù)后神經(jīng)及功能損傷有顯著效果，便于臨床開展應(yīng)用。

[1]Lo CY. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy [J].Aist N Z J Surg, 2002, 72：902-907.

[2]程若川, 艾楊卿. 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護(hù)的臨床研究[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009,5(16)：351-355.

[3]吳高松, 馬小鵬, 劉巖巖, 等. 甲狀腺全切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)(附252例報(bào)告) [J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 6(38)：829-831.

[4]傅永清, 華晨, 周劍, 等. 甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的臨床研究[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）, 2011, 1(5)：87-92.

[5]Shindo ML, Wu J, Park EE. Surgical anatomy of the recurrent la?ryngeal nerve revisited [J]. Otolaryngo L Head Neck Surg, 2005,133(4)：514-519.

[6]張海添; 陸云飛; 廖清華等. 甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J]. 中華普通外科雜志2005 20(4): 207-206.

[7]余濟(jì)春. 甲狀腺手術(shù)技巧[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2007, 6(14): 338-340.

[8]張勤修, 葉靜, 李滿. 甲狀腺手術(shù)中精細(xì)化被膜解剖法的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2005, 19 (12) : 552- 553.

[9]鄭澤霖, 耿小平, 張德恒. 甲狀腺甲狀旁腺外科學(xué)[M]. 合肥: 安徽科學(xué)技術(shù)出版社, 2006: 5.