宋青 唐杰

·綜述與講座·

創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷與治療現(xiàn)狀

宋青 唐杰

創(chuàng)傷性胰腺炎(traumatic pancreatitis, TP)是繼胰腺損傷后出現(xiàn)的一種急性非感染性胰腺炎，多由外傷和外科手術(shù)損傷所致,發(fā)生率為22%[1]。因胰腺位于腹膜后，易存在合并傷，損傷后癥狀常被其他臟器損傷的臨床表現(xiàn)所遮掩，所以早期診斷較困難。同時(shí)并發(fā)癥多、病情危重，病死率高達(dá)30%[2]，因此臨床上應(yīng)引起高度重視。早期明確診斷對(duì)于減少并發(fā)癥、選擇最佳治療方式及促進(jìn)預(yù)后有至關(guān)重要的意義。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)創(chuàng)傷性胰腺炎診斷與治療現(xiàn)狀做一綜述，以期提高對(duì)該疾病的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診。

一、解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制

1．解剖特點(diǎn)：胰腺后方緊貼第1～2腰椎體，前方有胃和小網(wǎng)膜覆蓋，除胰尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后，因而胰腺損傷后的臨床表現(xiàn)往往比較隱匿。

2．損傷機(jī)制：上腹部或腹膜后手術(shù)所致的TP占5%～10%[3]。損傷原因?yàn)樾g(shù)中對(duì)胰腺過度牽拉、擠壓或直接損傷胰腺組織及胰管，引起水腫、胰管梗阻或血供障礙，如膽系手術(shù)、胃手術(shù)等。腹部外傷所致的TP發(fā)生率占腹部損傷的0.5%～9.2%[4]。閉合性損傷常由于強(qiáng)大外力與椎體相互擠壓導(dǎo)致，多見于飛輪、車把、方向盤傷[5]。成人胰腺外傷以機(jī)動(dòng)車事故中方向盤擠壓傷多見，兒童以自行車把傷多見[6]。貫通性損傷多為槍彈傷或刀刺傷。

二、臨床表現(xiàn)

1．外傷性TP：主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血及胰液性腹膜炎，尤其在嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時(shí)，可出現(xiàn)劇烈上腹痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐，進(jìn)行性腸麻痹，全身中毒癥狀加重等；因內(nèi)出血和大量體液丟失可出現(xiàn)休克。體檢有上腹部壓痛，可有明顯的腹膜刺激征，部分患者有臍周皮膚變色(Cullen)征。

2．手術(shù)性TP：依據(jù)發(fā)生機(jī)制，在腹部手術(shù)后發(fā)生以下情況時(shí)要重點(diǎn)考慮術(shù)后TP可能[1]：(1)術(shù)后不明原因的劇烈腹痛；(2)繼而出現(xiàn)持續(xù)加重的腸麻痹；(3)持續(xù)高熱、不可緩解的腹膜刺激癥；(4)血尿及腹腔滲出液淀粉酶顯著增高；(5)腹部CT檢查胰腺明顯腫大、周邊滲出液較多而無法用其他原因解釋的。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．淀粉酶(amylase，AMS)測(cè)定：淀粉酶測(cè)定是常用的診斷方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定。胰腺損傷后，血清淀粉酶大多數(shù)升高，約占90%，但是在傷后30 min內(nèi)升高者僅占20%。這是由于胰腺損傷初期胰酶分泌暫時(shí)受到抑制的緣故。因此淀粉酶在創(chuàng)傷早期診斷的敏感性及特異性較差，且與病情輕重?zé)o相關(guān)性[6-8]。創(chuàng)傷后3～72 h內(nèi)需要反復(fù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察，決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高而否定胰腺損傷的可能。腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定并不可靠，它往往受胰腺周圍炎癥反應(yīng)的干擾而影響結(jié)果。若腹腔穿刺液淀粉酶很快升高并明顯高于血尿淀粉酶，應(yīng)警惕主胰管斷裂可能。尿淀粉酶升高往往在傷后72 h內(nèi)，監(jiān)測(cè)其結(jié)果對(duì)患者預(yù)后有重要意義。因此動(dòng)態(tài)觀察淀粉酶的變化具有診斷價(jià)值。

