姜葵娟 綜述 汪和美 審校

(浙江省腫瘤醫(yī)院 310016)

患者安全是醫(yī)學領域的永恒課題，也是護理服務的最基本出發(fā)點和終極目標[1]。護理人員在護理操作、處置和搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，都會涉及患者安全問題。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者對護理服務質(zhì)量提出了更高的要求，及時發(fā)現(xiàn)和有效處理護理服務過程中的各類風險，不斷提高護理質(zhì)量，已成為護理管理所面臨的新課題。風險管理是一門研究風險的發(fā)生規(guī)律和風險控制技術的新興科學，護理風險管理的目的是使護理風險系數(shù)降到最低程度，保障患者與護士的安全。因此，有效地回避護理風險，防范和減少護理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務，必須實施有效的護理風險管理[2]。現(xiàn)將國內(nèi)外近年來的相關文獻報道綜述如下：

1 患者安全——全球醫(yī)療服務組織的行動

世界各國都開始關注患者安全問題，考慮如何尊重患者，重視患者安全，為患者服務。美國、英國、加拿大、日本和新加坡等國建立了醫(yī)療風險監(jiān)測體系。如美國創(chuàng)建了全國性的“患者安全中心”，制定患者安全標準，倡導患者安全文化，并把患者安全作為醫(yī)院風險管理的核心內(nèi)容[3]。加拿大成立國家患者安全指導委員會，提出要求整合全國衛(wèi)生保健資源，建立患者安全系統(tǒng)，創(chuàng)建患者安全協(xié)會，以改善患者安全的建議[4]。英國成立國家患者安全中心(NPSA)，建立國家不良事件和近似差錯分析處理系統(tǒng)[5]。

2007年5月，WHO啟動了“患者安全九項措施”，即:①書寫讀音相似的藥名；②患者識別；③交接患者時的溝通;④確信操作規(guī)程和所選軀體部位正確無誤；⑤控制高濃度電解質(zhì)液體；⑥確保醫(yī)療全過程給藥正確；⑦避免導管和置管的錯誤連接；⑧使用一次性注射器；⑨注意手部衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。鼓勵成員國實施這九項措施，通過重新設計醫(yī)療規(guī)程，為患者提供更安全的服務[6]。

2 護理風險管理與患者安全

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性，患者安全是在醫(yī)療過程中對于引起的不良結(jié)果或損害所采取的避免、預防與改善措施，是患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[7]。它包括了一切護理缺陷和一切隱患。2.1 國內(nèi)外常見的護理風險 醫(yī)療風險無處不在，任何臨床活動，甚至是極其簡單或看似微不足道的臨床操作都帶有風險[8]。根據(jù)風險是否對患者造成損害分為直接風險和間接風險兩大類，直接風險來自于護理人員，如給藥問題、抽血問題、住院期間發(fā)生壓瘡等；間接風險來源于后勤支持系統(tǒng)，如保安安全管理、醫(yī)療設施安全等[9]。國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會高級顧問Helen Hoesing博士在中華護理學會第二屆護理學術年會的報告中提到國際醫(yī)院2009年安全事件的類型和發(fā)生率分別為：錯誤的手術部位13.0%，自殺11.9%，術中、術后并發(fā)癥10.9%，延遲治療8.4%，用藥錯誤8.1%，患者跌倒6.4%，意外的異物留置5.0%，襲擊/強奸/殺人3.8%，圍生期的死亡/功能喪失3.1%，約束中患者死亡或受傷3.0%。國內(nèi)朱蘭堅[10]報道，壓瘡是主要安全隱患事件，跌倒與墜床分別位列第二、三位，隨后是猝死、自殺、燙傷，說明這些事件是臨床護理中患者的高發(fā)隱患。

2.2 護理風險的相關因素分析[10-13]

2.2.1 護理人員的配置不到位，護理梯隊結(jié)構不合理 65.4%的護理人員認為工作負荷重，因編制不足導致護理人力資源缺乏，一些經(jīng)驗不足的護理人員被推上需要更高能力、更多經(jīng)驗的崗位，加上非護理工作占了一定比例等，致使護理不安全因素增加。

2.2.2 護理人員責任心不強 60.7%的護理人員認為責任心不強是影響護理安全的主要因素。由于長期超負荷工作，使護理人員身心疲憊，缺乏工作熱情，沒有愛傷觀念，出現(xiàn)言語、護理行為的不當或過失；各項醫(yī)療護理規(guī)章制度執(zhí)行不力，如“三查七對”制度落實不嚴，造成給藥錯誤等不安全后果。

2.2.3 護理人員專業(yè)技術水平低、工作壓力大 50.8%護理人員認為存在護理理論技術水平及工作經(jīng)驗不足的問題，表現(xiàn)為理論與實踐的脫節(jié)，經(jīng)驗積累不夠，尤其對患者病情變化初期不能及時認識，應急能力不夠，甚至延誤了搶救時機。57.4%的護理人員認為工作壓力大，主要來自醫(yī)生的頻繁醫(yī)囑、患者的維權意識不斷增強等。

