許樟榮

（解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科, 全軍糖尿病診治中心, 北京 100101）

據(jù)近年的流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上成年人中糖尿病患病率已經(jīng)高達9.7%，糖耐量異常的患病率為15.5%。由此估算出我國現(xiàn)有9200萬糖尿病患者和1.55億糖尿病前期患者[1]。以往的研究證實，40歲以后，2型糖尿病患病率陡升。我國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年到 2006年間，老年人的比例就由10%增加到13%。在2007至2008年的調(diào)查中，60歲以上老年人的糖尿病患病率高于20%，比20～30歲的人患病率高10倍。年齡每增加10歲，糖尿病的患病率就增加68%。隨著我國人民生活水平的提高和平均壽命的延長，老年人群必然將繼續(xù)增加，老年糖尿病患者會越來越多。這將帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和社會負擔(dān)。

老年人合并糖尿病有其臨床特點。首先是糖尿病發(fā)病隱匿，不少老年人在因冠心病、腦血管病或其他疾病急診住院或門診就診時才被確認有糖尿病。其次，老年人中糖尿病發(fā)病率高，60歲以上人群至少有五分之一、80歲以上人群中約有一半合并糖尿病。老年糖尿病患者約占糖尿病總?cè)藬?shù)的一半以上。第三，老年人往往多病并存，確診糖尿病時往往已經(jīng)有多種其他疾病甚至有糖尿病并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、腦供血不足、血脂異常、呼吸系統(tǒng)疾病等。第四，老年人往往同時應(yīng)用多種藥物，藥物之間的相互作用需要關(guān)注。隨著年齡增長，腎功能下降，藥物的有效作用時間及其副作用有可能隨之而變。第五，老年人記憶力差，容易忘記服藥。第六，老年人對于高血糖、低血糖的敏感性和反應(yīng)能力都差，嚴(yán)重的低血糖和高血糖都會引起嚴(yán)重事件，輕者急診住院，重者殘疾甚至死亡。第七，老年的年齡跨度大，個體差異明顯，雖同屬老年，但有的依然很健康，有的則多病纏身。第八，盡管有的老年人似乎很健康，無明顯疾病，但是，一旦有病，可以引發(fā)一系列反應(yīng)，乃至多器官功能衰竭。老年人體質(zhì)畢竟不如中青年人。第九，老年人醫(yī)療保障水平、經(jīng)濟承受能力以及自我管理能力差別極大。

因此，對于老年糖尿病患者，我們更要重視及早篩查、及早診斷、及早治療和科學(xué)安全治療；更要注意治療的個體化，包括達標(biāo)值的個體化和選用降糖藥物的個體化；更要重視系統(tǒng)化管理。

臨床上，凡來就診的老年患者，均應(yīng)檢測血糖，以便及早發(fā)現(xiàn)血糖異常和確診糖尿病。一旦確診糖尿病，即應(yīng)完成糖尿病并發(fā)癥篩查，這對老年糖尿病患者尤為重要，因為有的患者盡管初次確診糖尿病，但實際上已經(jīng)存在糖尿病并發(fā)癥和/或多種其他疾病，了解這些有助于我們制定科學(xué)合理經(jīng)濟的治療方案。

糖尿病并發(fā)癥篩查的基本內(nèi)容包括病史采集、身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓（臥位和立位血壓）測定；空腹及餐后血糖、血脂、尿素氮、肌酐、肝功能、尿白蛋白定量和眼底、心電圖、足和足背動脈、脛后動脈的檢查。一些病變雖無癥狀但是有體征，如無痛性糖尿病周圍神經(jīng)??；或者有癥狀但患者不在意，比如，下肢動脈閉塞性病變引起患者行走能力下降，老年糖尿病患者一般不會主動告訴醫(yī)師其行走不如以往，因為多數(shù)老年人認為，老齡后行走能力下降是自然的，不認為這是疾病的表現(xiàn)。醫(yī)師詢問病史和客觀檢查至關(guān)重要。通過基本評估，了解患者糖尿病控制情況以及有否并發(fā)癥及其他病變，以便對于老年糖尿病患者進行分類，更科學(xué)合理地制定治療方案。對于部分合并癥多、病情嚴(yán)重的老年人，需要評估其生存質(zhì)量和年限，以選擇更為安全的治療方法。