2．脂肪酶(lypase，LPS)測(cè)定：現(xiàn)在普遍認(rèn)為淀粉酶的診斷價(jià)值不及血脂肪酶。LPS是胰腺分泌的消化酶之一，只存在于胰腺中，急性胰腺炎時(shí)增高，特異性高于AMS，診斷急性胰腺炎的靈敏度可達(dá)82%～100%。LPS升高較AMS晚，一般在發(fā)病后24～48 h開始上升，4 d達(dá)到高峰，持續(xù)10～15 d，并且可與AMS平行增高，但有時(shí)增高時(shí)間更早，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，增高程度更明顯，可達(dá)參考值的2～40倍。因此血清LPS對(duì)于較晚發(fā)生的TP有一定診斷價(jià)值。

四、影像學(xué)檢查

1．計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：CT掃描是腹部創(chuàng)傷后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者首選檢查方式[9]，也是主要的影像學(xué)確診方法，可以清楚顯示胰腺挫裂傷及其并發(fā)癥。CT平掃診斷TP取決于損傷的程度和檢查時(shí)間，敏感性和特異性不高，分別為68%和50%[10]。一般在傷后24 h出現(xiàn)肯定的陽(yáng)性CT表現(xiàn)[11]。多層螺旋CT、增強(qiáng)掃描及薄層掃描顯著提高了診斷的敏感性和特異性，達(dá)到87%和98%[12]。TP的CT平掃征象包括：輕癥時(shí)胰腺局部或彌漫性腫大，密度輕度降低，但仍均勻，邊緣毛糙，無明顯壞死區(qū)，可有少量胰周積液；重癥時(shí)體積明顯增大，邊緣不規(guī)則，密度明顯不均勻，可見片狀高密度出血灶和低密度液化壞死區(qū)，周圍有明顯滲出積液，腎前筋膜水腫增厚，腎旁、腎前間隙及小網(wǎng)膜囊積液等。伴胰腺斷裂時(shí)可見實(shí)質(zhì)斷裂分離，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。增強(qiáng)掃描能更加清楚地顯示胰腺液化壞死區(qū)和出血灶，呈無強(qiáng)化的低密度區(qū)，對(duì)胰周積液、腎前筋膜增厚顯示更清楚，對(duì)TP壞死程度、腹膜后擴(kuò)展范圍及預(yù)后、并發(fā)癥的評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確[13]。但是CT不能直接顯示胰管受損，對(duì)于胰腺損傷分級(jí)不能做到精確評(píng)估。CT檢查不受肥胖、腹腔積氣及操作者經(jīng)驗(yàn)的干擾，彌補(bǔ)了超聲檢查的不足。然而它具有輻射性，需要反復(fù)搬動(dòng)患者，不能夠在床旁操作，費(fèi)用較高，因此在病情監(jiān)測(cè)及隨訪的應(yīng)用中有一定局限性。

