魏曉平，田大廣，胡明道，于恒海，王秋虹，刁暢

直腸癌在國內(nèi)以中下段居多，70%位于距肛緣7cm以內(nèi)，超低位直腸癌則位于距肛緣5cm以內(nèi)，低位及超低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，淋巴回流途徑及與泌尿生殖器官的毗鄰關(guān)系，而使保肛手術(shù)在手術(shù)指征和技術(shù)難度上均有別于上段直腸癌，如何保肛并保留良好的肛門括約肌功能已成為目前的研究熱點(diǎn)。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰一病區(qū)自2008年10月至2011年12月應(yīng)用直腸腔內(nèi)雙荷包縫合行結(jié)腸肛管吻合治療直腸癌31例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例，男17例，女14例。年齡26～69歲，平均47.8歲。腫瘤下緣距肛緣5～7cm，腫瘤占腸壁1/4周10例，1/4～1/2周18例，1/2周以上3例。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡和病理檢查確診為直腸癌，病理類型均為腺癌，其中高分化11例，中分化15例，低分化4例，腺瘤癌變 1例。Dukes分期:A期11例，B期17例，C期3例。

1.2 手術(shù)方式 腹部手術(shù):常規(guī)結(jié)扎切斷腸系膜下動脈(同Miles手術(shù))，于乙狀結(jié)腸動脈切斷處2把荷包鉗相距0.5cm鉗夾切斷腸管后離斷，收緊荷包縫線，近端腸管塞入腹腔，遠(yuǎn)端牽拉向盆腔，按TME原則，游離直腸后壁至尾骨尖，前壁至陰道后壁或前列腺遠(yuǎn)端。會陰肛門部手術(shù):再次碘伏消毒后，擴(kuò)肛至4指，置入2把中號S拉鉤，充分暴露腫瘤，采用0號prolene線距腫瘤下緣約1cm進(jìn)行第一圈荷包縫合，距該荷包遠(yuǎn)端1cm行第二圈荷包縫合，縫合完畢后，于兩荷包間由腔內(nèi)向腔外切斷直腸，分別收緊2根荷包縫線。將近端直腸斷端牽拉向盆腔，進(jìn)一步游離直腸前后壁與相鄰組織后，切除遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤，送術(shù)中冰凍切片。

吻合方式:根據(jù)直腸切緣距齒狀線距離及術(shù)中冰凍切片結(jié)果決定吻合方式。(1)若冰凍切片切緣為陰性，且預(yù)計吻合口位于齒狀線上方，則采用管狀吻合器行結(jié)腸直腸吻合;(2)若冰凍切片切緣為陰性，但預(yù)計吻合口位于齒狀線下方，則拆除荷包線后，采用手工結(jié)腸肛管吻合;(3)若冰凍切片切緣為陽性，則改行Miles手術(shù)。本組31例術(shù)中冰凍切緣均為陰性。吻合完畢，肛管內(nèi)置入凡士林紗布包裹的胸管，腹腔內(nèi)將吻合口上方的乙狀結(jié)腸與盆底組織間斷縫合4針并關(guān)閉盆腹膜。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，術(shù)后送檢淋巴結(jié)5～14枚。無吻合口瘺發(fā)生，1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄(3.2%)，經(jīng)定期擴(kuò)肛4月后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)吻合口出血(6.5%)，予肛門填塞止血等保守治療后出血停止。排便控制能力恢復(fù)，以大便＜5次/d為標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后 2周 2例(6.5%);術(shù)后 2～4周 8例(25.8%);術(shù)后 4～8周 11例(35.5%);8周以上10例(32.3%);24周排便功能均恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪1年以上者26例，存活率為96.2%，1例于術(shù)后17月(3.2%)死于局部復(fù)發(fā);隨訪3年以上者17例，2 例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(6.5%)。

