1 病例摘要

患者女，67歲，主訴“陣發(fā)性胸痛半月余”,于2010年4月14日入院?；颊哂诎朐虑盁o(wú)明確誘因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴肩背放射痛，持續(xù)約5 min，含服“硝酸甘油片”可緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗血小板、抗凝、降脂及對(duì)癥治療，患者上述癥狀仍間斷發(fā)作，遂來(lái)我院就診。

既往史：高血壓病史7年，血壓最高達(dá)200/120 mmHg，平日口服“拜新同”控制血壓，血壓水平控制在120～130/90～95 mmHg之間；高血脂病史7年，平日口服“立普妥”控制血脂水平，血脂未達(dá)標(biāo)；兩次PCI術(shù)治療史：患者7年前右冠狀動(dòng)脈中段植入金屬裸支架 1枚，半年前右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段植入藥物支架 1枚。否認(rèn)糖尿病病史。

查體：體溫 36.7℃，脈搏 62次/min，呼吸18次/min，血壓 160/100 mmHg。神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率 62次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢不腫。

入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查。（1）血脂：總膽固醇5.43 mmol/L，甘油三酯3.97mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 1.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.92 mmol/L；（2）空腹血糖 7.32 mmol/L；（3）餐后 2小時(shí)血糖 13.8 mmol/L；（4）糖化血紅蛋白6.9%；（5）超敏C-反應(yīng)蛋白11.3 mg/L；（6）心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

患者于入院第2天時(shí)，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利, 冠脈造影提示：前降支近中段斑塊浸潤(rùn)，狹窄達(dá)60%，第一對(duì)角支開(kāi)口狹窄80%，回旋支斑塊浸潤(rùn)，近中段狹窄達(dá)30%，右冠狀動(dòng)脈彌漫性斑塊浸潤(rùn)，中段支架內(nèi)狹窄80%，遠(yuǎn)段支架血流通暢。進(jìn)行光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查，發(fā)現(xiàn)右冠中段支架內(nèi)斑塊破裂，血栓浸潤(rùn)。于患者中段支架內(nèi)植入藥物支架1枚，患者術(shù)后病情平穩(wěn)，目前正處于隨訪中。

2 臨床病理討論

孟令波主治醫(yī)師:本例患者因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛半月”入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明確誘因出現(xiàn)胸疼癥狀，考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。患者既往有PCI手術(shù)史，平日血脂控制不佳，且本次入院發(fā)現(xiàn)糖尿病，推測(cè)引起患者出現(xiàn)本次癥狀的原因可能為（1）原有斑塊破裂，血栓形成；（2）支架內(nèi)再狹窄；（3）支架內(nèi)血栓形成；（4）冠脈痙攣等?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了嚴(yán)格的抗血小板、抗凝、降脂等治療，癥狀緩解不明顯。目前，該患者應(yīng)及早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以明確病因，選擇正確的治療手段。

韓志剛副主任醫(yī)師:本例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示前降支近中段斑塊浸潤(rùn)，狹窄達(dá)60%，第一對(duì)角支狹窄達(dá)80%；回旋支斑塊浸潤(rùn)；右冠中段支架內(nèi)狹窄達(dá)80%，右冠遠(yuǎn)段支架血流通暢?；颊哂夜谥卸沃Ъ馨l(fā)生再狹窄，且支架內(nèi)疑似不穩(wěn)定病變，發(fā)作時(shí)心電圖顯示下壁缺血，與患者不穩(wěn)定性心絞痛癥狀相吻合。由于冠狀動(dòng)脈造影的分辨率及清晰度較差，不能很好的體現(xiàn)出罪犯病變的特征，因此造影結(jié)果無(wú)法分辨支架內(nèi)病變的性質(zhì)。猜測(cè)可能存在支架內(nèi)新生內(nèi)膜過(guò)度增生或血栓形成。為明確病因，選擇最佳治療的策略，應(yīng)選擇分辨率更高的檢測(cè)手段，以明確支架內(nèi)病變的性質(zhì)。

楊爽副主任醫(yī)師:為明確該患者右側(cè)冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)病變的性質(zhì)，采取最佳的治療手段，我們可選擇血管內(nèi)超聲（IVUS）或OCT來(lái)完成。IVUS與OCT均可進(jìn)行血管內(nèi)成像，且分辨率較高，可以有效的觀察病變的特征，二者各有其優(yōu)缺點(diǎn)。IVUS是利用高頻超聲波在血管內(nèi)呈現(xiàn)高分辨率的影像，其分辨率可達(dá)100μm，穿透力強(qiáng)，多用于評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷，左主干分叉病變的指導(dǎo)，血管壁正性或負(fù)性重構(gòu)的改變，血管周圍損傷（血腫、穿孔）。OCT是一種利用近紅外光為光源的高分辨率的血管內(nèi)成像手段。其分辨率較 IVUS高，可達(dá) 10μm，且掃描速度較 IVUS快，現(xiàn)已成為冠狀動(dòng)脈介入治療的重要手段。由于OCT分辨率高及其成像特點(diǎn)，其不僅對(duì)斑塊及血栓性質(zhì)的判斷、支架植入即刻的情況，而且對(duì)支架新生內(nèi)膜的檢測(cè)等方面均較 IVUS有較大優(yōu)勢(shì)。本例患者右冠中段支架再狹窄，猜測(cè)可能有支架內(nèi)新生內(nèi)膜過(guò)度增生或血栓形成，選擇OCT評(píng)價(jià)支架內(nèi)病變的特征更為適合。且支架內(nèi)狹窄程度達(dá)80%，IVUS成像導(dǎo)絲較粗，通過(guò)支架內(nèi)病變時(shí)病變部位可能因手術(shù)操作受到影響。在應(yīng)用OCT對(duì)病變部位進(jìn)行檢測(cè)時(shí)導(dǎo)絲應(yīng)小心通過(guò)病變部位，OCT球囊應(yīng)于支架近端進(jìn)行阻斷，避免對(duì)病變部位造成損傷，從而得到清晰、可靠的圖像。

