彭志勇 蔡俊鋼

（上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201700）

乳腺良性腫塊多見于年輕女性，原則上以手術(shù)切除腫塊為首選治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在腫塊表面以乳頭為中心作放射狀切口，這種切口因距腫塊較近，具有切除簡便、創(chuàng)傷小、避免損傷乳管等優(yōu)點；其缺點是在乳房表面遺留的瘢痕明顯而影響乳房的外觀。借鑒整形外科采用乳暈或乳暈周圍切口及隆乳手術(shù)切口的經(jīng)驗，2007年3月—2010年2月，對我院乳腺科收治的103例乳房良性腫塊采用隱蔽小切口進(jìn)行切除，以觀察其美容效果和并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共103例患者，其中男性7例（6.80%），女性96例（93.20%）；年齡14～45歲，平均29歲。單側(cè)乳房腫塊92例（89.32%），雙側(cè)11例（10.68%）；單發(fā)腫塊84例（81.55%），多發(fā)19例（18.45%），平均每例患者有1.4個腫塊。腫塊直徑0.5～7.0cm，平均3.1 cm。腫塊位于外上象限56例（42.8%），內(nèi)上象限32例（24.4%），內(nèi)下象限22例（16.8%），外下象限21例（16.0%）。所有病例術(shù)前行常規(guī)彩色B超檢查，必要時進(jìn)行乳腺鉬鈀攝片或磁共振檢查以明確腫塊情況，排除惡性腫瘤。

1.2 切口設(shè)計 術(shù)前1 d在彩超下進(jìn)行腫塊體表定位標(biāo)記。以乳暈邊緣到乳房邊緣距離的中點為界限。腫塊位于界限以內(nèi)以及位于乳房內(nèi)上象限者經(jīng)乳暈切口，常用切口有2種，乳暈邊緣弧形切口和乳暈內(nèi)弧形切口，切口長度一般不超過乳暈周長的1／2。腫塊位于界限以外于外上象限者作腋下皺襞切口，切口長度3.0～5.0cm（所有男性乳腺增生癥均采用此切口）；位于界限以外于乳房下象限者作乳房下皺襞切口。

1.3 手術(shù)方法 行靜脈麻醉，腋下皺襞切口者須肩背部墊高。按設(shè)計切口切開皮膚。電刀切至腺體表面，然后沿腺體表面分離皮瓣至體表腫塊標(biāo)記處，放射狀切開腫塊表面腺體。如果腫塊包膜清楚完整，僅行腫塊切除；如果腫塊界限不清或無法找到或多個腫塊集中在一個象限，則行區(qū)段切除。不縫合腺體，僅縫合皮下組織，皮膚以皮內(nèi)法縫合。對于男性乳腺增生癥行皮下腺體切除或乳暈切口需向乳頭方向分離皮瓣者，保留乳頭下方適當(dāng)厚度的腺體，以免乳頭乳暈壞死。不放置引流管，僅對術(shù)中滲血較多、止血不滿意或皮下腺體切除者，另戳孔置小“T”管引流。術(shù)后切口外置棉墊，胸帶加壓包扎3～5 d，在加壓包扎時，需防止乳頭受壓而影響血供。術(shù)中切下的乳腺組織均常規(guī)行冰凍切片檢查。

1.4 美容效果評判 術(shù)后3個月隨訪時，以調(diào)查表的形式讓患者自行評判美容效果。內(nèi)容包括切口的隱蔽性（隱蔽為3分，基本隱蔽為2分，不隱蔽為1分）；切口的大小（＜2 cm為3分，2～4 cm為2分，＞4 cm為1分）；并發(fā)癥的有無（無為2分，有為1分）以及切口愈合后的疤痕狀況（疤痕不明顯為2分，疤痕明顯可見為1分）?？傆?～10分為滿意，6～7.9分為基本滿意，≤5.9分為不滿意。

2 結(jié) 果

腫塊切除的成功率為100%。局部切除97例（94.17%），皮下全乳腺切除術(shù)6例（5.83%）。常規(guī)術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟切片，病理檢查示：乳腺纖維腺瘤67例（65.05%），乳腺增生癥21例（20.39%），乳房囊腫5例（4.85%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例（2.91%），男性乳腺增生癥 6例（5.83%），炎性腫塊1例（0.97%）。并發(fā)癥發(fā)生率低，除1例患者切口輕度感染、4例有傷口積液外，其余患者的切口均愈合，無其他并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3個月～3年，中位隨訪時間26個月。3個月內(nèi)部分患者乳頭及切口周圍有不適感，3個月均后恢復(fù)正常，按切口評分標(biāo)準(zhǔn)判斷，滿意76例（73.8%），基本滿意21例（20.4%），不滿意6例（5.8%），總滿意率為94.2%。

