劉麗杭

(中南大學公共管理學院,湖南長沙,410083)

為了提高衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，世界衛(wèi)生組織(WHO2000)提倡衛(wèi)生服務從消極性購買模式——簡單的回顧性支付——轉移到積極的戰(zhàn)略性購買模式的改革策略 。[1]實際上，政府購買模式在國際衛(wèi)生服務領域，已經(jīng)具有一些成功的經(jīng)驗。我國在2005年就開始在基層試點政府購買公共衛(wèi)生服務。本研究通過系統(tǒng)解析國際有典型意義的基本衛(wèi)生服務購買模式及經(jīng)驗，探討我國目前購買中存在的問題，借鑒國際經(jīng)驗，以尋求適合我國經(jīng)濟、社會發(fā)展水平的基本衛(wèi)生服務購買模式。

一、 國際衛(wèi)生服務購買的基本環(huán)節(jié)

世界各國基本醫(yī)療服務的購買[2?5]，主要涉及以下幾個方面的問題。

(一) 用什么購買

即基本醫(yī)療服務的籌資來源。國際基本醫(yī)療服務的籌資主要有兩種方式：第一種是完全來自于政府的稅收。在提供覆蓋全民的基本醫(yī)療服務的90個國家中有 56個籌資來源完全來自于政府的稅收，占 64%，其中澳大利亞、英國、新西蘭主要來自聯(lián)邦政府(中央政府)的稅收，而瑞典主要來自市、縣、區(qū)的稅收。第二種基本醫(yī)療服務的籌資來源是國家稅收與社會醫(yī)療保險籌資相結合，有27個國家屬于此種籌資來源，約占所有實現(xiàn)全民覆蓋國家的31%。如：法國、德國、丹麥、荷蘭、日本、韓國。從不同收入國家看，無論是經(jīng)濟發(fā)達的高收入國家還是低收入國家，采取稅收為主的籌資模式國家所占比重都是最高的。實行社會醫(yī)療保險籌資的國家主要是高收入和中高收入國家。

(二) 為誰購買

政府通過稅收籌資，或稅收籌資加社會醫(yī)療保險等方式為其居民和保險計劃所覆蓋的人群來購買基本醫(yī)療服務；在基本醫(yī)療服務的籌資來源為國家稅收和社會醫(yī)療籌資相結合的國家，主要通過稅收方式為低收入人群(貧困者)來購買基本醫(yī)療服務。

(三) 購買什么

即基本醫(yī)療服務覆蓋的范疇。大部分國家的基本醫(yī)療服務均包括了初級衛(wèi)生保健服務，二級醫(yī)療服務，藥品，門診服務，部分住院服務等方面。在澳大利亞，其基本醫(yī)療服務包還包括了居家護理服務；在瑞典，丹麥和英國等國家的基本醫(yī)療服務包還包括了康復保健服務；在丹麥、荷蘭、日本和韓國等國家的基本醫(yī)療服務包還包括了部分牙科保健服務。當然，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及衛(wèi)生保健服務計劃的完善，各國的基本醫(yī)療服務包所包括的內容與范圍也在不斷增加。

(四) 誰來購買

澳大利亞、法國、德國、荷蘭、日本、韓國、波蘭和匈牙利等國家的基本醫(yī)療服務主要由社會醫(yī)療保險機構(疾病基金)作為購買方，并建立了相關的制度(計劃)與管理組織；而在英國、丹麥、新西蘭和荷蘭等國家主要是各級政府或政府的部門機構——由衛(wèi)生局來購買；在美國，購買者多為商業(yè)醫(yī)療保險公司及相關機構。

(五) 誰是提供方

基本醫(yī)療服務的提供者主要包括公立與私立醫(yī)療機構，全科醫(yī)生(或自由執(zhí)業(yè)者)，除英國只允許公立醫(yī)療機構作為提供者外，其他國家均允許私立醫(yī)療機構或自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生作為提供者來提供基本醫(yī)療服務，而且在法國、德國、丹麥、荷蘭、日本、韓國和美國的提供者中，私立醫(yī)療機構和個體執(zhí)業(yè)醫(yī)師所提供基本醫(yī)療服務就超過了公立醫(yī)療機構。在德國一項研究顯示：醫(yī)院的性質，以及提供者的屬性(是否自由執(zhí)業(yè)?)對購買服務的效果沒有什么影響，居民也不太關心提供者機構或個人的性質，而主要關心自己所得到服務的質量。

