范學(xué)順

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

安阿玥教授創(chuàng)建的治療肛腸病的安氏療法以手術(shù)痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果靈驗而吸引了眾多患者前來就診。2002年1月～2011年12月近10年間，我們共收治各種痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫、直腸脫垂等肛腸常見病約15600例，一次治愈率達98%以上，有效率100%，得到廣大患者的一致好評。安阿玥教授集30余年臨床經(jīng)驗創(chuàng)出一套“小、快、靈”的治療肛腸病新療法，該療法集現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的精華并因其獨特的敢于突破傳統(tǒng)的陳舊理論而獨樹一幟，2005年醫(yī)院成立“肛腸病安氏療法中心”。安氏療法包含痔瘡注射新藥芍倍注射液、肛腸熏洗劑、栓劑、中藥以及圍繞肛腸常見病而創(chuàng)建的一些行之有效的獨特手術(shù)方法。筆者就幾年來跟師體會將老師的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗加以總結(jié)。

1 遵古而不拘泥于古，善于創(chuàng)新

安師在尊重前人的基礎(chǔ)上，遵古而不拘泥于古，如對于痔的病因，他認為中西醫(yī)觀點是一致的?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛撌鲋痰牟C為“因而飽食，經(jīng)脈橫解，腸澼為痔”[1]，筋脈橫解有血管迂曲擴張之意。之后，歷代醫(yī)家均認為痔是“筋脈遲緩，血液瘀積”的血管病變，《內(nèi)經(jīng)知要》認為“脈入肛，故為痔”之說?？梢娭嗅t(yī)學(xué)認為痔有擴張或淤血之意。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔的認識尚有一定爭論，但主要存在以下學(xué)說[2]：①靜脈曲張學(xué)說：認為痔組織內(nèi)有擴張的靜脈，并提出痔是肛管粘膜下靜脈曲張所致，這一學(xué)說流行最久，影響最大。②血管增生學(xué)說：18世紀(jì)的歐洲許多學(xué)者認為痔是一種勃起組織化生而成。Allingham提出痔的本質(zhì)是血管瘤的概念。③細菌感染學(xué)說：認為痔的發(fā)生與肛門感染有關(guān)。感染通過肛隱窩的肛導(dǎo)管、肛腺和其周圍的淋巴管進入肛門周圍組織，在痔血管叢中引起靜脈周圍炎，從而使很薄的靜脈管壁擴張。④肛墊學(xué)說：認為痔是肛門直腸下端的血管性襯墊，這些襯墊主要由洞狀靜脈和平滑肌、少量彈力纖維和結(jié)締組織構(gòu)成。生理上，肛墊在直腸內(nèi)起到軟墊的作用，有助于肛門的嚴(yán)密閉合，故名為“肛墊”。當(dāng)大便干燥或長期久蹲廁所時，肛墊組織可下移造成痔的脫出。

安師總結(jié)了中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的致痔觀點，認為傳統(tǒng)的中醫(yī)觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門直腸局部血管病理性血管擴張、血液淤滯相一致。中醫(yī)學(xué)的“筋脈橫解”有血管縱橫交錯、迂曲擴張之意，“筋脈遲緩，血液瘀積”有血管淤血之意。“解”與“懈”同，是擴張，是松懈，實證血熱則妄行，血瘀血不循經(jīng)則出血；虛證則氣不攝血而出血，氣虛不固脫則痔核脫出。

安師根據(jù)中醫(yī)觀點認為，痔的最主要病理改變是“解”（懈），“懈”是松懈和擴張。痔的兩個主要癥狀即是出血與脫垂?！吧⒄呤罩?，因此收斂是第一大法，含有收斂血管和收斂固脫之意。通過收斂達到萎縮擴張的血管，通過收斂使肛墊不肥大，通過固澀可以固定肛墊。對于瘀，中醫(yī)認為“瘀者散之化之”，“化瘀止血”，因此，立“化瘀”法。收斂與化瘀相輔相成，單純收斂萎縮，則有祛病留邪之弊病，痔核萎縮后會產(chǎn)生瘢痕與硬結(jié)[3]。若單純化瘀，則“經(jīng)脈橫解（懈）”不除而瘀血難化。收斂中伴有化瘀使斂而不滯，祛病不留瘀；化瘀有收斂配合，化而不破。安師創(chuàng)建的“收斂化瘀治痔法”與傳統(tǒng)硬化劑不同，傳統(tǒng)中藥注射劑屬于硬化萎縮法，只強調(diào)硬化萎縮，而無化瘀，因而易于形成硬結(jié)。