2．超聲(US)：(1)灰階超聲(gray-scale ultrasound )：灰階超聲在腹部創(chuàng)傷初步診斷、隨訪、內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證的篩選、手術(shù)方式評(píng)估方面具有重要作用。其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是其他檢查方法無法代替的，尤其對(duì)于合并脊柱損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，因而臨床高度懷疑胰腺損傷時(shí)，US不失為一種急診情況下的首選檢查方式或作為CT的輔助檢查措施，因此在TP診斷及隨訪中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[1,14]。目前對(duì)于成人急、慢性胰腺炎，US診斷的敏感性分別為62%～67%和50%～80%[15]。US可在急診室床旁操作，能夠在早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液以及合并的其他臟器損傷，并實(shí)現(xiàn)對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)回聲、大小變化，合并出血、鈣化及并發(fā)假性囊腫的部位、大小、與胰腺的關(guān)系等病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與追隨觀察[16]。超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺技術(shù)也為TP的診斷及治療提供可靠信息，當(dāng)穿刺液淀粉酶含量增高時(shí)，說明存在TP可能；當(dāng)穿刺出血性或渾濁腹水時(shí)說明存在胰腺出血、嚴(yán)重壞死，應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療[17]。但是US和CT一樣不能直接顯示主胰管受損情況。由于受胃腸道氣體或肥胖的干擾，臨床上應(yīng)用經(jīng)腹US診斷胰腺損傷較為困難。(2)超聲造影(contrast-enhanced utrasound, CEUS)：近年來，CEUS在腹部實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷的診斷方面日益凸顯優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)超聲相比，顯著提高了診斷的敏感性及特異性，均達(dá)80%以上，并在創(chuàng)傷分級(jí)方面與CT有很好的一致性[18-19]。CEUS在胰腺疾病診斷方面的應(yīng)用也越來越廣泛。多項(xiàng)研究顯示，CEUS對(duì)于胰腺壞死、胰腺炎嚴(yán)重指數(shù)的診斷敏感性、特異性分別達(dá)到85%和90%以上，與增強(qiáng)CT有很好一致性[20-21]。 (3)內(nèi)鏡超聲(EUS)：EUS是借助于內(nèi)鏡將微型探頭安置在胃鏡或結(jié)腸鏡的前端進(jìn)行超聲檢查。由于探頭靠近胃腸壁，避免了腹壁、管腔內(nèi)氣體、骨骼等的干擾，有較高的診斷率，且與ERCP相比并發(fā)癥發(fā)生率較低(1%)，因而越來越多地應(yīng)用于胃及胰膽管疾病的診斷[22]。Lopez等[23]應(yīng)用EUS對(duì)腹部閉合傷患者進(jìn)行檢查取得了滿意的效果，認(rèn)為EUS對(duì)胰腺損傷的診斷敏感性與CT相仿，并可重復(fù)檢查。EUS診斷胰腺炎的敏感性是93%，明顯高于MRCP(65%)，二者在特異性方面無顯著差異[24]。

3．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)：對(duì)于已確診胰腺損傷且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，ERCP一直是進(jìn)一步明確和評(píng)估胰管損傷情況的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。ERCP對(duì)描述胰管系統(tǒng)解剖如走行、分支等情況,顯示胰瘺以及竇道部位，對(duì)于評(píng)價(jià)支架置入治療的可行性，選擇適當(dāng)?shù)耐饪铺幚矸绞骄泻艽髢r(jià)值[25]。另外，ERCP對(duì)于胰腺創(chuàng)傷也是一種微創(chuàng)治療方式，通過置入支架達(dá)到引流目的[9,26]。 然而ERCP檢查存在一些缺點(diǎn)：(1)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，為0～22%[27]；(2)檢查過程需要全身麻醉，不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者；(3)需要變換體位，對(duì)多發(fā)傷患者難以實(shí)施；(4)存在胃腸道水腫和由外科手術(shù)引起的解剖形態(tài)改變時(shí)不宜行ERCP檢查[9]。因而ERCP對(duì)于急性創(chuàng)傷患者特別是急診情況下的病情評(píng)估存在一定局限性[28-29]。

4．磁共振胰膽管造影(MRCP)：MRCP已經(jīng)被證實(shí)為一種非侵入性、精確、快捷地探測(cè)胰管損傷的方法[16]?？梢蕴峁┠懝堋⒁裙苄螒B(tài)學(xué)特征，能夠顯示內(nèi)徑僅1 mm的管道結(jié)構(gòu)。MRCP聯(lián)合胰泌素可將主胰管顯示率從53%提高到93%,有助于診斷CT難以發(fā)現(xiàn)的胰管斷裂。同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：無放射損害，可以在胰腺炎的急性期進(jìn)行檢查，胰管可在正常生理情況下顯像，不像ERCP會(huì)導(dǎo)致胰管壓力增高進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎等[30]。MRCP在評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)其預(yù)后方面也較增強(qiáng)CT更具優(yōu)勢(shì)[31]。缺點(diǎn)在于MRCP只能作為單純的診斷手段，無法進(jìn)行治療性操作(如支架置入)，而且難以發(fā)現(xiàn)胰管有無胰液外滲，不能確認(rèn)胰管是否與積聚液體相通。