2.2.4 護患之間缺乏有效溝通 調(diào)查顯示，65%的護理糾紛是由于護理人員語言使用不當所引起的。

2.2.5 管理因素 醫(yī)院人力資源配置不當，規(guī)章制度不健全，管理監(jiān)督不到位，管理者對護理工作各個不安全環(huán)節(jié)缺乏預見性，未及時采取措施或措施不力，對護理人員缺乏有效的職業(yè)道德教育等護理安全隱患發(fā)生的因素。

2.2.6 患者因素 患者疾病進展的復雜性、多變性是造成護理風險的重要因素[14]，如高度過敏體質(zhì)患者，在應用藥物時發(fā)生過敏反應的危險?；颊叩木歪t(yī)動機和行為對疾病轉(zhuǎn)歸有重要影響，若患者有冒險行為、不健康的生活方式或采取不合作的態(tài)度，醫(yī)療護理過程的風險將會增加[15]。

3 護理風險防范措施

3.1 健全和完善護理管理制度，確?；颊甙踩?醫(yī)院要實行三級管理責任制，成立由業(yè)務院長、護理部、護士長組成的護理安全管理委員會，加強基礎質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。狠抓關鍵環(huán)節(jié)，即關鍵患者、關鍵制度、關鍵時間、關鍵人員、關鍵部門。建立多方位、多途徑、多視角的嚴密監(jiān)控系統(tǒng)等護理風險管理機制，進行持續(xù)質(zhì)量改進，提高護理人員的責任意識及防范護理風險的意識和能力，提高護理質(zhì)量，確保患者安全[2]。

3.2 倡導無懲罰的匯報制度，加強安全預測管理 成立護理安全委員會，制定護理風險和護理過失呈報流程，倡導無懲罰的匯報制度，鼓勵各病區(qū)及時如實上報。針對有關事件對上報事件的個人或病區(qū)不懲罰，甚至給予加分，便于護理安全委員會及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，并根據(jù)情況及時討論，采取切實可行的防范措施。

3.3 重視安全教育，強化安全意識，建立新型的護患關系 護理風險管理的核心在于提高護理人員素質(zhì)，確保患者安全。如通過不斷識別護理工作中現(xiàn)存的和潛在的風險，將已發(fā)生的風險事件作為風險教育素材，利用它向職工進行風險意識教育，吸取教訓，防患于未然。同時，建立良好的護患關系和護理風險預告制度，維護患者知情同意權，并實施簽字認可制度，使護患雙方共同承擔起生命和健康的風險，建立抵御風險的共同體[16]，提高患者滿意度。

3.4 加強護理人員理論與實踐的培訓 醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展，加之患者疾病的復雜性、特殊性、多變性等原因，加強對護理人員進行規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育培訓及護理“三基”訓練，加強技術操作訓練，熟練掌握急救技術及各種儀器的使用，提高護理人員應急能力，培養(yǎng)處理問題的能力，可以增強護理人員的責任感和誠信度，提高其防范護理風險的意識和能力。

4 面臨的機遇與挑戰(zhàn)

4.1 如何合理配置護理人力資源 患者住院的原因在于需要治療和照護，但是我們究竟需要多少護理人員才能達到患者安全照護的目標呢？這是一個值得研究的問題。首先我們要明確護理人員所做的工作，回顧那些并不屬于護理工作的活動，每個科室中每名患者需要的基本護理時數(shù)是多少？然后重新設計工作流程，取消那些非護理職責的工作，增加屬于必要的護理職責范圍內(nèi)的工作，合理分配人力資源，確保患者安全。對于如何合理分配人力資源是護理人員一個新的研究課題。

4.2 如何建立護理不良事件系統(tǒng)報告體系 我國醫(yī)院在處理護理過失或事故時，都采取比較消極的態(tài)度，缺乏主動報告和系統(tǒng)報告體系。護理人員處于阻止和報告差錯的防御第一線，建立一個受保護、不被譴責、輕度和免于懲罰的環(huán)境，將有利于更準確地弄清護理過失或事故的范圍和性質(zhì)。對已發(fā)生的過失和事故在醫(yī)院內(nèi)行系統(tǒng)分析，以便吸取教訓，尤其是在護理過失或事故的認識中，將“險些釀成事故”作為一個重要方面來分析和對待時，自愿和主動地報告護理過失將更具有重要意義。如何建立和完善護理不良事件系統(tǒng)報告體系，是護理人員面臨的又一個新的課題。

4.3 如何建立和完善護理風險預警與監(jiān)測體系 護理風險的預警是護理風險管理的核心和關鍵，通過護理風險預警系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院護理風險的準確識別和及時呈報，為醫(yī)院預防和解決護理風險、減少風險事件帶來的損失、保證醫(yī)院正常運行提供重要保障[17]。護理風險預警系統(tǒng)的建立，應在各級醫(yī)療機構的積極參與下，配合政府的宏觀調(diào)控來更好地完成。但考慮到我國現(xiàn)有的國情和醫(yī)院的發(fā)展水平，建立較為完善的護理風險預警系統(tǒng)還需要較長的時間[18]。尤其是如何建立及時、有效的護理風險監(jiān)測預警體系，對護理人員來說完全是一個嶄新的課題。

綜上所述，患者安全管理不僅需要提高護理人員的責任心和技術操作水平，良好的安全教育、合理的人力配置、完善的安全管理體系和工作制度都有助于保證患者安全，達到安全管理的效果。

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