(六) 如何購買

購買者利用契約來明確所提供服務的數(shù)量與質量，以及支付方式。國家衛(wèi)生服務體制，包括所有權形式、自主程度和決策權的大小，以及他們所處的市場結構類型等都會影響簽約的行為和支付方式。在一些高度集權的管理體制的國家，垂直性管理模式取代了契約關系。而主動和積極的簽約方式在上個世紀90年代才在部分歐洲國家得到真正發(fā)展。在英國、瑞典、荷蘭和澳大利亞等國家，其初級衛(wèi)生保健服務是與全科醫(yī)生簽訂契約，基于所覆蓋的人群和居民的健康狀況與需求來明確所提供服務的數(shù)量，采取逐步從回顧性的補償方式(按項目服務支付)向總額預付方式的轉變(一些西歐和北歐國在逐步實施總額預付與基于DRG/病例組合預付方式的混合模式)；同時，逐步引入基于績效考核為目標的購買契約。如法國通過契約規(guī)范了醫(yī)院的責任與義務(包括可以開展的醫(yī)療項目、服務質量、社會效益與經(jīng)濟效益等)，以及區(qū)域醫(yī)院的籌資與支付方式；丹麥則明確了契約目標(制定了比較詳細的活動、服務和質量目標)，以及質量保證計劃等；荷蘭建立了醫(yī)院的支付與目標績效掛鉤等方面的制度。

二、 國際衛(wèi)生服務購買的特點與經(jīng)驗

(一) 國家衛(wèi)生服務體制決定購買模式

購買模式的多樣性是不同社會，經(jīng)濟及文化作用綜合反映的結果，所存在的差異，主要在于各國家不同的公?私所有制形式的存在，以及所覆蓋人群的范圍與保障水平，管理體制與社會責任等方方面面交叉在一起。在垂直維度上，比較高度集中的宏觀層次上購買行為主要出現(xiàn)在東歐國家，但這些國家也正在被更加分散的不同層次的購買行為所取代；中觀層次的購買行為主要出現(xiàn)在以社會健康保險為主體的國家如捷克共和國、法國、德國和荷蘭，以及以州(省)級政府為基礎的購買行為主要是在意大利和西班牙等國；基于社區(qū)和初級保健機構購微觀層次購買行為主要以北歐國家為主體(如英格蘭)，盡管其購買的范圍比較小，但也是一個引起衛(wèi)生政策制定者感興趣的模式。在水平維度上，購買者主要是根據(jù)市場結構的性質來進行運作。盡管出現(xiàn)了很多基于市場機制的改革模式，但購買者組織之間的競爭并不太多，程度也不高。只有在德國和荷蘭，競爭已經(jīng)發(fā)展到了一定的程度。在其他國家，衛(wèi)生服務的空間壟斷是中觀和微觀層次產(chǎn)生競爭的主要障礙。[6]

(二) 消極購買正向積極的戰(zhàn)略性購買轉型

被動購買僅僅只是作為提供者的“收銀員”而存在，盡管購買者為提供者支付了資金，但是卻不能選擇支付方式與供給者，也不能對服務與產(chǎn)品的有效性或效率進行監(jiān)督評價，仍然維持傳統(tǒng)的資源配置模式；相反，戰(zhàn)略購買則是通過明確購買內容，購買方式，購買對象，以及長期連續(xù)的信譽調查等方式來選擇最好的提供者和支付方式，以促進衛(wèi)生服務運行績效的改善(WHO2000)。[1]從國際衛(wèi)生服務領域購買服務的發(fā)展進程來看，采取和實施戰(zhàn)略性購買的改革措施與進程并不一致。有些國家已經(jīng)將戰(zhàn)略性購買的基本原理引入到了衛(wèi)生改革過程中，還有一些國家則只是局限在某一地區(qū)進行試點，如德國，就已經(jīng)開始引入競爭機制和新公共管理方法來規(guī)范衛(wèi)生服務購買與提供者組織，而且對荷蘭和俄聯(lián)邦等國家也產(chǎn)生了一定的影響；而傳統(tǒng)的消極性購買模式或者形式上的購買仍然在一些國家占有主導地位，即便在歐洲國家衛(wèi)生服務購買模式的發(fā)展過程中，其競爭機制還是十分有限。[2, 4]