侯靜波主任醫(yī)師:該患者右冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)狹窄達(dá)80%，并且經(jīng)OCT證實(shí)支架內(nèi)斑塊破裂伴血栓形成。雖經(jīng)積極的抗血小板、抗凝、降脂等治療，癥狀緩解不明顯，建議對(duì)支架內(nèi)病變行PCI術(shù)。此次選擇植入Cypher 支架，術(shù)后再次行OCT檢測(cè)，結(jié)果顯示：支架貼壁良好。此患者術(shù)后在抗栓治療同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血脂。由于平日患者血脂控制不佳，導(dǎo)致BMS內(nèi)斑塊形成，此次PCI術(shù)后應(yīng)采取強(qiáng)化他汀治療。根據(jù)美國(guó)ATP-Ⅲ指南，極高?；颊邞?yīng)將低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)定為700mg/L，低密度脂蛋白膽固醇水平越低收益越大。無(wú)論是PCI還是冠心病外科搭橋手術(shù)的患者，強(qiáng)化他汀治療均能顯示其潛在的治療效益。他汀類藥物在延緩動(dòng)脈粥樣硬化、減少冠狀動(dòng)脈不良事件、降低冠心病患者致殘率等方面都具有十分重要的作用。此患者甘油三酯水平較高，也可考慮在控制飲食和血糖的同時(shí)選擇加用貝特類藥物。此患者危險(xiǎn)因素較多，動(dòng)脈粥樣硬化程度逐漸進(jìn)展，在藥物控制的同時(shí)，應(yīng)定期隨訪以了解冠狀動(dòng)脈的情況，隨時(shí)調(diào)整用藥，避免臨床事件的發(fā)生。

于波主任醫(yī)師:本例患者OCT檢測(cè)結(jié)果顯示右側(cè)冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊破裂，血栓形成。推測(cè)此患者由于右側(cè)冠狀動(dòng)脈中段支架內(nèi)出現(xiàn)薄纖維帽的脂質(zhì)斑塊，斑塊自發(fā)破裂后導(dǎo)致支架內(nèi)超晚期血栓形成，最終引起臨床癥狀，表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛。隨著檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步及支架植入后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，支架內(nèi)新生斑塊形成的報(bào)道也越來(lái)越多。支架內(nèi)新生斑塊被定義為支架小梁周圍有泡沫樣變的巨噬細(xì)胞，伴或不伴有鈣化、纖維粥樣斑塊、薄纖維帽風(fēng)險(xiǎn)斑塊、破裂血栓形成，并且支架內(nèi)與支架覆蓋的動(dòng)脈粥樣硬化病變不相連。其形成原因尚未完全闡明，可能是由于支架植入導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全，失去對(duì)內(nèi)膜的保護(hù)功能，使大量的脂質(zhì)沉積于新生內(nèi)膜，最終導(dǎo)致支架內(nèi)斑塊的形成。我們之前應(yīng)用OCT對(duì)39名患者60枚BMS進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果在16名患者20枚BMS中發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)斑塊，1名患者出現(xiàn)支架內(nèi)斑塊破裂伴血栓形成，其支架植入時(shí)間均大于6年，16名患者中有 7名患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛癥狀。Nakazawa等對(duì)143例植入BMS 30后死亡的患者進(jìn)行尸檢，在總共197枚BMS中，有31枚BMS內(nèi)出現(xiàn)了新生的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中10枚BMS內(nèi)表現(xiàn)為易損斑塊，其支架植入時(shí)間均大于6年。上述臨床觀察及尸檢結(jié)果表明，BMS內(nèi)斑塊多于支架植入6年后發(fā)生，其可導(dǎo)致支架再狹窄，若發(fā)生斑塊破裂，可引起支架內(nèi)晚期或超晚期血栓形成，從而導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、猝死等心血管不良事件的發(fā)生。本例患者7年前植入BMS，平日血脂控制不佳，糖尿病未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制，均是BMS內(nèi)斑塊形成的危險(xiǎn)因素。此患者通過(guò)OCT檢查證實(shí)原BMS支架內(nèi)膜過(guò)度增殖、斑塊破裂伴血栓形成，應(yīng)采取積極的方法治療此罪犯病變。