劉偉 熊浩 林偉文 夏雄超 區(qū)彩瓊 賴(lài)茂松 艾合買(mǎi)提江·玉素甫

外側(cè)小切口人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折

劉偉 熊浩 林偉文 夏雄超 區(qū)彩瓊 賴(lài)茂松 艾合買(mǎi)提江·玉素甫

目的 探討采用外側(cè)小切口技術(shù)行人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效。方法 采用外側(cè)小切口人工股骨頭置換術(shù)，治療老年股骨頸骨折56例。結(jié)果 手術(shù)切口8～12.0 cm；手術(shù)時(shí)間25～35 min。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，Harris評(píng)分由術(shù)前的平均42分，提高到術(shù)后的平均94分。結(jié)論 對(duì)于老年股骨頸骨折，采用外側(cè)小切口人工股骨頭置換可獲得較好的臨床效果，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，患者易接受。

外側(cè)小切口 人工股骨頭 老年人 股骨頸骨折 臨床應(yīng)用

自2007年10月至2010年1月，我們采用外側(cè)小切口人工股骨頭置換術(shù)，治療老年股骨頸骨折56例，效果滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共56例，均為外傷性骨折。男42例，女14例；年齡70～90歲，平均80歲。其中，頭下型骨折46例，經(jīng)頸型骨折10例；骨折按Garden分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型38例。患者在傷后3～14 d內(nèi)行人工股骨頭置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉10例，硬膜外麻醉46例。取外側(cè)入路，以股骨大粗隆為中心，沿下緣作一弧形切口，切口長(zhǎng)度8～12 cm。切開(kāi)闊筋膜張肌腱膜，鈍性剝開(kāi)筋膜，顯露短外旋肌群，在靠近大粗隆止點(diǎn)處切斷，沿股骨頸縱軸T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸，用電鋸于股骨距上方1 cm處截?cái)喙晒穷i，取出已骨折的股骨頭，股骨上段髓腔擴(kuò)髓，選擇合適的生物型雙極人工股骨頭假體植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，安放負(fù)壓引流管，縫合切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

患肢置于輕度外展中立位,術(shù)后3 d常規(guī)使用低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射,以預(yù)防靜脈血栓形成。麻醉消退后，可進(jìn)行股四頭肌收縮及足踝練習(xí)。一般48～72 h后可拔出引流管。術(shù)后1 d，患者可開(kāi)始直腿抬高患肢，并將患肢置于CPM上進(jìn)行功能練習(xí)。術(shù)后1周，可持雙拐下地行走。術(shù)后3周內(nèi)禁止患髖進(jìn)行外旋-內(nèi)收-內(nèi)旋動(dòng)作，以防關(guān)節(jié)脫位。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本組患者手術(shù)切口8～12 cm（平均10.0 cm）。38例術(shù)中出血量 30～90 mL（平均 60 mL），未輸血；另18例術(shù)中出血120～350 mL（6例體質(zhì)較虛弱者術(shù)后輸血400 mL，血漿200 mL）。手術(shù)時(shí)間25～35 min（平均30 min），從切口至植入假體約為10～18 min。安裝完假體后髖屈曲可達(dá)100°以上，后伸達(dá)20°，內(nèi)外旋約20°。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后引流量約 80～240 mL（平均 160 mL），2～3 d后可拔除引流。術(shù)后3 d，患者即可下地扶助行器行走，1個(gè)月左右可恢復(fù)正常行走。

2.3 其他情況

本組患者中未見(jiàn)傷口感染、假體脫落及骨折等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)1～36個(gè)月（平均18個(gè)月），有輕中度跛行2例，無(wú)重度跛行；有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)溶栓抗凝治療后痊愈。

采用Harris評(píng)分法[1]評(píng)價(jià)手術(shù)效果，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差70分以下。本組患者術(shù)前評(píng)分，平均42分，術(shù)后平均94分。

術(shù)后X線(xiàn)檢查，以評(píng)估假體放置位置及松動(dòng)情況，如假體柄周?chē)霈F(xiàn)連續(xù)的X線(xiàn)透亮區(qū)，且寬度大于3 mm，提示股骨假體柄松動(dòng)不穩(wěn)定。本組患者假體無(wú)松動(dòng)情況，人工股骨頭在髖臼內(nèi)（圖1）。