(三) 衛(wèi)生服務購買的雙重效應

目前，國內外學者對以合同方式購買基本醫(yī)療服務存在異議。爭議點主要在合同購買的交易成本比政府直接舉辦要高，集權管理體制可以降低交易成本，但是，對運行效率的激勵作用則比較弱。在英國契約制的管理成本占契約總值的 7%，監(jiān)督契約的成本比直接提供服務的監(jiān)督成本高 30%；[7]而在美國高達20%。[8]世行的研究報告卻證明“簽訂合同不一定比政府提供同樣的醫(yī)療服務成本更高。對巴基斯坦、孟加拉國、印度和柬埔寨的研究都證明了這一點”。[9]WHO的研究結論指出締結和執(zhí)行合同可能存在明顯的交易成本，這種交易成本實際上是公共部門管理合同的能力的體現(xiàn)。通過直接舉辦基層醫(yī)療機構的方式提供基本醫(yī)療服務同樣存在交易成本，這種成本可能來自對員工和產(chǎn)出質量的監(jiān)督，也可能來自科層制管理方式和政治干預。[1]目前，實施此項改革的國家都試圖通過各種途徑來估計合同購買的成本。但是，實踐證明這個成本基本是不可能量化的。[10]盡管如此，一些國家都在探索可能發(fā)生交易費用的幾個方面來盡力避免或降低交易費用。如在衛(wèi)生服務購買模式中采取了管辦分離等措施，到90年代，“合作”一詞代替了“競爭”，購買者和提供者對話的增加，強化了買賣雙方的長期合作關系，以及衛(wèi)生服務資源的有效整合，雙方的合作關系是建立在相互信任的基礎上，從而能夠明顯地控制其交易成本。[7]在柬埔寨，從簽約、采購及監(jiān)管方面考慮，合同外包也存在一個規(guī)模經(jīng)濟問題，一般要求服務所覆蓋的轄區(qū)人口不少于50萬人，外包合同更傾向于采用以結果或產(chǎn)出為基礎的方式，因為這種方式在成果計量和監(jiān)測上更加便利。[11]英國的經(jīng)驗是建立長期的運營合同、使合同內容簡單化、共享文件的標準形式，以及注重對重要事宜的監(jiān)測可以保持低水平的交易成本。

(四) 購買不僅需要技術，而且還有政治選擇

一是管理體制。在一些轉型的東歐國家由免費醫(yī)療服務逐步轉向社會健康保險方案的購買模式，不可避免其傳統(tǒng)體制對其運行效果所產(chǎn)生的影響。[12?13]而即便在中觀層次的國家如在意大利，旨在引入內部市場的改革由于購買者與提供者沒有完全分離而沒有完全實現(xiàn)，地方衛(wèi)生部門繼續(xù)保持購買者和提供者一體化模式。雖然已經(jīng)規(guī)定了契約要求，許多教學醫(yī)院也采取了具有獨立地位的信托機構，但是購買者很少能夠與所希望的提供者簽訂契約，許多地方衛(wèi)生部門對直接管理醫(yī)院的依賴繼續(xù)阻礙著改革的進程，契約只是僅限于少數(shù)地區(qū)試點。二是利益博弈。體現(xiàn)在買方、提供方、需方多重代理關系中。早期經(jīng)驗表明，修改集體契約是一個艱難的過程。在德國，2003年有學者提出，應該讓社會健康保險基金自由選擇提供者，并從集體契約方式中分離出來，并建議在專家門診引入選擇性契約機制。但是由于醫(yī)師協(xié)會的反對，這些建議并沒有生效；直到2004年，選擇性契約機制才得以進一步。[2,4]

(五) 合同管理是實行衛(wèi)生服務購買的關鍵問題

亞洲開發(fā)銀行總結了合同外包必具備五個方面要素：首先是購買方要有足夠的設計和管理合同的能力。第二，要在潛在的服務提供商中間開展競爭。第三，合同中要規(guī)定明確的績效指標。這些指標包括：提供服務的數(shù)量、質量要求；目標人群對合同服務的使用情況等。第四，購買方必須對供應商所提供的服務定期進行監(jiān)測和評估。第五，要將合同付款同供應商的績效直接掛勾。[11]國際上，在將公共衛(wèi)生干預活動外包方面有一些成功的例子，如瘧疾控制計劃、營養(yǎng)計劃(塞內加爾)和生殖健康計劃(孟加拉國)。[14]這些服務項目就是在合同細則方面相對清楚。[1]反而言之，公共衛(wèi)生的數(shù)量和質量能夠清楚地標明，可以很容易地被監(jiān)測并能夠執(zhí)行，公共衛(wèi)生服務的合同購買便成為各國的首選。