3 討 論

采用經(jīng)乳暈小切口切除乳腺良性病變具有良好的手術(shù)效果［1－2］，但對于距離乳暈邊緣較遠(yuǎn)的腫塊或較大的腫塊，大面積的皮下剝離對皮膚影響較大，且存在操作困難、手術(shù)費時、創(chuàng)傷過大等缺陷。雖然麥默通（Mammotome）等微創(chuàng)技術(shù)可以通過很小的切口切除乳房良性腫塊，但由于存在設(shè)備購置、技術(shù)培訓(xùn)、費用較高等問題，只適用于在規(guī)模較大的醫(yī)院開展，而對于廣大基層醫(yī)院或一些未掌握相關(guān)設(shè)備操作技術(shù)的醫(yī)師來說，短期內(nèi)難以開展。

乳暈部位顏色深暗，并有小丘狀皮脂腺作掩護(hù)，腋下和乳房下皺襞切口則較為隱蔽，如切口愈合良好一般難以覺察。筆者參照一些文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，以乳暈邊緣到乳房基底邊緣中點作界限，根據(jù)腫塊所在位置不同，及腫塊大小不同，分別采用經(jīng)乳暈、經(jīng)腋下皺襞以及經(jīng)乳房下皺襞3種切口。這樣既增加手術(shù)切口選擇的靈活性，又可避免切口與腫塊距離過遠(yuǎn)而造成的手術(shù)操作困難、術(shù)后并發(fā)癥增多等不利因素，同時還兼顧了患者的美容要求，故可以在中小基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。我們采用隱蔽切口切除乳房良性腫塊的體會如下：（1）采用靜脈麻醉，盡量不用局部麻醉，尤其是腫塊較大、位置較深、多發(fā)腫塊或位于乳暈附近；（2）乳暈內(nèi)或乳暈邊緣弧形切口時采用小圓刀片，應(yīng)使切口邊緣整齊平滑，以減少瘢痕的產(chǎn)生；（3）術(shù)前詳細(xì)檢查和術(shù)中冰凍切片相結(jié)合，以排除惡性病變；（4）對于男性乳腺增生癥，采用腋下皺襞切口，對于直徑大于4 cm的腫塊，盡量選擇腋下或乳房下皺襞切口，以免因乳暈過小而使腫塊難以被完整取出。乳頭的神經(jīng)支配來自肋間神經(jīng)上側(cè)皮支的乳腺外側(cè)支。損傷后可能造成乳頭的感覺障礙，所以盡量少采用外側(cè)緣切口，切口長度盡量不要超過乳暈周長的1／2；（5）術(shù)中分離皮瓣及止血盡量使用電刀。分離皮瓣時，皮瓣和腺體間保持一定張力，減少電刀與皮瓣的接觸，避免灼傷切口皮膚以免影響愈合；（6）如果腫塊位置較深，盡量放射狀切開腺體，避免損傷乳管；如果界限不清或多發(fā)腫塊集中同一區(qū)域，可行區(qū)段切除，避免殘留引起復(fù)發(fā)；（7）術(shù)后殘腔不予縫閉，用電刀均勻燒灼殘腔創(chuàng)面防止?jié)B血及淋巴漏。傳統(tǒng)手術(shù)在腫瘤切除后縫閉殘腔，以防術(shù)后積液形成。但是，由于縫閉殘腔產(chǎn)生的組織牽拉等原因，術(shù)后乳腺變形影響美觀，并易出現(xiàn)局部硬結(jié)、乳頭偏斜等并發(fā)癥，所以，除男性乳腺增生癥外，盡量不放置引流管，但要以止血滿意為前提；（8）術(shù)后切口以棉墊覆蓋，并以胸帶適度加壓，敷料中央剪孔避免乳頭受壓，以免影響其血供。

綜上所述，利用隱蔽性小切口切除乳房良性腫塊手術(shù)操作簡便，腫塊切除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意率較高，在切除腫塊的同時兼顧了美容效果。

［1］ 馬祥君，汪潔，孔令偉，等.乳暈邊緣小切口切除乳房多發(fā)或巨纖維腺瘤［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：27－29.

［2］ 王曉華，陳建安，華偉.經(jīng)乳暈切口行乳腺良性腫塊切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志，2009，3（2）：40－41.