五、治療

創(chuàng)傷性胰腺炎治療方式受到主胰管完整性、損傷部位和患者生命體征穩(wěn)定性的影響，主要取決于主胰管是否受損[32]。依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)分級(jí)法[33]，Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)無主胰管損傷，Ⅲ級(jí)以上存在主胰管損傷。

1．非手術(shù)治療：對(duì)于Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)挫裂傷導(dǎo)致的TP，主要采取抑制胰酶分泌、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、腸道應(yīng)用抑菌藥物、腹腔積液穿刺引流及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。目的是盡可能減少毒素吸收及防止腸源性感染，使患者平穩(wěn)度過急性中毒期，達(dá)到良好轉(zhuǎn)歸。

2．手術(shù)治療：對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)損傷，給予徹底清創(chuàng)止血，縫合修補(bǔ)加外引流，必要時(shí)大網(wǎng)膜包裹填塞，當(dāng)引流不通暢或繼發(fā)壞死性胰腺炎時(shí)要給予手術(shù)進(jìn)一步治療；對(duì)于Ⅲ～Ⅴ級(jí)損傷，行壞死組織徹底清創(chuàng)止血的同時(shí)采取以下措施：(1)Ⅲ級(jí)損傷行包括損傷部位在內(nèi)的遠(yuǎn)端胰腺切除，若損傷長(zhǎng)度超過胰腺的1/2，為了防止胰腺的內(nèi)外分泌功能不足，可采用縫扎損傷胰腺的近端，遠(yuǎn)端與空腸行Rous-Y吻合；(2)Ⅳ級(jí)損傷實(shí)施十二指腸修補(bǔ)和十二指腸造瘺或簡(jiǎn)化的十二指腸憩室化手術(shù)；(3)Ⅴ級(jí)損傷應(yīng)盡量采用清創(chuàng)修補(bǔ)和十二指腸憩室化手術(shù)，迫不得已才采用胰十二指腸切除術(shù)。