3 討論

低位直腸癌位置深在，若患者體型肥胖，骨盆偏小，如何確定腫瘤遠(yuǎn)端腸段的橫斷位置并保證充分的腫瘤切緣是手術(shù)中的難點(diǎn)。目前，多采用直腸前切除聯(lián)合直腸拖出技術(shù)(外翻技術(shù))來解決這一問題［1］，吻合則行改良Parks術(shù)或單/雙吻合器吻合。但外翻技術(shù)及改良Parks術(shù)也帶來了一定的問題:(1)下段直腸前壁毗鄰性腺靜脈從，若腫瘤較大不易暴露，損傷后止血難度大，而外翻技術(shù)一般要求腫瘤直徑＜3 cm及＜1/2腸周徑［2］，腫瘤及其遠(yuǎn)端腸管與盆底組織已充分游離;(2)外翻腸管后由于腫瘤暴露，盡管反復(fù)沖洗，仍可能造成腹腔污染及腫瘤種植;(3)改良Parks術(shù)需保留直腸肌鞘，若由下而上分離，手術(shù)難度較大，黏膜剝離困難，易發(fā)生出血及黏膜島殘留，肛門狹窄等并發(fā)癥［3］，而由上而下分離則需拖出直腸。針對以上問題，我們采取了直腸腔內(nèi)雙荷包縫合的技術(shù)，由肛門內(nèi)直視下行2圈荷包縫合，在2個荷包間切斷直腸，將腫塊由腹腔取出。由于腫瘤兩斷端被荷包封閉，避免了污染及腫瘤種植，同時，因腫瘤由腹腔取出，故對腫瘤的大小沒有限定。拖住荷包線后，將近端腸管向后上牽拉向腹腔，易于顯露腫瘤與周圍組織的關(guān)系，可在直視下游離直腸下段，避免損傷陰道后壁，前列腺等組織;遠(yuǎn)端荷包線封閉腸管則節(jié)約了切割關(guān)閉器，操作較簡便，易于掌握。但需要注意的是:(1)術(shù)中先于乙狀結(jié)腸動脈根部對應(yīng)處荷包離斷結(jié)腸，將下段乙狀結(jié)腸向前上牽拉向盆腔，可清晰的暴露骶前間隙，在直視下銳性分離盆腹膜臟壁兩層;(2)切除腫瘤后，應(yīng)根據(jù)腫塊距齒狀線距離決定吻合方式，盡量保留肛管皮膚的銳意排便功能。因肛管長度較短，若強(qiáng)行采用吻合器，可能損傷肛門括約肌，破壞肛門功能而造成無意義的保肛。

直腸癌保肛的難點(diǎn)在于既要減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，控制局部復(fù)發(fā)，又要維持良好的肛門排便功能。最關(guān)鍵的是腫瘤切除的徹底性和吻合技術(shù)的可靠性。出于改善術(shù)后生活質(zhì)量的保肛手術(shù)，首先要遵循根治腫瘤的原則。需在TME的前提下，保證切凈局部病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)腫瘤的三切緣陰性［4］，即近切緣 ＞10 cm，遠(yuǎn)切緣 ＞2 cm，環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)，即直腸癌標(biāo)本環(huán)狀切面與癌腫浸潤最深處的最短距離＞1 mm。本組中，直腸腔內(nèi)遠(yuǎn)端荷包距腫塊2 cm，同時吻合器擊發(fā)后再切除約0.5cm的腸壁，使手工和吻合器吻合均達(dá)到了遠(yuǎn)切緣的要求，在此基礎(chǔ)上行術(shù)中冰凍切片則進(jìn)一步的保證了遠(yuǎn)切緣陰性。而CRM與腫瘤邊緣的關(guān)系是決定是否需輔助治療以及評價預(yù)后的一個重要因素［5］。本組患者有1例于術(shù)后17個月死亡，腹部CT示前列腺周圍腫瘤復(fù)發(fā)。因患者遠(yuǎn)、近切緣均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，故分析復(fù)發(fā)可能與CRM陽性有關(guān)。

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.6% ～17.4%［6］，而低位直腸癌切除術(shù)是發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立因素［7］。本組無1例發(fā)生吻合口瘺，總結(jié)在手術(shù)時應(yīng)注意:(1)離斷乙狀結(jié)腸后分別于12、3、6、9點(diǎn)將黏膜與漿膜縫合固定，以免黏膜回縮，從而保證結(jié)腸黏膜同肛管黏膜的對合;(2)若采用吻合器，則吻合完畢后，分別于12、3、6、9點(diǎn)全層加固縫合4針，以降低吻合口局部張力;(3)若手工吻合，應(yīng)采用可吸收縫線，針距0.5cm，邊距0.8cm行全層結(jié)腸肛管吻合，每針盡可能縫住肛門內(nèi)括約肌，以良好穩(wěn)定吻合口，前后壁交界處應(yīng)加固1～2針;(4)吻合完畢后，將乙狀結(jié)腸與盆底組織間斷縫合數(shù)針，可進(jìn)一步減低吻合口張力，預(yù)防結(jié)腸回縮及肛門收縮所導(dǎo)致的吻合口瘺;(5)硅膠胸腔畢氏引流管(直徑1 cm)距管尖約1 cm包裹2層凡士林紗布(直徑達(dá)約3 cm)后，置入肛門，使凡士林紗布輕輕壓迫吻合口，而畢氏引流管尖端位于吻合口上方，既可有效減壓，又可預(yù)防吻合口出血。

手術(shù)淋巴結(jié)檢出與術(shù)后生存相關(guān)，是復(fù)發(fā)和總生存的預(yù)后指標(biāo)［8］，規(guī)范要求至少檢出12枚。本組患者術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)偏低，不利于判斷預(yù)后，需要進(jìn)一步提高操作技術(shù)，規(guī)范清掃范圍。直腸腔內(nèi)雙荷包縫合較直腸拖出及改良Parks術(shù)操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少。本組患者均實(shí)現(xiàn)保肛，術(shù)后肛門控制大便功能良好，無1例發(fā)生吻合口瘺，顯示該術(shù)式是一種值得進(jìn)一步推廣研究的手術(shù)方式。

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