張玲 陳潔 王藝偉 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

·爭鳴與教育·

整合醫(yī)學(xué)在胰腺疾病教學(xué)中的實踐

張玲 陳潔 王藝偉 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

整合醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)用整體、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的思想和觀點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。整合醫(yī)學(xué)模式下的胰腺疾病的教學(xué)，旨在整合系統(tǒng)生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等知識的基礎(chǔ)上，再同其他課程的知識及某些新進(jìn)展組合。通過對有關(guān)知識的精心組織形成具有整合性質(zhì)的專題，分析和闡述胰腺相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療的相關(guān)問題。

一、胰腺疾病的特點(diǎn)及臨床帶教中存在的問題

胰腺疾病主要包括急、慢性胰腺炎及各種胰腺腫瘤等。近年來胰腺相關(guān)疾病的發(fā)病率越來越高。胰腺相關(guān)疾病具有其自身特點(diǎn)：(1)胰腺疾病臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，治療措施靈活多樣，歷來都是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。(2)重癥急性胰腺炎病情較重，臨床表現(xiàn)多種多樣，且進(jìn)展快，常累及多器官功能衰竭，并發(fā)癥多，預(yù)后差。如何讓初學(xué)者更好地理解其發(fā)病機(jī)制，掌握其錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，及如何進(jìn)行正確、及時的干預(yù)至關(guān)重要。(3)慢性胰腺炎是臨床的常見病，以胰腺實質(zhì)的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性病變及進(jìn)行性胰腺功能不全為特點(diǎn)，最終導(dǎo)致胰腺結(jié)構(gòu)破壞及內(nèi)外分泌功能喪失，其常見的病因包括膽源性、酒精性、外傷性、特發(fā)性，多項研究顯示酒精已經(jīng)成為國內(nèi)外主要的致病因素。慢性胰腺炎常反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷及治療帶來一定難度，對患者及社會危害大[1]。

二、如何開展整合醫(yī)學(xué)模式下胰腺疾病教學(xué)

1．教師素質(zhì)的提高與培訓(xùn)：教師是教學(xué)的關(guān)鍵，因此首先要做好師資培訓(xùn)工作。胰腺疾病的教學(xué)在教學(xué)醫(yī)院多由消化內(nèi)科的臨床醫(yī)師承擔(dān)。擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的教師首先了解什么是整合醫(yī)學(xué)模式，以及開展整合醫(yī)學(xué)模式的重要意義及方法。我們要通過整合醫(yī)學(xué)模式更好地培養(yǎng)臨床思維，加深學(xué)生對胰腺相關(guān)疾病的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制的理解。這要求教師也要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，從傳統(tǒng)的不斷重復(fù)的知識傳播中解放出來，豐富自身的跨學(xué)科知識，利用多媒體等改進(jìn)課程設(shè)計。只有為人師表，以身立教，才能達(dá)到“傳道授業(yè)”的理想效果。為保證教學(xué)質(zhì)量，推薦由高年資講師或副教授從事帶教工作。

2．整合醫(yī)學(xué)模式下胰腺疾病的教學(xué)：傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要是以教師的講授為主，學(xué)生以接受為主。學(xué)生的積極性與能動性不高。而胰腺疾病癥狀錯綜復(fù)雜，往往同一臨床表現(xiàn)可見于幾種不同的胰腺疾病，而同一種胰腺疾病可表現(xiàn)為不同的臨床表現(xiàn)。胰腺相關(guān)疾病的診斷常需要結(jié)合病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查甚至組織病理學(xué)活檢等做出診斷[2]。針對胰腺疾病的特點(diǎn)，我們要更好地設(shè)計教學(xué)過程，以重癥急性胰腺炎為例。重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎患者中病情較重的一種，伴有胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。重癥急性胰腺炎常累及多器官、系統(tǒng)，病情變化快，還常需要通過影像學(xué)檢查來監(jiān)測病情的進(jìn)展。重癥急性胰腺炎的治療，歷經(jīng)提倡早期積極手術(shù)治療，到提倡非手術(shù)治療，到選擇性手術(shù)干預(yù)；從簡單引流、早期包膜切開引流、全胰切除，再到清創(chuàng)、壞死組織切除。近年來，重癥急性胰腺炎的病死率有所下降，這得益于多學(xué)科的綜合治療[3]。因此，培養(yǎng)學(xué)生的整體觀對了解、掌握重癥急性胰腺炎的發(fā)病過程，及其治療均非常重要。近年來，逐漸認(rèn)識到全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等參與重癥急性胰腺炎的復(fù)雜病理生理過程，且與多系統(tǒng)器官損害密切相關(guān)，對臨床治療也非常重要。SIRS的基本病理變化是機(jī)體內(nèi)促炎-抗炎自穩(wěn)失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎無論病因如何, 它的結(jié)局總是局部和全身的炎癥反應(yīng), 這與炎癥介質(zhì)的過度釋放有關(guān)。而炎癥介質(zhì)升高的幅度與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān), 正是這些炎癥介質(zhì)的過度釋放導(dǎo)致SIRS，而SIRS是MODS的發(fā)生基礎(chǔ)。持續(xù)的SIRS與重癥急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，為急性胰腺炎嚴(yán)重程度的早期判斷指標(biāo)[4]。由于SIRS導(dǎo)致的CLS，而出現(xiàn)機(jī)體嚴(yán)重的液體分布異常和容量復(fù)蘇過程中出現(xiàn)的液體正平衡即液體扣押現(xiàn)象，容量復(fù)蘇不足，循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定，組織器官灌注不足，加重MODS。因此，重癥急性胰腺炎的早期治療，提倡補(bǔ)液時應(yīng)用人工膠體，并注意晶、膠體的比例。

針對急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎的復(fù)雜性，教師可利用多媒體等教學(xué)方式，通過圖像、視頻和動畫等，形象生動地將急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制講述清楚，從而激發(fā)學(xué)生興趣，加深對課程內(nèi)容的理解。將涉及的多學(xué)科知識有機(jī)地整合起來，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

總之，醫(yī)學(xué)是一門整體學(xué)科，醫(yī)師面對的患者，也是一個整體。就胰腺疾病這一內(nèi)容為例，在授課過程中要注意運(yùn)用多媒體等多種手段進(jìn)行教學(xué)，把內(nèi)容繁多的胰腺疾病的相關(guān)知識進(jìn)行有效地整合，提高學(xué)生的各方面綜合素質(zhì)，幫助學(xué)生更好地掌握胰腺疾病的臨床特點(diǎn)及診治方法，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

[1] 戴春儒. 慢性胰腺炎的診治. 中國中醫(yī)藥咨訊,2012,4:412.

[2] 郭杰芳, 徐曉璐, 李兆申. 多媒體技術(shù)在胰腺疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用.中華胰腺病雜志,2010,10:71-72.

[3] 王春友, 趙玉沛. 重視重癥急性胰腺炎多學(xué)科綜合治療.中國實用外科雜志,2012,32:517-519.

[4] 楊正安, 紀(jì)宗正, 裴紅紅, 等.急性胰腺炎與全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)系.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37:2131-2132.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.022

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)科教研室

徐茂錦，Email:xumaojin@yahoo.com.cn

2012-10-31)

(本文編輯：呂芳萍)