以往的注射藥物無論是中藥制劑還是西藥制劑，其作用機理均在硬化、壞死范疇，其共同并發(fā)癥為局部硬結(jié)、產(chǎn)生瘢痕性狹窄、潰瘍或大出血[4]。安師發(fā)明的芍倍注射液由烏梅、五倍子、赤芍組成，經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)工藝提取其有效成份檸檬酸、沒食子酸、芍藥甙組成注射劑，意在收斂固脫，同時涼血、活血、止血，經(jīng)上萬例患者實踐證明，不產(chǎn)生硬結(jié)，無硬化、壞死之弊[5]。從近10年的國內(nèi)文獻記載，國內(nèi)專家學(xué)者均給予很高評價，尚未見壞死、出血等并發(fā)癥的報道。該藥的出現(xiàn)，突破了傳統(tǒng)理論，成為新一代注射治療痔瘡的新藥物。

在內(nèi)痔的注射方法上，安師創(chuàng)出治痔十六字方針，即“見痔進針，退針給藥，先小后大，飽滿為度”的注射原則[6]，實踐證明該方法大大縮減了注射難度，化復(fù)雜為簡單，與消痔靈四步注射法相比，使學(xué)習(xí)者更容易掌握。 “見痔進針”，限定內(nèi)痔的中心區(qū)域為進針注藥部位，即齒線上2cm左右區(qū)域直腸下端黏膜隆起處，此步驟解決了過去注射部位不統(tǒng)一問題防止操作上的誤注問題；“先小后大”，明確了多個痔核的注射順序是從小到大，若先注射大的痔核，小痔核則被遮掩顯露不明顯，容易發(fā)生注射盲區(qū)，遺漏治療，此步驟解決了多內(nèi)痔一次治療的均衡性問題防止漏治；“退針給藥”，明確進針后邊退針邊注藥的推藥方法，此步驟可有效避免注射過深，傷及腸壁、前列腺、陰道壁等周圍組織并保證藥液在痔內(nèi)分布均勻；“飽滿為度”，明確注藥痔核呈充盈飽滿、粉紅色水泡狀為合適用量。痔核大小差異很大，用量差異也很大，此步驟解決了不同痔核個性化注射劑量的問題。

對于任何痔瘡手術(shù)，安師都主張“整形治病”的目的。如對于特大環(huán)狀痔，能否一次做干凈或能否保證肛門功能的基礎(chǔ)上使肛門外觀平整復(fù)原并能防止水腫，是肛腸工作者一直致力研究的范圍。通過多年實踐，他設(shè)計出一整套小切口外剝內(nèi)扎、充分保留肛管皮橋的手術(shù)方式，他認為創(chuàng)面應(yīng)“寧長勿短，寧窄勿寬”，同時要保證創(chuàng)面引流通暢，小切口創(chuàng)面自然對合，不僅能最大程度減少水腫發(fā)生，還能充分保留各創(chuàng)口之間的皮橋，有效地減少術(shù)后痛苦發(fā)生并能積極地預(yù)防創(chuàng)口瘢痕攣縮所致的術(shù)后狹窄現(xiàn)象；對于相應(yīng)內(nèi)痔應(yīng)結(jié)扎不同平面，結(jié)扎不宜過大或過小，過大則會發(fā)生脫落、出血、狹窄，過小則內(nèi)痔再次外翻，因此需有充分的手術(shù)設(shè)計，對于內(nèi)痔＞3cm×3cm大小時，老師只結(jié)扎痔核的1/2或2/3，以減小痔脫落后的損傷面積（又稱為不全結(jié)扎法）；結(jié)扎不到的痔核或松弛粘膜用芍倍注射液收斂萎縮，這樣肛門、直腸術(shù)后張力正常，可有效地防止直腸狹窄的發(fā)生。經(jīng)多年跟師觀察，安師這一觀點方法在治療各種環(huán)狀痔、靜脈曲張型痔、混合痔嵌頓等效果良好，且未出現(xiàn)任何術(shù)后并發(fā)癥[7]。

