陳 靜， 張晨芳， 梁祎諾， 徐偉熙，鐘記華

隨著乳腺癌綜合治療手段的不斷進(jìn)步，乳腺癌 患者的術(shù)后生存率大為提高，治療模式也由原來的擴(kuò)大切除向現(xiàn)在的既能治愈乳腺癌，又能彌合心靈創(chuàng)傷、維持女性形體美的方式轉(zhuǎn)變。如何針對術(shù)后乳房缺失及局部破壞程度，患者自身生理條件，腫瘤綜合治療以及繼發(fā)損傷等情況來選擇最合適的重建方式，對每一個乳腺外科醫(yī)生來說都是一個挑戰(zhàn)。2010年6月至2012年3月，我們對10例行乳腺癌根治術(shù)后胸壁有“補(bǔ)丁樣”瘢痕，要求行瘢痕切除同時乳房整形的患者實施了皮瓣二次擴(kuò)張、胸壁瘢痕切除及假體植入乳房重建術(shù)，收到了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者均為女性，年齡38～55歲，平均年齡45歲。左乳7例，右乳3例，均為浸潤性導(dǎo)管癌，臨床分期Ⅱ～Ⅲa期，分子分型均為Luminal B型。均在外院行乳癌改良根治術(shù)+游離植皮術(shù)2年以上，無局部放療史。

1.2 方法 術(shù)前先行常規(guī)復(fù)查，包括腫瘤標(biāo)志物、B超、胸片、骨掃描等，均未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。選擇比對側(cè)乳房容積稍大的擴(kuò)張器，在全麻或局麻下，沿原瘢痕正常皮膚側(cè)邊緣切開，在胸大肌下游離，下界分離胸大肌止點并與對側(cè)乳房下皺襞平齊，以大于擴(kuò)張器直徑1 cm完成腔穴，植入擴(kuò)張器，術(shù)后7天拆線。拆線后開始向擴(kuò)張器內(nèi)注水，每次注水量按擴(kuò)張器容量的10%～20%計算，或以表面皮膚張力大小作參考。每5～7天注水1次，直至皮瓣擴(kuò)張到可預(yù)計修復(fù)瘢痕切除后的創(chuàng)面為止，至少維持?jǐn)U張狀態(tài)8周以避免擴(kuò)張皮瓣的過度回縮。植入擴(kuò)張器2.5個月后切除“補(bǔ)丁樣”瘢痕，擴(kuò)張器放水，皮瓣游離拉攏縫合，術(shù)后7天拆線，再次向擴(kuò)張器內(nèi)注水，達(dá)到與對側(cè)乳房基本對稱時(約3.5個月)，取出擴(kuò)張器，植入與注水量相等或略小的水滴形乳房假體，完成乳房整形。

2 結(jié)果

所有病例傷口均Ⅰ期愈合，“補(bǔ)丁樣”瘢痕完全切除，無皮瓣缺血、壞死，無傷口并發(fā)癥及擴(kuò)張器破裂和折疊現(xiàn)象出現(xiàn)。隨訪時間最長1年，雙側(cè)胸壁基本對稱，乳房外形較滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。典型病例:患者46歲，于2009年1月發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫塊切除活檢，術(shù)后病理報告為右乳浸潤性導(dǎo)管癌，即轉(zhuǎn)入廣州進(jìn)一步治療。由于切除活檢術(shù)后局部加壓包扎不理想，切口周圍皮膚淤血，遂采用右乳癌改良根治術(shù)+腹部游離皮片移植術(shù)治療，術(shù)后免疫組化ER+++，PR++，CerbB2+++;淋巴結(jié)0/15，行CEF×6方案化療，結(jié)束后予他莫昔芬內(nèi)分泌治療。因胸壁遺留“補(bǔ)丁樣”瘢痕(見圖1)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙，強(qiáng)烈要求行瘢痕切除、乳房重建手術(shù)。根據(jù)患者乳房缺失及局部破壞程度及乳腺癌術(shù)后面臨終身轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險，本著以最小損傷達(dá)到最佳重建效果的原則，與患者達(dá)成共識，手術(shù)分期進(jìn)行。于2011年9月5日住院，術(shù)前常規(guī)復(fù)查，無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象，于當(dāng)日在全麻下沿原瘢痕處切開，胸大肌下植入400 mL圓形軟組織擴(kuò)張器，術(shù)后5天拔出引流管，7天拆線后開始注水。11月18日，皮瓣擴(kuò)張(總注水量430 mL)到可預(yù)計修復(fù)瘢痕切除后的創(chuàng)面時(見圖2)，全麻下切除“補(bǔ)丁樣”瘢痕，擴(kuò)張器放水370 mL后皮瓣游離拉攏縫合(見圖3)，7天拆線后再次向擴(kuò)張器內(nèi)注水至340 mL后達(dá)到滿意的外形及大小，維持?jǐn)U張狀態(tài)2個月以避免皮瓣的回縮(見圖4)。2012年3月2日在全麻下行擴(kuò)張器取出乳房假體植入術(shù)，患側(cè)植入320 mL的水滴形假體，健側(cè)植入130 mL的圓形乳房假體，術(shù)后10天拆線，外形及手感滿意(見圖5)。半年后酌情考慮是否重建乳頭、乳暈。