(六) 可能適于競爭的領域是買方合同市場以及生產(chǎn)要素市場

衛(wèi)生服務提供者之間對買方(如保險公司)合同的競爭，這方面有限的證據(jù)主要來自美國。例如，對政府醫(yī)療保險(Medicare)合同的競爭看，改善了治療效果，降低了費用。[15]但在捷克、新西蘭、瑞典和英國已經(jīng)進行了醫(yī)院競爭合同的試點，如經(jīng)合組織最近的一份報告所言，“(這些試點計劃)沒有達到預期的結果，遭到了患者和醫(yī)療服務供應方的反對。但是，由于這些試點持續(xù)的時間相對較短，如果假以時間，它們可能呈現(xiàn)出積極的效果”。[16]這意味著保險醫(yī)療機構是合適的第三方購買方，但提高機構保險者的購買能力更為重要。相比而言，將合適的臨床治療服務外包困難較大。[17]在醫(yī)療領域比較容易開展競爭的另一個領域是生產(chǎn)要素市場。例如，市場對醫(yī)師、護士、醫(yī)療設備和材料以及后勤服務(包括維修、飲食、保潔和洗衣)的競爭可以讓資源的分配起到獎優(yōu)罰劣的作用，從而激勵衛(wèi)生服務提供者改善績效。生產(chǎn)要素市場通常不太容易發(fā)生“市場失靈”，因為這類市場的買賣雙方都是有組織的，擁有類似的信息和市場能力。[18]

三、我國衛(wèi)生服務購買的現(xiàn)實困境

根據(jù)有關部委文件，[19]政府購買公共服務已經(jīng)成為我國部分地區(qū)(如上海、佛山、無錫、北京市海淀區(qū)等)公共衛(wèi)生服務體制改革的主要思路之一。目前，主要采用兩種方式。一是定項補助,即建立部分項目“公共衛(wèi)生服務券”制度，對一部分政府能夠承擔、群眾受益明顯的服務項目以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務券”的形式，對承擔機構實行定項補助。有代表性的如浙江省淳安縣和重慶市黔江區(qū)等地；[20]二是定額補助，按“政府花錢買服務、養(yǎng)事不養(yǎng)人”的原則，采取“條條立項、塊塊打包”的方式，改變按衛(wèi)生院工作人員數(shù)撥款的模式，按服務人口、服務質量，并區(qū)別地區(qū)差異，在嚴格考核的基礎上進行相應撥付，實現(xiàn)資金效益的最大化。主要在東、中部省市試點。[10]如“無錫模式”。[21]2009年公共衛(wèi)生服務購買將在全國范圍內全面啟動。目前，已有地方進行了政府出錢購買中介的醫(yī)保經(jīng)辦服務的嘗試，即第三方購買。如“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。[22]

正在探索的政府購買公共衛(wèi)生服務才開始起步，誰是購買者? 應該購買什么樣的服務，如何購買，購買效果怎樣進一步干預衛(wèi)生服務提供者組織以實現(xiàn)資源的有效配置? 在各地的試點中存在著諸多環(huán)節(jié)的缺失與不足，以及需要突破的瓶頸。

(一) 購買者競爭

我國的衛(wèi)生服務購買者是政府或國家的代理人——中央與地方財政，普遍缺乏社會健康保險基金和商業(yè)保險業(yè)公司參與的購買者競爭機制。政府作為單一的衛(wèi)生服務總管的角色，在實際運行中，首先會求助于行政權力而不是市場機制。行政壟斷也使得政府部門缺乏改善管理、提升公共衛(wèi)生服務質量的動機。同時，政府掌握著支配社會公共資源的權力，政府成本是依靠強制征稅獲得的，政府與社會之間在這一問題上不是一種平等協(xié)商的結果，其收入來源無須經(jīng)受市場檢驗，政府對其所產(chǎn)生的成本沒有直接承擔的義務；這就使得政府自身重視成本與績效有一定的難度。也就難以避免“尋租”及腐敗問題的產(chǎn)生。如：藥品招標采購的改革中，出現(xiàn)藥品價格越招越高的怪異現(xiàn)象。

