項(xiàng)瑛瑛

對(duì)于血液病患者，常用化療的方法進(jìn)行治療。部分化療藥物刺激性大，患者常承受藥物滲漏后組織損傷的痛苦，并且影響下一個(gè)周期的治療。因此，血液病患者化療需要建立并保障一條有效的靜脈通道，減少軀體上的痛苦，保證化療過程順利地完成。我科于2009年1月至2011年2月共對(duì)128例血液病患者建立頸內(nèi)靜脈置管后進(jìn)行化療，獲得了較為顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例患者，其中男68例，女60例；年齡18～60歲，平均(49.6±7.6)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病22例(17.2%)，非霍奇金淋巴瘤30例(23.4%)，多發(fā)性骨髓瘤35例(27.3%)，霍奇金淋巴瘤8例(6.2%)，骨髓異常增生綜合征5例(3.9%)，急性非淋巴細(xì)胞白血病28例(21.9%)。其中48例(37.5%)為單次插管，80例(62.5%)為多次插管。導(dǎo)管置管時(shí)間3～30d，平均(16.5±2.3)d。

1.2 方法1.2.1 心理護(hù)理 化療前耐心細(xì)致的向患者及家屬做好宣教工作，對(duì)頸內(nèi)靜脈置管的好處及重要性做進(jìn)一步說明，同時(shí)將費(fèi)用問題及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥向患者家屬說明，以征得理解和配合，減輕其心理負(fù)擔(dān)，為化療順利進(jìn)行做好準(zhǔn)備工作，同時(shí)避免不必要的醫(yī)患糾紛。1.2.2 置管方法 患者簽署知情同意書后送手術(shù)室由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行置管，首選右頸內(nèi)靜脈，一般進(jìn)針留置深度為10～15cm。置管處皮膚縫針用蝴蝶扣固定導(dǎo)管，10cm×12cm IV3000透明敷貼覆蓋。1.2.3 日常護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在為患者更換敷貼時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡可能輕柔，防止導(dǎo)管隨敷貼而被拔出體外，正確的方式應(yīng)該是沿導(dǎo)管向心方向取下。在對(duì)患者置管24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)及時(shí)觀察患者的體征，注意其是否出現(xiàn)穿刺口滲血、氣腫、呼吸困難、血腫、疼痛等現(xiàn)象。同時(shí)還應(yīng)注意觀察置管處是否出現(xiàn)皮膚紅腫，如有紅腫，應(yīng)采取局部碘附消毒后涂莫匹羅星軟膏改無菌紗布覆蓋，覆蓋紗布前，應(yīng)確保敷料干燥。并注意妥善固定，巡視觀察置管深度及縫線情況，如有縫線脫落、導(dǎo)管部分脫出等情況，立即聯(lián)系麻醉科給予再次縫合或重置導(dǎo)管。注意觀察患者的情況，一旦發(fā)生深靜脈感染，應(yīng)及時(shí)拔管，并取導(dǎo)管前端做細(xì)菌培養(yǎng)。換藥方法：治療期間，每日用75%酒精對(duì)其穿刺部位進(jìn)行由內(nèi)向外消毒3次，應(yīng)避免消毒針頭，第一次消毒應(yīng)是順時(shí)針，第二次消毒采用逆時(shí)針，第三次消毒再用順時(shí)針的方法。待酒精干后，再用相同的方法進(jìn)行0.5%碘附消毒3次，干后覆蓋透氣敷貼。

1.2.4 化療時(shí)護(hù)理 每次輸注前先檢查輸液管及導(dǎo)管有無折疊，并回抽血液，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，考慮有無血栓形成，可用注射器抽取生理鹽水或肝素稀釋液反復(fù)回抽血液通暢后再輸注。若無回血抽出，即使輸液通暢也不可輸注。尤其需注意，輸液通暢的情況下仍可發(fā)生藥液滲漏，多見于老年人及反復(fù)置管患者，這部分患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚松弛與導(dǎo)管吻合不緊密，導(dǎo)管易部分脫出，導(dǎo)致液體外滲，監(jiān)測導(dǎo)管深度，妥善固定，必要時(shí)更換穿刺部位。