圖1 乳腺癌改良根治術(shù)后的“補(bǔ)丁樣”瘢痕

圖2 擴(kuò)張器注水后皮瓣充分?jǐn)U張

圖3 “補(bǔ)丁樣”瘢痕切除后皮瓣游離拉攏縫合

圖4 瘢痕切除后擴(kuò)張器內(nèi)二次注水

圖5 乳房假體植入后情況

3 討論

臨床研究表明，有10%的女性患者在乳房缺失后，情緒低落、憂郁;80%以上的患者有明顯的形體缺陷感，行走時感到失衡，同時伴全身不適癥狀。30%～50%的患者認(rèn)為夫妻感情會發(fā)生危機(jī)［1］。對這類患者進(jìn)行乳房重建，是對其形體及心理的雙重治療。隨著乳房重建技術(shù)的不斷成熟，乳腺癌術(shù)后乳房重建術(shù)日益推廣普及，但與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國在乳腺癌保乳治療和乳房再造方面均存在較大差距。這一方面可能與提供醫(yī)療服務(wù)的模式不同有關(guān)，另一方面也可能與文化背景差異有關(guān)［2］。本組患者在乳腺癌根治術(shù)+游離植皮術(shù)后，不僅患側(cè)乳房缺失，且伴有胸壁“補(bǔ)丁樣”瘢痕，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙，難以面對社會。

乳房重建的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從腫瘤治療的安全性及整形美容效果兩方面綜合考慮［2］:一方面，再造所采用的技術(shù)不會干擾乳腺癌的治療，不應(yīng)影響療效與預(yù)后，不影響腫瘤復(fù)發(fā)的及時檢出與再治療，給患者帶來的創(chuàng)傷最小;另一方面，再造的乳房應(yīng)達(dá)到理想的容積效果，能改善患者術(shù)后的軀體形象，防止或減輕心理創(chuàng)傷，提高患者的生活自信心和生存質(zhì)量。

乳房重建術(shù)式的選擇應(yīng)遵循以下原則:(1)應(yīng)根據(jù)乳腺癌根治術(shù)式、術(shù)后放療對乳房和胸部組織破壞的程度及組織缺損的量(如是否保留了乳房皮膚、胸大小肌等)來選擇合適的術(shù)式。(2)選擇皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)時，應(yīng)盡量減少供區(qū)的破壞和并發(fā)癥的發(fā)生，供區(qū)與受區(qū)的處理均應(yīng)遵循美容原則。(3)應(yīng)根據(jù)術(shù)者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件及自身技術(shù)水平選擇。(4)因為乳腺癌患者面臨終身的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)選擇簡單易行，無附加損傷的乳房重建手術(shù)方法。

基于上述原則，我們以皮膚軟組織擴(kuò)張作為本組乳房重建過程中的一個重要步驟，使患者更易接受。本組患者如果在首診時將乳房重建納入治療計劃中，就能避免無謂的擴(kuò)大切除。在輔助化療的同時就可在乳房周圍埋置皮膚軟組織擴(kuò)張器，在不影響治療的前提下，完成皮膚擴(kuò)張。在乳腺癌根治術(shù)的同時，取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后再于胸大肌下植入擴(kuò)張器，二次擴(kuò)張皮瓣后，行假體植入乳房重建術(shù)，可避免其他修復(fù)方法造成的附加損傷、術(shù)后胸壁“補(bǔ)丁樣”瘢痕等弊端，有效地減少患者的住院時間、手術(shù)次數(shù)和治療費用。此外，對于T4期腫瘤，因其皮膚侵犯廣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)切除腫瘤周圍肉眼可見正常組織的范圍＜4 cm時可能影響遠(yuǎn)期生存［3］，但按原則切除則胸壁軟組織缺損廣泛，常常難以用轉(zhuǎn)移皮瓣單獨完成修復(fù)而需聯(lián)合游離植皮。即便如此，過大的創(chuàng)面仍面臨難以修復(fù)的問題。局部擴(kuò)張皮瓣由于提供的組織量足夠，可修復(fù)大面積的組織缺損，從而使醫(yī)師可以按腫瘤手術(shù)原則切除相應(yīng)的組織范圍［4］，降低了患者日后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險，為乳房重建奠定更有利的基礎(chǔ)。

［1］穆蘭花，辛敏強(qiáng)，欒杰.乳腺癌術(shù)后乳房重建的研究現(xiàn)狀及其評價［J］.中華乳腺病雜志 (電子版)，2011，5(2):215-221.

［2］張立成.乳腺癌術(shù)后乳房重建的進(jìn)展［J］.實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(2):1010-1011.

［3］陳克能，YupeiRong.外科多專業(yè)合作胸壁切除與重建術(shù)在乳腺癌侵犯胸壁患者治療中的地位［J］.中華腫瘤雜志，2006，28(11):856-859.

［4］陳靜，張晨芳，周岳平，等.應(yīng)用鄰近擴(kuò)張皮瓣修復(fù)局部晚期乳腺癌根治術(shù)后胸壁軟組織缺損［J］.中國腫瘤外科雜志，2011，3(2):69-72.