(二) 財政投入機制

目前，政府購買實行按“人頭定額”和服務人口數(shù)量進行撥付的“定額補助”模式，“人頭定額”往往也缺乏合理的測算作為補償依據(jù)，而更多的依賴于政府公共財政支付能力和對公共衛(wèi)生的重視程度，沒有考慮居民的實際需求。[23]這種方式在不同地區(qū)施行時其投入水平可能出現(xiàn)很大差別。在大部分中西部地區(qū)，地方政府根本無力提供年公共衛(wèi)生經(jīng)費，有些地方每年每人僅幾毛錢，而財力雄厚的上海，由 2004年社區(qū)衛(wèi)生預防保健經(jīng)費是每萬人口 20萬元提高到每萬人口50萬元。按照國際慣例，目前大多數(shù)國家政府對社區(qū)衛(wèi)生都占70%以上，[24]按衛(wèi)生部“十一五規(guī)劃”最低標準50%初步測算，基于目前政府對社區(qū)衛(wèi)生的投入占其收入的10%，必須保持每年34%的增長率，逐步完成“政府花錢買服務”的購買。[25]

(三) 成本測算與服務包界定

購買項目的梳理界定是實施政府購買公共衛(wèi)生服務政策的前提和依據(jù)。1993 年世界發(fā)展報告首次提出基本公共衛(wèi)生服務及臨床服務包的概念并列出了具體內容。我國學者對基本公共衛(wèi)生服務及其服務包的概念還有爭議，對其界定缺乏可操作性。目前的社區(qū)確立的“基本服務包”，把預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等五大公共衛(wèi)生職能分為大類及小類，具體內容進行項目化管理?；痉瞻脑O計原則就是用足人均防保經(jīng)費。各地區(qū)的“基本服務包”沒有統(tǒng)一的標準，具體內容不透明，操作中存在盲目性和隨意性。[26]

在實際工作中，公共衛(wèi)生服務項目的真實成本往往難以準確測量，按照公共部門經(jīng)濟學理論，確定政府購買費用采用邊際成本定價法是最有效率的，邊際成本就是每增加一個單位的健康產(chǎn)出，所投入的健康生產(chǎn)成本，但健康生產(chǎn)成本是非常難以準確測算的。購買費用只能采取公共衛(wèi)生項目成本累加法加以確定。缺乏合理的成本測算作為依據(jù)，購買價格與實際成本之間可能發(fā)生較大偏離。在全國社區(qū)公共衛(wèi)生服務資金大約人均10元/年的情況下，這10元錢所能購買的服務只能靠購買方與提供方協(xié)商達成一致，缺乏科學性。在多數(shù)情況下，政府購買公共衛(wèi)生服務的價格低于提供服務的實際成本，一定程度上影響了公共衛(wèi)生服務工作者的積極性。[27]

(四) 供給主體性

購買服務產(chǎn)生績效的重要基礎是在于規(guī)范的市場機制，要求供給服務主體多元化。政府購買可以在服務供給中多方比較和選擇。目前，除了個別地區(qū)個別項目(如無錫市2005年嘗試了將屬于公共衛(wèi)生事項的結核病防治交給民營醫(yī)院—安國醫(yī)院打理)外，提供大多是由公立醫(yī)療機構承擔，這也是執(zhí)行政府購買最大的障礙之一。究其原因，一是政府投入體制是一經(jīng)投入，則供給方必然成為政府所轄的國有化單位，供給則成為單一所有制行為；二是由于我國地區(qū)發(fā)展很不均衡。東部一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)劃建設已經(jīng)達標，城市中社區(qū)衛(wèi)生服務中心建成數(shù)也僅占規(guī)劃數(shù)的72%左右，中西部區(qū)這個比例更低，私有衛(wèi)生服務提供者規(guī)模小、力量弱，服務提供機構之間根本無法形成有效的競爭。[10]此外，另一重要原因是社會與非政府組織承接政府購買服務的能力不足，不少非營利組織經(jīng)費不足，無法正常開展活動，制度不健全，行為不規(guī)范，自律作用不夠，缺乏應有的社會公信力，以及缺乏專業(yè)人才、經(jīng)營管理人員，難以承接醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務。