老年糖尿病的降糖治療首先是確保安全，避免降低血糖過快過低，尤其不能發(fā)生低血糖。目前有多種單獨應(yīng)用不會引起低血糖的降血糖藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、α-糖苷酶抑制劑、GLP1-類似物等。格列奈類、格列奎酮等促分泌劑和磺脲類藥物的緩釋制劑以及超長效胰島素只要劑量合適，也很少發(fā)生低血糖。以往對于老年糖尿病患者中應(yīng)用二甲雙胍有顧慮，但研究證實，即使80歲以上的高齡糖尿病患者，只要其血肌酐水平正常，應(yīng)用中小劑量的二甲雙胍仍然是安全的[2]。當(dāng)然，需要結(jié)合患者的糖尿病病程、體型、有否并發(fā)癥、高血糖的程度和類型（空腹還是餐后高血糖）以及患者治療的依從性及其自我監(jiān)測血糖、自我管理的能力等因素，綜合考慮這些降糖藥物的選用。其次是有效，盡可能選擇有效、方便的藥物，減少服藥的種類和劑量。再次是降糖藥物的治療方面盡可能兼顧其他因素，如調(diào)脂降壓和控制體質(zhì)量。當(dāng)然，還要考慮老年糖尿病患者的經(jīng)濟承受能力，為其選用合適的治療方式和藥物。

對于老年糖尿病患者而言，治療糖尿病不僅僅是控制高血糖，而是要控制包括高血糖在內(nèi)的多種心血管危險因素如血壓、血脂和體質(zhì)量。在血糖達標(biāo)方面，需要結(jié)合患者個體情況如年齡、體質(zhì)、體型、并發(fā)癥和并存癥以及其他代謝紊亂、預(yù)期的生存期來確定降糖的達標(biāo)值[3]。在控制多種心血管危險因素方面，需要全面有效長期達標(biāo)。

最近美國糖尿病學(xué)會和歐洲糖尿病學(xué)會公布了2012年有關(guān)2型糖尿病高血糖處理的立場聲明[4]。該聲明的關(guān)鍵點：血糖達標(biāo)與降糖治療必須個體化；飲食、運動和教育是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)。除非有禁忌癥，二甲雙胍應(yīng)該是一線降糖藥。聯(lián)合應(yīng)用其他1～2種降糖藥或注射藥是合理的，可以增加療效和減少副作用。最終，許多患者需要單獨使用胰島素或聯(lián)合用胰島素以維持血糖穩(wěn)定。所有的治療措施都應(yīng)該與患者商量，集中考慮選擇、需要和價值。全面降低心血管危險因素水平。這次共識一個顯著的特點是強調(diào)個體化治療和取得患者的信任和配合。在管理上，應(yīng)根據(jù)患者對治療的態(tài)度、低血糖的風(fēng)險性、病程、預(yù)期壽命、重要的合并癥、已有的血管并發(fā)癥和支持系統(tǒng)等多種因素來考慮治療的靶目標(biāo)?？傮w上，治療靶目標(biāo)較以往要求的寬松。這對于老年糖尿病的防治同樣是合適的。

老年糖尿病是不同層次醫(yī)院的多學(xué)科的共同課目，也是關(guān)系千家萬戶百姓健康的基礎(chǔ)課目，作為醫(yī)務(wù)人員，熟悉老年糖尿病患者的臨床特點及其治療要點，不僅是急切需要，更是基本知識和基本技能。本刊這期以老年糖尿病為重點，發(fā)表了10篇論著，分別從糖尿病教育管理、胰島素治療、并發(fā)癥的篩查和防治多方面討論了老年糖尿病相關(guān)問題，其目的是希望引起讀者重視老年糖尿病的防治。需要指出的是，這些文章的科學(xué)水平參差不齊，有的文章還較為粗糙，但依然有值得一讀之處。希望本刊讀者能夠高度關(guān)注老年糖尿病問題，為我們提供更好更科學(xué)的論著。

[1]Yang W, Lu J, Weng J,et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[2]田 慧, 李春霖, 楊 光. 二甲雙胍在老年 2型糖尿病患者應(yīng)用的安全性評估[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(11):914-918.

[3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會. 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011, 27(5):371-374.

[4]Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB,et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach[J]. http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/-doi:10.2337/dc12-0413/-/DC1.