童世紅

重型顱腦損傷在臨床上較為常見，由于病情嚴(yán)重，手術(shù)治療只是初步緩解癥狀，患者能否順利康復(fù)，還取決于多方面的因素[1]。術(shù)后并發(fā)癥是患者死亡的重要原因。患者術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，ICU護(hù)士在監(jiān)測(cè)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境非常重要?，F(xiàn)將我們對(duì)ICU重型顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年7月我院收治的重型顱腦損傷患者34例，男21例，女13例；年齡19～72歲。所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU。損傷類型：顱底骨折7例（20.6%），顱骨線形骨折19例（55.9%），凹陷骨折8例（23.5%）。格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GSC)評(píng)分：3～5分者15例（44.1%），6～8分者19例（55.9%）。合并損傷：腦挫裂傷11例（32.3%），腦干損傷2例（5.9%），硬膜外血腫8例（23.5%），硬膜下血腫9例（26.5%）。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者術(shù)后抬高床頭15～30°，取仰臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；若使用呼吸機(jī)，床頭應(yīng)抬高30～45°，以降低呼吸機(jī)肺炎或誤吸等并發(fā)癥[2]。注意保暖，做好病房的環(huán)境衛(wèi)生和患者的個(gè)人衛(wèi)生，避免醫(yī)源性感染。重點(diǎn)做好患者的口腔清潔，避免嘔吐導(dǎo)致的窒息。經(jīng)口鼻腔吸痰時(shí)，使患者頭部偏向一側(cè)，以利于引流；氣管切開或插管患者，注意保持呼吸道濕潤；昏迷患者要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸，必要時(shí)要將舌牽出，防止舌體后墜導(dǎo)致的窒息[3]。檢查引流管并固定良好，按無菌操作更換引流袋，保持引流部位周圍皮膚的清潔，詳細(xì)記錄引流物的性質(zhì)、顏色和量。定時(shí)給患者拍背、按摩、翻身，維持血運(yùn)良好，避免褥瘡。持續(xù)低流量吸氧，控制輸氧濃度和速度，以利于改善腦部缺血，降低顱內(nèi)壓和水腫。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補(bǔ)充，若患者無腹部疾患，可考慮給予鼻飼，以幫助患者維持正常的新陳代謝，提高免疫力。躁動(dòng)嚴(yán)重者，可給保護(hù)性約束措施或藥物鎮(zhèn)靜。護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，維持合適的室溫和光照，降低操作噪音，保持環(huán)境安靜。

1.2.2 病情監(jiān)測(cè) 密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并按醫(yī)囑處理。監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法：觀察患者尿量、血壓、心電圖變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔和體溫。采用對(duì)話、呼喚或物理刺激，觀察患者對(duì)刺激的反應(yīng)，判斷有無感覺障礙，評(píng)估病情嚴(yán)重程度[4]。觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，若雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，血壓、呼吸等有較大變化，要考慮腦疝的可能。若患者忽然或持續(xù)出現(xiàn)血壓明顯下降、呼吸減弱、脈搏細(xì)弱或頻率加快，提示可能有腦干功能障礙。若血壓升高、脈搏減慢，提示可能有顱內(nèi)壓升高。若尿量減少，提示可能有腎衰竭。此外，體溫也是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)顱內(nèi)壓或體溫明顯升高的患者，要采用亞低溫治療，以減少大腦耗氧量。若患者體溫超過39℃，可考慮物理降溫或藥物降溫，若體溫下降又復(fù)升且持續(xù)高熱，提示有感染的可能，要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3 康復(fù)護(hù)理 患者全身狀況基本穩(wěn)定后，可進(jìn)行一定強(qiáng)度的康復(fù)鍛煉、由于患者身體活動(dòng)能力和理解能力存在著不同程度的障礙，康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目應(yīng)簡(jiǎn)單，針對(duì)性強(qiáng)，如針對(duì)四肢肌力的鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉等。鍛煉時(shí)根據(jù)患者的康復(fù)情況，先由護(hù)士幫助患者進(jìn)行相關(guān)的被動(dòng)鍛煉；輔助鍛煉，即在患者不能獨(dú)立完成鍛煉時(shí)給予一定的幫助；自主鍛煉，即患者自己完成相關(guān)鍛煉動(dòng)作，護(hù)士給予監(jiān)督和輔導(dǎo)。鍛煉中，給予患者足夠的耐心和尊重，及時(shí)鼓勵(lì)患者，引導(dǎo)他們逐步開展鍛煉，并注意根據(jù)患者的情緒狀態(tài)，給予相關(guān)的心理支持，使患者保持相對(duì)穩(wěn)定和積極的情緒。