3．微創(chuàng)治療：隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、內(nèi)鏡、超聲介入、CT介入等微創(chuàng)技術(shù)被用于治療胰腺炎，改善了預(yù)后，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。(1)腹腔鏡置管灌洗引流術(shù)(laparoscopic pretoneal lavage and drainage，LPLD)：腹腔鏡手術(shù)以其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療重癥急性胰腺炎(SAP)新的發(fā)展方向。LPLD可以清除壞死組織，引流滲液，減少毒性產(chǎn)物的吸收，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)及阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。但此方法與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其優(yōu)越性仍未被大樣本臨床試驗(yàn)研究所證實(shí)[34]。(2)內(nèi)鏡：近年來，內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，成為治療胰腺疾病的一種重要手段。ERCP胰管支架置入術(shù)及內(nèi)鏡引導(dǎo)置管引流術(shù)對(duì)于胰管部分或完全破裂、并發(fā)胰瘺和假性囊腫的治療屢見不鮮。Sharma等[35]運(yùn)用內(nèi)鏡透壁引流的方法成功治愈8例創(chuàng)傷后胰腺假性囊腫病例，無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，囊腫均于術(shù)后兩月內(nèi)完全消退。Fisher等[32]也報(bào)道了內(nèi)鏡下經(jīng)壺腹支架置入引流成功治療胰腺創(chuàng)傷的病例。另有學(xué)者在EUS引導(dǎo)下行胰腺壞死清除術(shù)也取得了不錯(cuò)的效果，甚有代替經(jīng)皮引流成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法的趨勢(shì)[36-37]。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ERCP引導(dǎo)下支架置入術(shù)治療胰腺損傷是有效的，但是對(duì)于主胰管完全斷裂的患者，經(jīng)十二指腸乳頭引流往往在預(yù)后上不盡人意。Lin等[38]就報(bào)道了外傷性胰腺損傷ERCP支架置入術(shù)后的一系列并發(fā)癥，如慢性腎功能衰竭、敗血癥、胰管狹窄等。因此對(duì)于應(yīng)用內(nèi)鏡治療TP及其并發(fā)癥的效果仍需要大量臨床應(yīng)用研究予以證實(shí)。(3)超聲及CT引導(dǎo)的介入治療：對(duì)TP合并胰周積液，并發(fā)囊腫或膿腫形成時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，以達(dá)到快速緩解積液引起的腹內(nèi)高壓，引流腹腔含毒素積液，延緩病情發(fā)展及惡化的目的。這種方法相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小，費(fèi)用低，治療周期短。但由于胰腺周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，因此對(duì)操作者技術(shù)要求較高，同時(shí)易受胃腸積氣干擾，出現(xiàn)定位困難或進(jìn)針路線顯示不清等情況，有損傷其他臟器及血管可能。當(dāng)超聲難以定位時(shí)則應(yīng)選擇在CT引導(dǎo)下穿刺引流。國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)胰腺周圍積液或積膿多采取CT引導(dǎo)下介入治療，取得了較好的療效，病死率僅10%左右[39]。CT對(duì)于胰尾部積膿穿刺具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以安全避開胸腔及脾臟。總之，超聲或CT引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比創(chuàng)傷小得多，對(duì)于大部分選擇適當(dāng)?shù)牟±?，可以避免傳統(tǒng)外科手術(shù)引流，降低術(shù)后出血、胃腸道漏、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，對(duì)于外科手術(shù)引流后殘余膿腫也是一種相當(dāng)好的治療辦法，可以避免再次手術(shù)，但是可能會(huì)出現(xiàn)引流不暢等情況。如果經(jīng)皮置管引流控制感染的效果不理想或出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療，以免耽誤病情。(4)持續(xù)性區(qū)域性動(dòng)脈灌注(continuous regional arterial infusion, CRAI)：CRAI是插管至靶動(dòng)脈，將等量于靜脈給藥劑量甚或更小劑量的藥物行動(dòng)脈內(nèi)灌注,使靶器官藥物濃度提高和延長(zhǎng)藥物與病變區(qū)域的接觸時(shí)間，而外周血漿藥物濃度并不增加，達(dá)到提高療效又減少藥物不良作用的方法。Piascik等[40]對(duì)78位SAP患者經(jīng)區(qū)域性動(dòng)脈灌注胰酶抑制劑及抗生素治療效果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組相比較，在感染性并發(fā)癥的發(fā)生率上無顯著差異(23/39比20/39)，但是在病死率和手術(shù)率方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，分別為5.1%比 23.1%和10.3%比 33.3%。存在的缺點(diǎn)是CRAI屬于有創(chuàng)性操作，且術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管及下肢制動(dòng)，故護(hù)理難度大，患者較痛苦，易出現(xiàn)穿刺部位的局部血腫、導(dǎo)管源性全身感染、下肢深靜脈血栓形成及導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥。

綜上所述，TP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期診斷具有一定難度，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及體征、各種影像學(xué)方法綜合評(píng)定，在術(shù)中予以全面仔細(xì)地探查避免遺漏。TP的成功治愈取決于治療方式的正確選擇。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，早期手術(shù)很難一次達(dá)到治愈目的，往往需要多次手術(shù)，使原有血胰屏障破壞，增加感染機(jī)會(huì),這也是近幾年微創(chuàng)介入治療迅速發(fā)展的原因之一。今后隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展及各種導(dǎo)向設(shè)備技術(shù)的不斷更新和完善，微創(chuàng)介入治療有望成為TP的主要治療方法，同時(shí)多手段聯(lián)合應(yīng)用有待臨床進(jìn)一步研究探討，以期在TP的治療方面發(fā)揮更大價(jià)值。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.019

國(guó)家自然科學(xué)基金(81071279,30950034)

100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院超聲科

，唐杰，Email:txiner@vip.sina.com

2012-05-21)

(本文編輯：屠振興)