周偉萍 程玉華

我國(guó)肺癌患病率呈上升趨勢(shì)，各年齡段均有發(fā)生，老年多見(jiàn)，且較多患者確診時(shí)已屬晚期，無(wú)法手術(shù)。近年來(lái)一種安全有效的治療方法，即在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍治療肺部惡性腫瘤，它具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]。該方法適用于不能耐受手術(shù)切除的周?chē)头伟?、累及葉支氣管以及部分靠近肺門(mén)的中央型肺癌、局限轉(zhuǎn)移型肺癌。螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，能良好顯示肺部腫塊的分型、形狀、部位、大小及與相近組織的關(guān)系，故在螺旋CT指導(dǎo)下能更好地確定穿刺途徑及冷凍治療部位。2009年1月至2010年12月我科共對(duì)50例肺癌患者實(shí)施了螺旋CT定位下氬氦刀手術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月我科共對(duì)50例肺癌患者實(shí)施了螺旋CT定位下氬氦刀手術(shù)治療，男40例，女10例；年齡51～80歲。其中周?chē)头伟?8例(56.0%)，轉(zhuǎn)移性肺癌10例(20.0%)，中心型肺癌3例(6.0%)，其他9例(18.0%)；病理報(bào)告鱗狀細(xì)胞癌32例(64.0%)，腺癌18例(36.0%)。平均住院5～10天。

1.2 方法 手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，按腫瘤位置及相鄰器官的關(guān)系選取適當(dāng)體位及最佳穿刺點(diǎn)，局部浸潤(rùn)麻醉并切開(kāi)皮膚，在螺旋CT定位引導(dǎo)下將氬氦刀穿刺，并準(zhǔn)確置入腫瘤核心區(qū)，開(kāi)啟氬氣，刀尖快速膨脹的氬氣迅速產(chǎn)生強(qiáng)大制冷作用，腫瘤組織在15s內(nèi)降溫至-140～-170℃。維持15～20min后，關(guān)閉氬氣，即刻啟動(dòng)氦氣，氦氣在刀尖急速膨脹，超低溫狀態(tài)的腫瘤組織被迅速升溫，病變腫瘤組織溫度很快從-140℃上升至20～40℃，從而施行快速熱療。持續(xù)3～5min后，以上過(guò)程治療再施行1次。溫度恢復(fù)至約15℃時(shí)撤出氬氦刀，沿導(dǎo)管鞘逐漸置入止血綾，壓迫及包扎創(chuàng)口。手術(shù)中降溫及升溫的速度、時(shí)間和溫度，治療區(qū)域的大小與形狀，在CT指導(dǎo)下可準(zhǔn)確設(shè)定及控制，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，并且氬氦刀制冷或加熱效應(yīng)只局限在刀尖端病變組織，一般不會(huì)對(duì)周?chē)＝M織產(chǎn)生冷熱損害。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前教育及術(shù)后護(hù)理

2.1.1 術(shù)前教育 肺癌患者常陷入焦慮、恐懼、悲觀絕望中，感覺(jué)死期不遠(yuǎn)，孤獨(dú)無(wú)援，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的言行較為敏感、多疑，對(duì)治療效果不抱希望，部分患者擔(dān)憂不能支付高昂的醫(yī)藥費(fèi)。大多數(shù)患者對(duì)疾病及治療方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后情況等均不了解，術(shù)前緊張會(huì)導(dǎo)致血壓升高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果及術(shù)后恢復(fù)。恰當(dāng)?shù)男g(shù)前教育極為重要，護(hù)理人員積極主動(dòng)與其溝通交流，詳細(xì)了解其年齡、職業(yè)、文化程度、性格等，耐心傾聽(tīng)鼓勵(lì)患者，表達(dá)自己的感受，了解其擔(dān)憂的主要內(nèi)容，詳細(xì)回答患者提出的所有問(wèn)題，幫助患者減輕心理壓力，特別要消除患者的絕望情緒，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系?？上蚧颊甙l(fā)放通俗易懂的宣傳資料及播放各種教育短片，介紹既往成功治療的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。采取個(gè)別講解等形式使患者了解手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，解釋各項(xiàng)檢查的必要性、手術(shù)的基本原理及過(guò)程、注意事項(xiàng)等。以上這些能減輕患者及家屬的焦慮、恐懼心理，較好的配合治療，順利地完成手術(shù)。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測(cè)BP、P、R、血氧飽和度等，臥床12h。避免情緒激動(dòng)、強(qiáng)烈咳嗽、用力排便等，否則可因腹壓增大致創(chuàng)面出血。鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽，必要時(shí)行霧化吸入，有31例(62.0%)患者術(shù)后劇烈咳嗽，給予可待因等治療后緩解。有30例(60.0%)患者術(shù)后出現(xiàn)便秘等，給予果導(dǎo)片、乳果糖口服及開(kāi)塞露等處理后緩解。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血滲液，保持敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)滲血，需查找原因并重新包扎等。術(shù)后不要食用油膩及刺激性食物，給予清淡、半流質(zhì)飲食。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 冷凍致休克 本組有2例(4.0%)患者出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)。如反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、體表溫度低、脈搏加快、心律失常、血壓下降等，經(jīng)及時(shí)抗休克治療后好轉(zhuǎn)。冷休克原因主要是冷凍刺激引起迷走神經(jīng)興奮，治療部位靠近心包及大血管或治療范圍較大均易引起冷休克。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意冷休克發(fā)生的可能。為保障有效的血管灌注術(shù)前就建立良好的靜脈通道。術(shù)中輸入的液體，應(yīng)在電熱恒溫干燥箱中保存，其溫度為36～37℃。手術(shù)中應(yīng)用中央空調(diào)、電熱毯、熱濕循環(huán)風(fēng)等保溫措施，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征[2]，意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度等的變化。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并迅速予以處理。手術(shù)后護(hù)理人員需詳細(xì)了解術(shù)中情況，并繼續(xù)全面監(jiān)測(cè)患者生命體征及意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度等。定期檢測(cè)心肌酶，注意補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)攝入，嚴(yán)格記錄小便量及出入量，保持出入量平衡。