(五) 合同設計與管理能力

與直接提供方式相比，政府購買也就對政府的公共服務的合同管理能力提出了新的要求和挑戰(zhàn)：制定合同購買衛(wèi)生服務的任務書，對購買服務范圍、時間要求、評價指標、效果標準、資質要求和監(jiān)督管理等進行具體設計，構建合同購買衛(wèi)生服務的實施框架；測算購買衛(wèi)生服務的費用；發(fā)招標邀請及工作任務書；對應標機構進行評標并確定名單；確定中標單位并簽訂合同；對服務提供進行監(jiān)控和評估方法，都需要具備豐富的合同設計和管理經(jīng)驗的專業(yè)技術人才。在我國所開展的此類改革中.其合同期限一般都是1年，而且缺乏有效的競爭，每年的合同簽訂、合同的監(jiān)管卻耗費了大量的人力與物力，導致了大量的交易費用。[10]

(六) 績效考核體系

績效考核有兩個方面：一是對服務提供方的績效考核，即對供方所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務進行質量、數(shù)量、成本、技術適宜性、診療規(guī)范遵從情況、效果等方面的考核；二是對采購執(zhí)行主體(政府機構或者其代理機構)進行考核評價。采用內外部評估機制相結合的方式，內部由政府主管部門、外部由社會中介機構，分別對購買服務的實施情況進行績效評估，根據(jù)評估結果按合同約定支付資金。當下一些試點的地方缺乏有效考核機制，以單純診療人次作為考核指標。社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏內在動力去推進預防保健的工作。[28]從試點社區(qū)情況看，盡管績效工資所占比例增高，但職工總收入變化不大，職工對績效評價體系與方法接受程度還不高；另一方面，按規(guī)定對社區(qū)衛(wèi)生服務機構考評的結果作為確定財政補助的主要依據(jù)，但因實施財政收支兩條線，收入上繳專戶，撥付的不及時到位，只能是預付購買服務全部費用的70%作為啟動資金，使得根據(jù)評估績效結果支付比例制約力不強 。[29]

四、結論

通觀各國購買經(jīng)歷，體制、技術、管理、成本等是目前面臨的共同問題。目前我國的購買公共衛(wèi)生服務的方式屬于垂直和水平購買，只是資金渠道投入中央財政轉移支付或是傳統(tǒng)公共衛(wèi)生事業(yè)投入+項目管理的方式(購買服務資金來源主要是區(qū)級政府預算安排、上級政府補助和各方捐贈等)。真正意義上的綜合整體購買，不僅是政府投入方式的改變，更是政府與公共衛(wèi)生服務管理體制和運行機制的變革與創(chuàng)新，以及新管理方式的改變，成為提高公共衛(wèi)生服務效率和質量的最有效途徑。但目前必須考慮到一些約束條件，需要一個結合我國國情與衛(wèi)生改革與發(fā)展的實際情況分區(qū)、分步的漸進過程，對于一些貧困邊緣地區(qū)以及特殊部門，由于缺乏相應的服務機構與人才，政府存在難以購買到公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務的風險，就仍然需要政府通過直接提供的模式來承擔這一責任；比較發(fā)達的地區(qū)則可以采取政府購買模式，通過動員社會的廣泛參與，充分利用社會資源完全可以滿足社會與居民不同層次的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務需求。同時，需要從政府角色的轉換與定位、衛(wèi)生管理體制和提供服務機構運行機制的轉變、政府購買技術、營造公平有序的市場競爭環(huán)境等方面搭建一個政府購買衛(wèi)生服務行動的支持平臺。

[1]WHO.The world health report 2000·Health systems: Improving performance [R].Geneva: World Health Organization, 2000.

[2]Robinson, Ray and Figueras, Josep and Jakubowski, Elke.Purchasing to improve health systems Performance [M].Maidenhead UK: Open University Press, 2005.

[3]Wendy B Abramson.Monitoring and evaluation of contracts for health service delivery in Costa Rica [J].Health Policy and Planning, 2001, 16(4): 404?411.

[4]Robinson, Ray McCallum, A Brommels M.The impact of primary care purchasing in Europe: A comparative case study of primary care reform.In: Primary care in the driver’s seat?organizational reform in European primary care [M].Maidenhead UK: Open University Press, 2006: 105?128.