2 結(jié)果

34例中，32例經(jīng)術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)病情穩(wěn)定并順利轉(zhuǎn)入普通病房，存活率94.1%。死亡2例（5.9%），其中1例合并膜下血腫，術(shù)后第3天并發(fā)腦疝；1例腦干損傷，術(shù)后持續(xù)高熱。2例均死于多器官衰竭。

3 討論

重型顱腦損傷是暴力間接或直接作用于頭部引起腦組織或顱骨的突然損傷[5]。其預(yù)后取決于患者損傷部位、合并損傷、損傷嚴(yán)重程度，以及體質(zhì)、心理狀況等多方面的因素。顱底骨折引起的血性腦脊液誤吸，可導(dǎo)致出血灌入肺內(nèi)，引起墜積性肺炎；急性腦水腫及昏迷患者咳嗽反射下降、舌后墜等，可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻；嚴(yán)重腦挫傷、原發(fā)性腦干傷、或顱骨、頸椎骨折及脫位，可引起中樞性呼吸和循環(huán)衰竭。因此，準(zhǔn)確評(píng)估病情，對(duì)于制訂護(hù)理方案和判斷患者預(yù)后具有重要意義。

重型顱腦損傷死亡的直接原因，多是相關(guān)的并發(fā)癥[6]。因此，ICU的基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)該以減少相關(guān)的護(hù)理操作導(dǎo)致的并發(fā)癥為基本目標(biāo)，如體位不合適導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高；ICU殺菌要求不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致的相關(guān)感染，需重點(diǎn)做好患者的體位護(hù)理，并保持呼吸道通暢。在此基礎(chǔ)上，盡量改善患者的身心狀況，促進(jìn)病情穩(wěn)定。做好環(huán)境護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理，后期的康復(fù)鍛煉和心理支持都非常重要。病情監(jiān)測(cè)雖然也是基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容，但在ICU護(hù)理中占有重要的位置。

通過對(duì)34例重型顱腦損傷ICU護(hù)理我們體會(huì)到，這類患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，容易導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，對(duì)于病情本身可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)給予高度警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常?；颊卟∏閲?yán)重，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)較多，有些患者臨床指標(biāo)變化不典型，或僅有單一指標(biāo)異常，或指標(biāo)持續(xù)變化，但非常緩慢，所以ICU護(hù)士在護(hù)理觀察中要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄，認(rèn)真分析對(duì)比變化前后情況，盡量做到預(yù)測(cè)性護(hù)理。本組死亡2例，均為病情相對(duì)嚴(yán)重的患者。我們認(rèn)為，重型顱腦損傷的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度有直接聯(lián)系。ICU護(hù)士可通過規(guī)范的基礎(chǔ)護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，降低病情因素導(dǎo)致的不良后果。

[1]吳瑛,王虹.重度顱腦損傷院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3):205.

[2]江素娟,張笑萍.重型顱腦損傷患者在ICU中預(yù)防感染的臨床護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(10):53-54.

[3]喬玉環(huán),曲曉紅.135例顱腦外傷護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2009(3):148-149.

[4]郭玉芬.顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4951-4952.

[5]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:242-252.

[6]伍萍.ICU重型腦外傷患者的病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7):169.