對于各種混合痔常采用辨痔定位的原則進行處理：①“先大后小，外大為先，脫垂為先，嵌頓為先”，先去除外痔中較大者，如外痔大小相等、界限不分，則以內(nèi)痔較大脫垂或嵌頓對應(yīng)的外痔部分為切口；②3～5處為宜；③手術(shù)時考慮肛周力的均衡性，即不能將所有創(chuàng)面均選擇在肛門的一側(cè)，甚至為了防治水腫而對一些皮橋施行小切口減壓。先大后小是先去除主要病灶；3～5點是考慮肛門功能的保護；切口均衡是為了有效防止水腫及遠期療效。④痔體大則創(chuàng)面長，反之則創(chuàng)口短，長與寬的比例為3：1，這樣有利于引流并能充分防止水腫。⑤以母痔區(qū)首先結(jié)扎的原則。母痔區(qū)即3、7、11點為痔的最常見部位，將母痔區(qū)先行結(jié)扎或注射可起到三點固定平面的作用，可有效地保證遠期的療效。⑥采用梭形口的原則，不是傳統(tǒng)的“V”字口，兩頭尖的梭形口可防止肛內(nèi)組織損傷過多[8]。

國內(nèi)肛腸界公認，對于環(huán)狀混合痔如果結(jié)扎超過3～5處時，需將內(nèi)括約肌切斷，以防止肛門痙攣和術(shù)后疼痛。但安師認為，術(shù)后切斷內(nèi)括約肌一是增加了患者的創(chuàng)傷，延長了愈合時間；二是內(nèi)括約肌切斷后，肛管壓力失衡，斷處壓力較低，斷端兩側(cè)的肛管皮膚極易內(nèi)卷而發(fā)生水腫。老師通過采用分段小切口、不全外剝內(nèi)扎的術(shù)式，充分保留了皮橋與黏膜，術(shù)后創(chuàng)面自然對合，術(shù)后愈合良好，即使外剝內(nèi)扎超過5處也未曾有肛門直腸狹窄的病例發(fā)生。老師認為痔是“突起”病變，既然解除了突起，肛門周圍又有足夠的皮膚黏膜，就不必再損傷內(nèi)括約肌。

嵌頓痔為痔瘡重癥，常由混合痔反復(fù)發(fā)作而來，一旦發(fā)病，痛苦巨大，由于痔核常合并有大量的血栓形成，所以難以自愈，甚則由于肛門壓力過大，肛門括約肌痙攣過久出現(xiàn)痔核缺血、壞死甚或糜爛，因此，嵌頓痔應(yīng)視為肛腸科急癥之一。安師主張嵌頓痔應(yīng)采用及早手術(shù)的原則，目的是早期手術(shù)將痔核下的血栓盡快剝離，可迅速改變痔脫出-肛門痙攣-痔缺血的病理改變，使患者迅速解除痛苦[9]。

