張凱杰 王紅敏

脾切除賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂大出血，解除脾功能亢進的有效方法。門靜脈系統(tǒng)血栓形成是脾切除術后的嚴重并發(fā)癥，臨床缺乏特異性癥狀和體征，很難在早期發(fā)現(xiàn)，如不及時確診，會引起嚴重后果。本文旨在對5例脾切除術后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成診治進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2000年1月至2010年9月，因肝硬化門脈高壓并脾功能亢進在我院肝膽外科行脾切除+賁門周圍血管離斷術，術后出現(xiàn)靜脈血栓形成5例，其中男4例，女1例。年齡42～67歲，平均58歲。其中4例有乙肝病史，l例有血吸蟲病史，3例有長期飲酒史。合并高血壓病1例，糖尿病2例。因肝硬化食道靜脈破裂大出血轉(zhuǎn)外科行脾切除，出現(xiàn)靜脈血栓時間分別是術后12天、23天、2個月、1年及10年。血管彩色B超確診3例，CT血管造影(CTA)確診4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例首發(fā)癥狀均為腹痛，其中局限性腹痛3例，彌散性腹痛1例，腹痛部位不固定1例;伴腹脹4例，腹痛經(jīng)抗感染解痙治療無效。5例均有不同程度的惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物1例。腹瀉4例，解血便1例，果醬樣大便1例。低熱3例。早期腹部壓痛不明顯，漸出現(xiàn)局限性壓痛，且壓痛部位不固定，后期出現(xiàn)壓痛、反跳痛1例，腸鳴音早期活躍4例，后減弱2例。腹腔穿刺抽出血性液體2例。5例癥狀與體征均不符。

1.3 輔助檢查 WBC(11.2～19)×109/L，PLT(92～380)×109/L。X線檢查顯示：腸腔積氣3例，1例有不同程度液氣平面。彩色多普勒檢查示門靜脈主干血栓形成1例，門靜脈屬支血栓形成2例；其中血栓延伸至腸系膜上靜脈、脾靜脈1例。近2年來，所有病例均經(jīng)螺旋CT三維重建檢查獲得診斷。血漿D-二聚體均有不同程度升高，且存在動態(tài)變化。入院時血漿D-二聚體(1.35±0.67)μg/ml，治療前(腹痛發(fā)作時)(21.06±0.93)μg/ml，治療后1周(4.12±0.51)μg/ml，治療后2周(2.69±0.87)μg/ml。

1.4 誤診情況 本組5例發(fā)病初期均誤診，誤診疾病為腸梗阻2例、胃腸炎1例、腸粘連1例、門脈高壓性腸病出血1例。誤診時間1～2天。

1.5 治療 禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡。4例無腸壞死癥狀及體征者給予內(nèi)科治療，皮下注射肝素0.4m1，每12小時1次，治療7～10天后，改為口服華法林抗凝治療3～6個月;低分子右旋糖酐500ml+丹參20m1靜脈滴注，尿激酶25萬U靜脈滴注，每日2次，一般在發(fā)病72小時內(nèi)使用2～3天，前列地爾靜脈滴注，芒硝外敷腹部。用藥過程中監(jiān)測出凝血指標，調(diào)整用藥劑量，使凝血酶原時間在正常上限1.5～2.5倍之間，國際標準化比值(INR)在2～3之間。

1.6 結果 4例患者經(jīng)抗凝、溶栓等中西醫(yī)結合治療后臨床癥狀明顯減輕或消失。復查血漿D-二聚體水平下降，腸系膜血管B超檢查血栓縮小或消失。1例發(fā)生腸壞死，轉(zhuǎn)外科手術治療，行壞死腸管切除腸吻合加腸系膜上靜脈取栓術，術后死于多臟器功能衰竭。

2 討論

肝硬化門脈高壓伴脾功能亢進施行脾切除+賁門周圍血管離斷術目前仍是外科常用的一種治療方法，術后能有效降低門靜脈壓，但術后門脈血栓形成是脾切除術后不可忽視的并發(fā)癥。脾切除術后靜脈血栓形成多發(fā)生于門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈，偶見于全身靜脈系統(tǒng)。血栓形成的發(fā)生率各家文獻報道不一。Maalouf等[1]報道脾切除術后門靜脈血栓發(fā)生率為0.5%～22.0%。Van’t Riet等[2]報告為2%。王春茂等[3]報道單純行脾切除或脾切除加斷流術患者血栓形成率為18.8%;行脾切除加分流術患者血栓形成率為8.9%。脾切除術后靜脈血栓形成與多種因素有關，門靜脈血栓是深靜脈血栓中的一種，同其他深靜脈血栓形成一樣，與血液高凝狀態(tài)、血流狀態(tài)改變、靜脈內(nèi)皮損傷等因素有關。脾切除術后血小板數(shù)量增多和功能異常，血黏度升高，血清抗凝血酶低下，血流動力學改變及血管內(nèi)皮細胞損傷均為造成或加重靜脈內(nèi)血栓形成的因素。血容量相對不足、止血藥物使用、低蛋白血癥、利尿藥物的應用等也是促成血栓形成的因素。血栓形成后可阻斷血流，如為不完全阻塞，臨床上可不致引起嚴重后果，故早期患者無特異性表現(xiàn)，易誤診，病死率為60%～80%[4]。因此，積極預防、早期發(fā)現(xiàn)并及時處理門靜脈高壓脾切除術后靜脈系統(tǒng)血栓形成是非常重要的。