3 討論

過(guò)去因擔(dān)心老年人全身情況及手術(shù)耐受力較差，對(duì)老年人股骨頸骨折一般行保守治療，以臥床、持續(xù)的骨牽引或者皮膚牽引等為主要的治療手段。盡管非手術(shù)治療可以治愈部分股骨頸骨折，然而長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，進(jìn)而危及生命。為了防止或減少上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，采用多針或者加壓螺紋釘?shù)葍?nèi)固定方法治療，但是會(huì)導(dǎo)致骨不連、股骨頭壞死等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者可早期下地，避免了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的感染、深靜脈血栓形成等諸多并發(fā)癥，減少了致殘率，降低了病死率；同時(shí)，也避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的骨不連和股骨頭壞死，防止了老年患者骨質(zhì)疏松的加重，降低了再次骨折的發(fā)生率，使高齡患者的生活質(zhì)量得到提高。依照ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地評(píng)估老年患者的身體狀況，行短時(shí)、有效的內(nèi)科強(qiáng)化治療，使患者生理機(jī)能盡快調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)以適應(yīng)手術(shù)的需要。在移位骨折中，外骺動(dòng)脈受損，股骨頭的血供主要由殘留圓韌帶動(dòng)脈、下干骺動(dòng)脈及周?chē)噙B軟組織和骨折段端的再生血管供養(yǎng)。股骨頸骨折應(yīng)屬于急癥手術(shù)，擇期手術(shù)時(shí)間越短（不超過(guò)2周），死亡風(fēng)險(xiǎn)就越低[2]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前主要入路包括后外側(cè)、前外側(cè)、直接外側(cè)入路等，后外側(cè)入路是目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要入路。但采用該入路可能導(dǎo)致諸多負(fù)面影響，如切口大導(dǎo)致較大創(chuàng)傷；廣泛軟組織剝離導(dǎo)致失血量增多；較多的軟組織剝離和肌肉破壞，導(dǎo)致術(shù)后患肢肌力減弱和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及脫位的可能；較大的創(chuàng)傷使患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，不能早期功能鍛煉，增加了術(shù)后褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等早期并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，由于創(chuàng)面大、暴露廣，可能出現(xiàn)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等受到牽拉和損傷。另外，采用該入路術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率相對(duì)較高，孔暢等[3]報(bào)道發(fā)生率為3.6%。而直接外側(cè)入路則保持了后路的完整性，,極大地減少了發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的可能，因此有報(bào)道認(rèn)為該入路應(yīng)作為髖關(guān)節(jié)置換的常規(guī)入路。應(yīng)用小切口進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，可以減少軟組織損傷，降低術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量，減輕術(shù)后疼痛，并有效縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。但也有報(bào)道認(rèn)為，由于小切口術(shù)式，術(shù)中顯露差，可能導(dǎo)致假體放置位置不佳，增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，繼而影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效[4]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，因術(shù)后可早期下地，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患肢功能恢復(fù)快，手術(shù)療效可靠。在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以最少的創(chuàng)傷獲得較好的療效是人工髖關(guān)節(jié)置換的目標(biāo)。手術(shù)時(shí)間短，麻醉藥用量少，在體內(nèi)蓄積量少，藥物代謝清除快，對(duì)患者肝、腎功能的損害相應(yīng)較輕。此外，臨床實(shí)驗(yàn)證明，手術(shù)時(shí)間與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)有相關(guān)性，手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)越快。本術(shù)式的關(guān)鍵在于減少了軟組織的松解、損傷和破壞，維持了髖關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定性，有效減少了術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。Dorr等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用小切口技術(shù)，患者術(shù)后下地時(shí)間明顯提前，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，手術(shù)安全性更高，尤其對(duì)于老年患者更是顯著。

本術(shù)式應(yīng)注意：①應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷和切口的出血，但是不要以微創(chuàng)為目的，而是要求簡(jiǎn)捷、快速的手術(shù)過(guò)程；②高齡患者普遍存在骨質(zhì)疏松，所以人工關(guān)節(jié)的選擇應(yīng)該首選骨水泥型，不要因?yàn)榉枪撬嘈凸晒穷^的快速簡(jiǎn)單而放棄使用骨水泥型[6]，以防止術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)和下沉；③由于老年人骨質(zhì)疏松，單純換頭容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)髖臼磨損和髖臼緣的骨質(zhì)增生，所以全髖置換較單純換頭術(shù)效果更為理想。但對(duì)手術(shù)耐受特別差，全身情況極差嚴(yán)重的心肺功能障礙的超高齡患者，可選擇單純股骨頭置換。值得注意的是，采用改良小切口技術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)技術(shù)要求較高，對(duì)肥胖患者，和/或存在關(guān)節(jié)強(qiáng)直及股骨頭內(nèi)側(cè)巨大骨贅者，需對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)M(jìn)行植骨及取出內(nèi)固定者，適度延長(zhǎng)切口，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[7]。

我們認(rèn)為，對(duì)于技術(shù)熟練的手術(shù)者，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在術(shù)前準(zhǔn)備充分，解剖入路熟悉的前提下，應(yīng)選用改良髖關(guān)節(jié)外側(cè)小切口進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)。該方法能減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，術(shù)后可早日下床活動(dòng)。本組患者術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快，患者易接受。

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Flank Small Margin of Artificial Femoral Head in Replacement Treatment of Femoral Neck Fracture on Older Patient

LIU Wei1,XIONG Hao1,LIN Weiwen1,XIA Xiongchao1,OU Caiqiong1,LAI Maosong1,Ahmatjiang·Yusufu2.1 The People's Hospital of Gaoming District of Foshan Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.

ObjectiveTo explore the flank small margin of artificial femoral head replacement in treatment femoral neck fracture in older patients.MethodsThe flank small margin of artificial femoral head replacement in treatment femoral neck bone fracture.The operative surgery margin was 8-12 cm and operative time was 25-35 min.ResultsAccording to Harris to scoring,the results were 42 and 94 before and after treatment.ConclusionThis method can obtain good results in aged patients,reduce operative time with few blood lose and decrese complications.

Flank small margin;Artificial femoral head;Aged;Femoral neck fracture;Clinical practice

R683.42

A

1673－0364（2012）05－0280－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.010

528500 廣東省佛山市 廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科（劉偉，熊浩，林偉文，夏雄超，區(qū)彩瓊，賴(lài)茂松）；830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心（艾合買(mǎi)提江·玉素甫2）。

2012年8月22日；

2012年9月14日）