傳統(tǒng)的觀念認為齒線是有痛與無痛的分界線，但實踐中發(fā)現(xiàn)，普通局麻內(nèi)痔注射術(shù)中不僅有墜脹感，很多人還出現(xiàn)明顯的疼痛，由此表明，齒線的分界線并非絕對，痔注射術(shù)有必要在注射部位進行麻醉，而通常的局部麻醉很難充分滿足，在這種情況下，安師對局麻進行改良[10]，將進針部位由較敏感的肛周皮膚移至痛覺遲鈍的齒線下緣，將注藥部位由整個的肛周皮膚、皮下組織、括約肌群移至痔基底部，從而使進針無痛。其解剖基礎(chǔ)是齒線與肛門之間2.5～3cm以上的直腸和結(jié)腸無感覺神經(jīng)，在齒線下緣的0.8cm內(nèi)的肛管區(qū)域內(nèi)也是無痛區(qū)。與局部麻醉比較，肛管麻醉有如下優(yōu)點：①痛苦小。做內(nèi)痔注射或結(jié)扎時，肛管麻醉法使脹、痛、牽拉、便意感全部消失，而局部麻醉法有80%患者出現(xiàn)程度不同的上述癥狀。②并發(fā)癥少。肛管麻醉法避免了局部麻醉在肛周多次進針時因肛門疼痛所致的患者緊張感和恐懼感，同時也減輕了因為肛周皮膚皺紋多消毒不嚴(yán)導(dǎo)致皮下感染的并發(fā)癥。由于用藥量少，注射部位針對性強，基本上消除了麻藥中毒反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、躁動不安、脈搏加快、血壓升高或下降、面部皮膚蒼白等。采用肛管麻醉內(nèi)痔注射后如出現(xiàn)肛門疼痛、肛門下墜、痔核脫出、便意感頻、小便不利及腹脹等反應(yīng)均很少發(fā)生。我們詳細觀察近千例患者，有以上癥狀者占0.5%左右。且癥狀輕微，術(shù)后要求止痛占0.3%。③量少力專。肛管麻醉藥量明顯減少，可視病情輕重在10ml～20ml內(nèi)即可達到麻醉效果，而局部麻醉法若對肛門麻醉方法不太熟悉，即使用藥50ml，患者肛門仍不松弛，痛覺也不消失。由于注射麻藥位置針對性強，麻藥一般不會過量。只要注射部位正確，肛門松弛很明顯。究其原因有二，一是肛管麻醉進針部位合理，二是麻醉藥物針對性強。

2 倡手術(shù)技巧，以小博大，化復(fù)雜為簡單

如在治療肛裂方面，安師以獨到的理論闡釋肛裂發(fā)病機理。既往大多數(shù)臨床工作者認為，肛裂發(fā)病與久不愈合的原因是內(nèi)括約肌痙攣所致，因而長期以來采用肛裂掛線術(shù)或者肛裂側(cè)切加內(nèi)括約肌挑斷術(shù)，雖然療效是肯定的，但術(shù)后主要的弊病是痛苦大、恢復(fù)慢，如引流不暢會造成局部感染。經(jīng)過長期觀察，他認為肛裂的發(fā)病原因是肛裂潰瘍反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌表面的纖維化所致。由于纖維化增生使肛門裂潰瘍處血液循環(huán)較差，所以創(chuàng)面難以愈合，因此，手術(shù)只需將內(nèi)括約肌表層的纖維化切斷，肛門括約肌即會得到松弛，安師所創(chuàng)建的肛裂原位切除、內(nèi)括約肌松解術(shù)即體現(xiàn)了這一理論精神[11]。該方法由于損傷小、切口合理（未全部切斷內(nèi)括約?。┧杂峡?，并發(fā)癥少。

低位復(fù)雜性膿腫或肛瘺是臨床中較為棘手的兩大疾病。尤其是全馬蹄或半馬蹄膿腫與肛瘺，過去傳統(tǒng)的方法是將感染區(qū)域全部敞開，不僅痛苦大而且瘢痕重，恢復(fù)慢。安師將這些陳舊方法進行了大量總結(jié)，提出了主灶切開對口引流術(shù)治療復(fù)雜膿腫與肛瘺的新理念。其特點是將內(nèi)口定位清楚，在與內(nèi)口對應(yīng)的部位人為切開作為主灶，同時將內(nèi)口一并切開以徹底解除感染源；對于瘺管外口或者膿腔的端點，則將創(chuàng)口擴創(chuàng)使引流通暢，此為對口，對口與主灶相通以保證引流通暢。這種方法能大大減輕患者痛苦，同時術(shù)后肛周美觀、不變形。