1.2.5 健康教育 患者化療一般需要進(jìn)行多療程的反復(fù)治療，而且每周期化療后都會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的間隙。因此，導(dǎo)管留置的時(shí)間會(huì)相對(duì)較長，影響患者的生活質(zhì)量。應(yīng)耐心、細(xì)致地做好患者的健康教育以及常見問題的宣教。同時(shí)還應(yīng)囑患者及其家屬注意保持局部干燥和導(dǎo)管的正確位置，保持導(dǎo)管周圍的衛(wèi)生。

2 結(jié)果

128例患者均順利完成化療，2例(1.6%)發(fā)生藥液外滲，分別是VAD(長春地辛、地塞米松、阿霉素)方案和CHOP(長春地辛、環(huán)磷酰胺、阿霉素、地塞米松)方案中的長春地辛泵注時(shí)發(fā)生滲漏，予立即停止輸液，回抽液體，拔除導(dǎo)管，置管口用碘附消毒后多磺酸粘多糖軟膏外涂，無菌紗布覆蓋，置管口周圍皮膚予硫酸鎂濕冷敷或土豆片外敷[1]、紅外線理療等，局部皮膚沒有出現(xiàn)紅腫疼痛及潰爛等情況。其中有1例患者局部皮膚出現(xiàn)紅疹瘙癢，疑為透明敷貼過敏所致，用聚維酮碘消毒進(jìn)針口以及局部皮膚5cm2兩遍后，改用無菌紗布覆蓋。3天后紅疹消退，無局部軟組織感染，未發(fā)生空氣栓塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3 討論

頸內(nèi)靜脈置管是我科血液病患者化療常用的輸液途徑。右頸內(nèi)靜脈走向右上腔靜脈，藥物可由上腔靜脈直接通過心臟進(jìn)入血液循環(huán)而代謝排泄，能夠避免化療藥物對(duì)外周靜脈及局部組織的刺激和破壞，而且還能夠避免對(duì)患者反復(fù)穿刺外周靜脈給其帶來的痛苦，減輕化療對(duì)外周靜脈的破壞，同時(shí)又可滿足持續(xù)給藥的需求，維持恒定的血藥濃度，提高療效。

頸內(nèi)靜脈置管以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[2]，進(jìn)入皮膚2～3cm后穿入頸內(nèi)靜脈，一般進(jìn)針深度在10～15cm，因?qū)Ч苡星翱准皞?cè)孔，兩者相距2.5cm，護(hù)理中需觀察導(dǎo)管固定情況、警惕導(dǎo)管側(cè)孔脫出血管外而發(fā)生化療藥物滲漏;對(duì)于老年人和反復(fù)插管患者注意局部皮膚松弛程度，這部分患者皮膚血管彈性下降、固定不佳，導(dǎo)管容易松脫導(dǎo)致藥液外滲。護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心、經(jīng)常巡視、嚴(yán)格交接班、加強(qiáng)健康宣教、告知病人置管安全的注意事項(xiàng)：如有局部疼痛不適或潮濕應(yīng)立即告知護(hù)士給予處理，注意頸部活動(dòng)幅度不可過大，避免牽拉，妥善固定防止脫出。

我科成功的使用頸內(nèi)靜脈置管化療，避免傳統(tǒng)方法從外周靜脈給藥易引起的靜脈炎、靜脈硬化、靜脈閉鎖、軟組織壞死等，減少患者痛苦，順利完成化療[3]。

[1]唐靜怡，江有琴，韓君.頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，29(4):29.

[2]常偉瓊.156例頸內(nèi)靜脈置管的觀察和護(hù)理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(2):13-14.

[3]詹美瓊，黎靜，蔡淑慧.鎖骨下深靜脈置管在血液病化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(35):169-170.