2.2.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后患者均有不同程度的疼痛，可根據(jù)疼痛程度給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)給予患者心理支持及安慰，分散注意力，使患者保持樂(lè)觀、愉快的心態(tài)。如果患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，并且有呼吸急促、血氧飽和度下降、血壓不穩(wěn)等，需注意排除肺梗死、氣胸、心肌梗死等。

2.2.3 腫瘤溶解綜合征 腫瘤細(xì)胞由于冷凍而發(fā)生壞死崩解，產(chǎn)生大量蛋白代謝產(chǎn)物并釋放于血液內(nèi)，經(jīng)轉(zhuǎn)化可產(chǎn)生大量尿酸，如腎盂內(nèi)沉淀大量尿酸，可發(fā)生腎內(nèi)梗阻，引起腫瘤溶解綜合征。表現(xiàn)為腎功能不全、高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥，嚴(yán)重者并發(fā)急性腎衰竭。此種情況易發(fā)生于手術(shù)前有腎功能減退、冷凍治療范圍大的患者，術(shù)后特別是1～3天發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)每日記錄24小時(shí)尿量，每日檢測(cè)腎功能、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿比重，監(jiān)測(cè)患者腎功能狀態(tài)，注意觀察尿量及尿色，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高者預(yù)防性給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注以堿化尿液。手術(shù)前后囑患者多飲水，以助有毒代謝物排出。本組1例(2.0%)診斷腫瘤溶解綜合征，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取針對(duì)性措施，恢復(fù)良好。

2.2.4 發(fā)熱 氬氦刀治療后局部腫瘤組織細(xì)胞缺血缺氧壞死，繼之細(xì)胞崩解，產(chǎn)生致熱源導(dǎo)致以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的全身反應(yīng)，另患者基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)弱及壞死組織區(qū)域大等均可容易導(dǎo)致肺炎。相當(dāng)多患者手術(shù)后出現(xiàn)低熱，持續(xù)1～4天，可自行緩解。但手術(shù)后6～9天發(fā)熱仍不緩解或體溫再次升高，應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、肺部CT等排除繼發(fā)性感染。本組10例(20.0%)患者手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例患者發(fā)熱超過(guò)6天，經(jīng)肺部CT等檢查確診為肺部感染，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.5 氣胸和胸腔積液 本組有4例(8.0%)患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸，其中2例經(jīng)胸腔引流后好轉(zhuǎn)，另外2例因氣胸量少，自行吸收。氬氦刀冷凍治療肺癌患者易出現(xiàn)氣胸和胸腔積液，該并發(fā)癥發(fā)生與腫瘤大小及位置有關(guān)，冷凍治療區(qū)域大且治療區(qū)域靠近胸膜者易發(fā)生，手術(shù)后常出現(xiàn)胸腔積液，積液量不多一般不需處理，復(fù)查時(shí)可觀察到積液吸收狀況?；颊呤中g(shù)后出現(xiàn)明顯呼吸困難、胸悶等癥狀者可能積液量較大，需采取積極措施處理，如抽取胸水或胸腔閉式引流術(shù)等。故手術(shù)后應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等。

2.2.6 咯血 本組有4例(8.0%)患者出現(xiàn)少量咯血。氬氦刀冷凍治療術(shù)后可能出現(xiàn)咯血癥狀，主要是穿刺及冷凍治療損傷組織血管所致，手術(shù)后1周一般可自行停止，患者易出現(xiàn)緊張、焦慮等，應(yīng)及時(shí)安慰患者，迅速應(yīng)用止血藥物，一般3～4天后可緩解。

2.2.7 周?chē)M織凍傷 相關(guān)區(qū)域皮膚暗紅、水腫、滲出液較多應(yīng)考慮為凍傷所致，一般經(jīng)消毒換藥、保持創(chuàng)面干燥等處理即可痊愈。本組2例(4.0%)出現(xiàn)上述改變，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。操作中要用干紗布隔離周?chē)つw，溫鹽水濕紗布保護(hù)可減少周?chē)つw凍傷。

3 討論

螺旋CT引導(dǎo)下氬氦刀治療肺癌手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，安全，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷力大，術(shù)后恢復(fù)快，易被患者及家屬接受[3]。氬氦刀的臨床應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了肺癌治療新局面，具有超低溫冷凍治療、介入治療等多重治療效果。高純氬氣的快速制冷系統(tǒng)、高純氦氣的快速加熱與電腦的溫控系統(tǒng)完美結(jié)合，將微創(chuàng)、靶向有機(jī)結(jié)合能徹底摧毀腫瘤組織并有效保存正常組織。本手術(shù)針對(duì)多為中晚期肺癌患者，由于此類人群病史長(zhǎng)，年老體弱者多，常合并心腦血管疾病，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。在氬氦刀治療圍術(shù)期，良好和完善的護(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

[1]厲婷，胡小波，史東宏，等.經(jīng)皮氬氦刀靶向治療肺癌的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2A):54-55.

[2]劉成國(guó)，侯銳，張毅霞，等.氬氦超低溫治療腫瘤的超聲監(jiān)控探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，12(6):444-446.

[3]劉印鳳，孔繁宏.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀治療肺部惡性腫瘤68例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(2):69-70.

[4]肖芳，鮑忠平，王鴻智，等.氬氦刀治療肺癌圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(2):125.