有作者認為，靜脈血栓形成多發(fā)生在脾切除術早期，以手術后1個月內(nèi)常見。呂強聲等[5]報道脾切除術出現(xiàn)血栓時間為術后7～18天。本組2例1個月內(nèi)發(fā)生，1例2個月后發(fā)生，1例1年后發(fā)生，1例10年前因血吸蟲性肝硬化，食道靜脈破裂大出血行脾切除，10年后再次食道靜脈破裂大出血入院。入院時查血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.7×l09/L,HGB 62g/L,PLT 237×109/L，血漿D-二聚體3.35μg/ml。經(jīng)禁食、臥床、生長抑素、奧美拉唑降低門靜脈壓、抑酸止血及輸紅細胞糾正貧血及補液支持治療后出血控制。住院第11天出現(xiàn)腹痛、低熱、惡心嘔吐，解果醬樣大便，當時曾誤診為門脈高壓性腸病出血，經(jīng)對癥處理無效，診斷性腹穿抽出暗紅色血性液體。復查血常規(guī)示:WBC 16.7×l09/L，HGB 81g/L，PLT 350×109/L，血漿 D-二聚體30.58μg/ml，血管彩超和CTA均提示門靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成，部分小腸腸壁水腫、增厚。經(jīng)抗凝治療1周后腹痛緩解，復查血管彩超示門靜脈及腸系膜上靜脈血栓較前縮小，血漿D-二聚體5.65μg/ml，PLT 261×109/L。估計平時血栓已形成，因血栓小未影響血流，無腹痛、腹脹、嘔吐、血便等表現(xiàn)。本次因食道靜脈破裂大出血入院，病情危重，需臥床休息，禁食以及止血治療，結合肝硬化低蛋白血癥致膠體滲透壓降低，有效血循環(huán)減少，以及個體差異加重了靜脈血栓形成，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、血便表現(xiàn)。分析本組患者，我們認為胃腸道排空異常、血便，特別是血常規(guī)檢查血小板計數(shù)升高、血漿D-二聚體升高，診斷性腹穿抽出暗紅色血性液體，應考慮本病可能。所以血小板計數(shù)、血漿D-二聚體、診斷性腹穿的陽性結果應為診斷脾切除術后靜脈血栓形成的重要預警指標。血漿D-二聚體對血栓性疾病具有早期快速診斷價值，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要分子標志物。血漿D-二聚體隨著病情進展明顯升高，經(jīng)治療后漸下降，血漿D-二聚體動態(tài)變化可指導臨床診治。故脾切除術后患者需常規(guī)測血漿D-二聚體，如升高則應進一步檢查腹部血管B超、CTA等。CT和彩色多普勒聯(lián)合應用，可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的血栓，特別是門靜脈內(nèi)血栓[6]。如仍有疑問，行腸系膜血管造影，直接顯示血栓形成的部位、累及范圍，還可同時抗凝溶栓治療。

脾切除術后靜脈血栓形成后主要治療方法包括：禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。無腸壞死表現(xiàn)者，可先行藥物治療，給予肝素、低分子右旋糖酐、尿激酶及復方丹參液等，抗凝、祛聚、溶栓藥物。如出現(xiàn)腸壞死者，要及時剖腹探查，切除壞死腸管及相應系膜，并行門靜脈、腸系膜上靜脈介入取栓術，術后繼續(xù)給予抗凝藥物，防止血栓復發(fā)。早期抗凝可阻止血栓繼續(xù)發(fā)展、蔓延，可促進側(cè)支循環(huán)建立，可以有效控制癥狀，緩解病情，降低腸道缺血和壞死的發(fā)生率。本組4例因及時診治，在未出現(xiàn)腹膜炎之前，經(jīng)藥物治療后腹痛緩解，故早期可采用中西醫(yī)結合保守治療，若保守治療期間出現(xiàn)腹痛加重，血便不止，伴有腹膜炎體征，應立即剖腹探查解決腸壞死和血栓等。

綜上所述，脾切除術后靜脈血栓形成是臨床少見的腸血管疾病，如出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、血便、血性腹水時，應高度懷疑本病，及時進行相關檢查，及早診斷。脾切除術后應慎重使用止血藥，早期需預防性使用抗凝藥物，定期監(jiān)測血常規(guī)、血漿D-二聚體。如血小板明顯升高行抗血小板聚集治療，血漿D-二聚體升高時，行腹腔腸系膜血管B超檢查或CTA檢查，明確是否有門靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈血栓形成，以便早期發(fā)現(xiàn)，在未出現(xiàn)腹膜炎之前可早期采用中西醫(yī)結合治療，以防腸壞死發(fā)生，避免不必要的腸切除，降低病死率。出現(xiàn)腸壞死時及時轉(zhuǎn)外科手術治療。

[1]Maalouf M，Papasavas P，Goitein D，et al.Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy for systemic mastocytosis:a case report and review of the literature[J].Surg Laparo Endo Per，2008，8(2):2l9.

[2]Van’t Riet M，Burger JW，Van Muiswinkel JM，et al.Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy[J].Br J Surg，2000，87(9):1229-1233.

[3]王茂春，李澍，朱繼業(yè)，等.門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治[J].中華外科雜志，2004，42(5):269-271.

[4]王為，周國華.缺血性腸病的診斷和治療進展[J].醫(yī)學綜述，2007，13(9):699-701.

[5]呂強聲，徐美榮，方慶安.門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓成因分析[J].南通大學學報:醫(yī)學版，2005，25(3):204-205.

[6]宋占文，孫廣榮，周先亭，等.急性腸系膜靜脈血栓形成的診治[J].中華外科雜志，2000，38(3):174.