[5]Benjamin Loevinsohn, April Harding.Buying results?Contracting for health service delivery in developing countries[J].Lancet, 2005, 366: 676?681.

[6]Josep Figeuras, Ray Robinson, Elke Jakubowski, eds.Purchasing to improve health systems perform [M].Maidenhead UK: Open University Press, 2005.

[7]?vretveit J.Purchasing for health [M].Buckingham UK: Open University Press, 1995.

[8]李閣.美國的管理型健康與衛(wèi)生成本控制[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2005(1): 20?22.

[9]Alexander S.Preker, John C.Langenbrunner.明智的支出?為窮人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務[R]//世界銀行政策研究報告.北京:中國財政經(jīng)濟出版社, 2006.

[10]張成勉, 孫永發(fā), 吳華章.我國社區(qū)衛(wèi)生服務中政府購買公共衛(wèi)生服務項目的難點和建議[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2009(1):44?45.

[11]亞洲開發(fā)銀行對部分東南亞國家醫(yī)療衛(wèi)生改革中若干問題的研究[EB/OL].http://www.sf.gov.cn/view.jsp?id=82f59ebb4058 82f59ebb, 2006?12?04.

[12]Péter Gaál.Health Care Systems in Transition :Hungary[C]//WHO Regional Office for European Observatory on Health Systems and Policies [R].Copenhagen, 2004.

[13]Kuszewski K, Gericke C.Health Systems in Transition:Poland[R].Copenhagen, WHO Regional Office for European Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

[14]Hart O, Shleifer A, Vishny RW.恰當?shù)恼秶? 理論和監(jiān)獄應用[J].經(jīng)濟學季刊, 1997, 11: 1127?1161.

[15]Kessler D P, McClellan M..醫(yī)院競爭是社會浪費嗎？[J].經(jīng)濟學季刊, 2000, 115: 577?615.

[16]Docteur E, Oxley H.醫(yī)療系統(tǒng)改革的教訓: 經(jīng)合組織醫(yī)療工作報告[R].經(jīng)濟發(fā)展與合作組織, 2003.

[17]Harding A, Preker A.醫(yī)療服務中的私有部門參與[R].華盛頓: 世界銀行, 2003.

[18]中國農村衛(wèi)生: 簡報系列——中國的衛(wèi)生服務提供: 綜述[EB/OL].http://flomoh.moh.gov.cn/flo/c/fs/web_edit_file/2006 1101123147.pdf, 2005?02?04.

[19]財政部, 國家發(fā)展改革委, 衛(wèi)生部.關于城市社區(qū)衛(wèi)生服務補助政策的意見(財社[2006]6 號)[Z].2006?07?13.

[20]何建法, 徐蕓.淳安農村公共衛(wèi)生服務改革的實踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2006(7): 17?19.

[21]邵冰, 安秀梅.無錫市政府購買公共服務改革的問題、成效及對策[J].中國政府采購, 2009, 1(92): 32?33.

[22]王世玲.醫(yī)保改革定向, 異地就醫(yī)結算有望實現(xiàn)制度性突破[EB/OL].http://news.online.tj.cn/news/shizheng/2009/318/093 18930372HGE0903180933233B1.html., 2009?03?18.

[23]陳子敏, 王光榮.實現(xiàn)政府購買 建立可持續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務籌資機制[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2005(10): 654?657.

[24]黃存瑞, 陳金華, 李國鴻.國內外社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)濟補償探討[J].國外醫(yī)學·衛(wèi)生經(jīng)濟分冊, 2004(3): 79?89.

[25]姚嵐, 陳啟鴻.社區(qū)衛(wèi)生服務納入基本醫(yī)療保險的政策研究概述[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2002, 18(1): 26?28.

[26]胥會云.社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉身[N].第一財經(jīng)日報,2008?12?23(1).

[27]代會俠, 馮占春.政府購買公共衛(wèi)生服務的模式及其理論分析[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2008(1): 21?23.

[28]李瑤.社區(qū)醫(yī)療改革: 基層分工存困惑 政府主導有難題[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報, 2008?11?12(2).

[29]王小萬.城鄉(xiāng)基層公立衛(wèi)生機構收支兩條線管理研究報告[R].中國衛(wèi)生政策支持項目(HPSP) , HPSP2008010.