陳 頻

云南省玉溪市人民醫(yī)院泌尿外科，云南玉溪 653100

上尿路結(jié)石致重度腎積水24例臨床研究

陳 頻

云南省玉溪市人民醫(yī)院泌尿外科，云南玉溪 653100

目的分析研究上尿路結(jié)石致重度腎積水的臨床治療方法及最大可能保腎的可行性。方法對24例上尿路結(jié)石并重度腎積水患者，先行患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺解除梗阻，再根據(jù)情況擇期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)或開放手術(shù)取石及腎切除手術(shù)。結(jié)果除腎切除患者外，積水腎功能均獲不同程度改善，全部患者癥狀緩解，痊愈出院。結(jié)論對于上尿路結(jié)石致重度腎積水患者，應先行積水腎經(jīng)皮腎穿刺造瘺，再根據(jù)結(jié)石大小、部位、梗阻程度及腎功能情況，擇期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)或開放手術(shù)取石，可取得較好的臨床效果且安全性好。

腎積水；尿路結(jié)石；開放取石術(shù)；臨床治療

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在泌尿外科住院患者中占居首位，我國發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，上尿路結(jié)石發(fā)病率高于下尿路。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，我國泌尿系結(jié)石的臨床和基礎(chǔ)研究都有了長足的進步，新的診斷技術(shù)和治療方法在這一領(lǐng)域得到應用和推廣[1]。筆者回顧了2009年4月～2011年4月所在醫(yī)院對上尿路結(jié)石伴重度腎積水患者的治療情況，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2011年4月筆者所在醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石伴重度腎積水患者24例，其中男16例，女8例；年齡33～76歲，平均（45.8±3.2）歲；病程半個月～12年。臨床癥狀有腰痛伴腹部腫塊14例，肉眼血尿5例，尿路感染5例。所有患者均以患側(cè)腰腹脹痛為主要臨床癥狀，部分癥狀不明顯，體檢大多可捫及腹部包塊。根據(jù)B超、KUB及CT檢查所示，結(jié)石最小0.5 cm× 0.7 cm×0.6 cm，最大5.2 cm×2.0 cm×3.5 cm。

1.2 治療方法

24例患者均在B超引導下，擇期選用適宜的方法治療。其中10例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療，其中腎盂結(jié)石5例、多發(fā)腎結(jié)石2例、輸尿管上段結(jié)石2例，1例輸尿管中下段結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URL）術(shù)后結(jié)石上行至腎腔。8例行URL治療，主要是輸尿管中、下段結(jié)石。6例行開放手術(shù)治療，其中1例為復雜鑄型腎結(jié)石，3例為巨大的輸尿管中、下段結(jié)石，均并有巨大腎積水，故行開放手術(shù)取石，2例因患腎無功能且恢復預后差、對側(cè)腎功能可以代償者行腎切除術(shù)。

2 結(jié)果

行MPCNL治療的10例患者中，一期取凈結(jié)石8例，因結(jié)石殘留需二期MPCNL2例；行URL治療的8例，7例成功，1例因結(jié)石嵌頓、輸尿管扭曲導致URL失敗而改行開放手術(shù)。開放手術(shù)取石6例，其中術(shù)后結(jié)石殘留需MPCNL取石2例；腎切除2例。治療后，全部患者均獲癥狀緩解，術(shù)中術(shù)后無大出血并發(fā)癥發(fā)生，無一例輸血。4例術(shù)后出現(xiàn)膿尿，經(jīng)抗感染治療后均痊愈。術(shù)后隨訪復查B超、血肌酐（SCr），除腎切除患者外，提示積水腎功能均獲不同程度改善。

3 討論

現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)治療有逐步取代開放手術(shù)治療的趨勢。微創(chuàng)的手段同樣可用于腎積水的處理，輸尿管鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系結(jié)石治療上應用有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[2-3]。隨著MPCNL技術(shù)的推廣及成熟發(fā)展，MPCNL正逐步成為治療上尿路結(jié)石的有效方法。黃健等[4]報道MPCNL治療858例上尿路結(jié)石，療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。MPCNL成功的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎通道的建立，經(jīng)皮腎通道穿刺點確定可用術(shù)中C臂X光線機定位或術(shù)中B超定位。C形臂X線機定位只能提供不同體位的平面圖像，不能形成真實三維圖像，準確性差，同時接觸較多的X射線。B超定位是一種無創(chuàng)、無輻射、三維立體的定位方式，可以清晰提供穿刺通道及腎臟集合系統(tǒng)、結(jié)石之間三維立體信息，減少嚴重出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本資料中10例患者采用MPCNL，8例一次取凈結(jié)石，2例二期MPCNL處理殘留結(jié)石，療效滿意。

氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理利用將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石將其擊碎，其碎石的效力是超聲碎石的20～30倍。其能量轉(zhuǎn)換無電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜只產(chǎn)生輕微短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但無長期影響。該治療方法安全、高效、簡便，并發(fā)癥少，是一項安全有效的微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)，與液電、超聲、激光碎石術(shù)相比， URL具有設(shè)備簡單、價格低廉及損傷小等優(yōu)點，且可以鉗石、套石，可同時處理多發(fā)結(jié)石及輸尿管息肉，是治療上尿路結(jié)石的理想方法。

對重度腎積水并腎功能受損者是否行腎切除，臨床尚無明確統(tǒng)一指標。其治療原則仍然是困擾泌尿外科醫(yī)生的棘手問題。筆者認為對IVU不顯影的患者，需常規(guī)作同位素腎圖檢查，其結(jié)果為梗阻曲線，低功能曲線和無功能曲線，后者多示腎功能的破壞已呈不可逆，為切腎指征之一。但最重要的還是術(shù)中仔細探查，若腎皮質(zhì)菲薄，結(jié)石取出后排空集尿系統(tǒng)尿液，靜脈注射20 mg速尿，半小時內(nèi)無泌尿功能者可考慮行腎切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膿腎，只要對側(cè)腎功能好，應切除病腎[4-7]，既可及時改善全身情況，又可避免術(shù)后結(jié)石再發(fā)而增加患者負擔。

總之，對于上尿路結(jié)石并重度腎積水者，先行積水腎經(jīng)皮腎穿刺造瘺，根據(jù)結(jié)石大小、部位、梗阻程度及腎功能情況，分別選擇MPCNL、URL或開放手術(shù)治療，安全性好，療效確切。

[1]江先漢，黃海.上尿路結(jié)石并巨大腎積水保腎治療38例分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010，10（3）：214-215.

[2]廖錦先，葉向陽，陳景宇，等.核素腎動態(tài)顯像在上尿路結(jié)石手術(shù)前后監(jiān)測中的臨床意義[J].中山大學學報（醫(yī)學科學版），2006，27（4s）：197-198.

[3]張家華，熊恩慶，金錫御，等.19例巨大腎積水報道[J].第三軍醫(yī)大學學報，1995，17（5）：F003.

[4]黃健，李遜.微創(chuàng)泌尿外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：262.

[5]李根東，王金銳，楊敬英，等.B型超聲引導經(jīng)皮腎穿刺引流對評價梗阻腎功能的價值[J].中華超聲影像學雜志，1994，3（4）：170-17.

[6]李為兵，張熙煒，吳雄飛，等.上尿路結(jié)石腎切除原因及降低切腎率的探討[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（8）：459-460.

[7]張心萬，季敬偉，王先道，等.45例膿腎的診斷與治療體會[J].臨床泌尿外科雜志，1994，9（4）：200-201.

Clinical treatment of 24 cases of severe renal hydronephrosis caused by upper urinary tract calculi

CHEN Pin
Department of Urology, the People's Hospital of Yuxi City, Yuxi 653100,China

ObjectiveTo investigate the experiences in treatment upper urinary stones and severe hydronephrosis.Methods 24 patiences who had upper urinary stones and severe hydronephrosis firstly were treated with percutaneous puncture stoma to relief hydronephrosis,and then treated with MPCNL, URL, nephrolithotomy or nephrectomy according to the stone size, location and the function of kidney.ResultsBesides the patients of nephrectomy,all patients were improved in hydronephrosis.24 cases were relieved symptoms and recovery to leave hospital .ConclusionAccording to the stone size and location and the function of kidney,firstly using percutaneous puncture stoma, and secondly using MPCNL, URL or nephrolithotomy is an excellent modality which is safe and effective.

Hydronephrosis; Lithangiuria; Nephrolithotomy; Clinical treatment

R691.4

B

2095-0616（2012）12-240-02

2012-04-10）