按照我國《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]及張燕生、劉仍海主編的《肛腸病手冊》[13]制定的高位肛瘺劃分標(biāo)準(zhǔn)，高位肛瘺或膿腫的內(nèi)口仍在齒線肛竇部位，只是瘺管的走行或膿腔的深度已超過外括約肌深部而已。因此，安師對傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)提出質(zhì)疑，他認為掛線術(shù)雖然安全可靠，但手術(shù)存在如下問題[14]：①痛苦巨大：由于掛線的持續(xù)勒割，患者痛苦很大，持續(xù)1～2周，活動受限或低熱，特別是第2次緊線時加重患者痛苦；②瘢痕重：由于皮筋兒的刺激，炎癥明顯，愈合后瘢痕很重；③容易出現(xiàn)鉤狀缺損：由于創(chuàng)口內(nèi)卷，患者愈合后往往出現(xiàn)肛門溝狀缺損，導(dǎo)致肛門關(guān)閉不緊，造成漏糞現(xiàn)象；④易于復(fù)發(fā)：傳統(tǒng)的掛線術(shù)主要采用直腸壁人為造口，形成直腸末端瘢痕，瘢痕感染后易于復(fù)發(fā)疾病。如果盲目從直腸壁造口而忽略了真正的內(nèi)口也常常導(dǎo)致復(fù)發(fā)。老師根據(jù)多年的臨床實踐與總結(jié)，創(chuàng)建了非掛線保留括約肌的術(shù)式很好地解決了這一世界難題，該方法主要是在齒線以下全部敞開，而將齒線以上的瘺管與膿腔充分?jǐn)U創(chuàng)，附加乳膠管引流，從而使各種高位肛瘺與膿腫都得到了很好地治療，此方法突破了傳統(tǒng)高位瘺必須采用掛線術(shù)的傳統(tǒng)理論，經(jīng)過對比證實，非掛線術(shù)較掛線術(shù)具有痛苦小、恢復(fù)快、肛門不變形等優(yōu)點。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療直腸脫垂主要有直腸瘢痕固定術(shù)、肛管切除術(shù)、括約肌折迭術(shù)、直腸懸吊術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等，這些方法雖然有效，主要弊病是對人體損傷大、破壞重，同時費用大，并發(fā)癥多。隨著注射療法的廣泛使用，人們試圖采用注射的方法治療直腸脫垂，在傳統(tǒng)方法中使用最廣與報道最多的是消痔靈注射術(shù)，該方法采用直腸內(nèi)黏膜下注射與直腸外手指引導(dǎo)注射的方法，以使直腸黏膜與肌層、或使直腸高位部分與周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥、纖維化，達到直腸與周圍組織粘連固定目的。該方法主要弊病一是硬化劑本身所致的并發(fā)癥，另一個是通過坐骨直腸窩向骨盆直腸窩注射藥物要求無菌概念極強，否則會導(dǎo)致骨盆直腸窩膿腫的發(fā)生。老師創(chuàng)建的遠、近心端疤痕固定加芍倍注射液注射術(shù)治療各期直腸脫垂，不但具有很好的療效，而且采用直視下手術(shù)和注射，較前法憑針感引導(dǎo)注射的方法更為可靠安全，臨床中安師最多應(yīng)用10支芍倍注射液原液未見任何并發(fā)癥發(fā)生。

3 發(fā)揮傳統(tǒng)中藥內(nèi)服優(yōu)勢，內(nèi)服外灌提高療效

如家族性大腸息肉病是一種先天性遺傳疾病，癌變率相當(dāng)高，可達40%，且時間越長癌變率越高。目前有效的方法是鏡下電切或手術(shù)將結(jié)腸切除，但后遺癥極多。老師根據(jù)中醫(yī)理論，認為息肉為氣機瘀阻、熱毒內(nèi)蘊、氣滯血瘀于腸間所致，認為中醫(yī)不僅治標(biāo)，亦可治本[11]。經(jīng)多年實踐，采用扶正祛邪、攻補兼施的中藥內(nèi)服外灌方法治療本病。內(nèi)服選用紫花地丁、蒲公英等，灌腸選用烏梅、五倍子等。臨床觀察表明，該方法可以消除膿血便等臨床癥狀，使部分息肉脫落或消失，達到控制病情發(fā)展、提高生存質(zhì)量的目的。對于肛腸病術(shù)后便秘、腹瀉等，老師也經(jīng)常根據(jù)中醫(yī)辨證方法進行中藥內(nèi)服輔助治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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