王庭闊 譚章梅 翁文紅 廖天義 陸冬凌 陳翠芳

鼻內(nèi)鏡下鼻整形術(shù)同期鼻中隔偏曲畸形矯正

王庭闊 譚章梅 翁文紅 廖天義 陸冬凌 陳翠芳

目的 探討鼻內(nèi)鏡下同期矯治鼻畸形及鼻中隔偏曲的手術(shù)方法與效果。方法 鼻內(nèi)鏡下采用Killian切口和與其相連的大翼軟骨間切口，顯露畸形鼻骨結(jié)構(gòu)及鼻中隔偏曲部位，松解牽拉力量，鼻中隔成形術(shù)消除鼻中隔畸形，截骨及復(fù)位鼻骨，使其解剖復(fù)位，重塑鼻支架。結(jié)果 本組27例，均獲滿意效果，無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。結(jié)論 本方法可同時(shí)矯正鼻中隔及外鼻畸形，消除致畸原因，重塑外鼻支架，達(dá)到了恢復(fù)鼻腔通氣功能與外鼻美容的雙重效果。

鼻內(nèi)鏡 鼻中隔成型術(shù) 鼻畸形 鼻整形術(shù)

外鼻畸形通常伴鼻中隔偏曲，外鼻畸形治療通常只注重鼻外形的矯正，以改善鼻外形為目的，但常忽視了通氣功能的恢復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，我們利用鼻內(nèi)鏡，在鼻整形的同時(shí)行鼻中隔成形術(shù)，共收治27例，術(shù)后鼻外形滿意，通氣功能恢復(fù)良好。

1 臨床資料

2009年至2011年，共收治外鼻畸形伴鼻中隔偏曲27例，男 15例，女 12例；其中，駝峰鼻 2例，塌鼻伴鼻小柱畸形7例，歪鼻 18例（先天性 6例，外傷性12例，歪斜程度 4～13 mm）。27例均伴有不同程度鼻中隔偏曲，伴有鼻梁低陷16例。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前照正、側(cè)位及頭后仰位相。正位片測(cè)量鼻骨性結(jié)構(gòu)及中線位置，作為截骨的參考；側(cè)位片測(cè)量鼻骨塌陷及程度；術(shù)前常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查。

術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取坐位，以眉間中點(diǎn)和唇珠中點(diǎn)連線為面中軸線，再自鼻根點(diǎn)到鼻尖畫出與此線重合的連線為鼻梁線。偏離鼻梁線之最遠(yuǎn)點(diǎn)為偏向程度數(shù)值，兩者之間的三角形、半圓形或方向相反的兩個(gè)半圓形，結(jié)合拍片，確定為歪鼻過寬側(cè)應(yīng)切去的鼻側(cè)軟骨和鼻骨面積。鼻根至鼻尖直線之上突起部分即為駝峰鼻應(yīng)切除的多余鼻骨和鼻側(cè)軟骨量。

2.2 麻醉

鼻內(nèi)鏡下少量腎上腺素棉片收縮鼻腔粘膜。1%利多卡因加1:100 000的腎上腺素溶液局部注入鼻背筋膜下及鼻中隔膜部等手術(shù)區(qū)域浸潤(rùn)麻醉。

2.3 手術(shù)操作

2.3.1 手術(shù)入路

鼻內(nèi)鏡下沿鼻閾鼻中隔皮膚作“L”形切口。小兒鼻內(nèi)鏡下緊貼側(cè)鼻軟骨表面，向上作銳性分離，鼻尖部在鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)平面下間隙分離，用骨膜剝離子貼鼻骨表面，向鼻背作潛行鈍性分離至鼻根，暴露鼻錐。

2.3.2 鼻中隔成形術(shù)

鼻內(nèi)鏡下常規(guī)剝離中隔軟骨及骨面粘膜至偏曲部位后1 cm處；對(duì)面積小的偏曲僅局部去除偏曲，對(duì)面積大的偏曲，將軟骨或/和骨骨折矯正。

2.3.3 處理骨性鼻錐及重塑鼻支架

有駝峰鼻時(shí)，按術(shù)前擬除去的計(jì)劃，鑿低突出的鼻骨，再行切除和鑿除突出的鼻側(cè)軟骨和鼻骨。有骨錐歪斜者，先沿中線截開鼻骨后，再行雙側(cè)截骨，外轉(zhuǎn)塌陷側(cè)鼻骨，內(nèi)旋突出側(cè)鼻骨，使鼻根部發(fā)生不全骨折，形成背面、上方骨膜蒂骨瓣，然后用中隔鉗分別將雙側(cè)鼻骨瓣及鼻中隔推移到位，同時(shí)用手在外部用力推擠，重新對(duì)鼻支架進(jìn)行塑形，使鼻外形恢復(fù)正常的鼻梁與面中軸線一致。有鼻梁塌陷時(shí)，可用自鼻中隔切下的鼻骨片、軟骨條或選用硅膠進(jìn)行充填，填充材料應(yīng)按鼻骨的凹凸情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)窨?。若鼻尖塌陷，可用切下的中隔軟骨墊起，最后通過鼻翼軟骨、軟組織的修整，重塑鼻尖。以6-0尼龍線縫合切口，注意局部對(duì)合張力，保持鼻尖外形良好，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱。

2.4 術(shù)后處理

鼻內(nèi)鏡下以修剪合適的膨脹海綿填塞（表面涂紅霉素眼膏）雙側(cè)鼻腔穹窿，其余鼻腔填塞碘仿紗條，以保持鼻中隔及鼻骨的正確位置。適量用抗生素，96 h后抽除膨脹海綿，7 d后抽除紗條并拆線。

3 結(jié)果

術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（優(yōu)）鼻梁平直對(duì)稱，外形良好，鼻腔通氣功能良好；（良）鼻梁基本平直對(duì)稱，外形改善，鼻腔通氣功能改善；（差）畸形未矯正，外形無改觀，通氣不良。

本組 27例，術(shù)后隨訪 1～2年。優(yōu) 24例，良 3例，鼻腔通氣功能良好，鼻外形恢復(fù)良好（圖1）。

4 討論

外鼻畸形包括歪鼻、駝峰鼻、塌鼻、鼻尖畸形、鼻小柱畸形、鼻孔不對(duì)稱、鼻梁寬大等，大多伴有不同程度的鼻中隔偏曲[1]。全面詳細(xì)的術(shù)前檢查相當(dāng)重要，可借助鼻骨X線片及鼻內(nèi)鏡檢查，了解外鼻畸形和位置、鼻中隔偏移的方向和鼻甲的情況，以針對(duì)不同的畸形情況采用不同的矯正方法。

外鼻畸形常合并鼻中隔偏曲畸形，不僅要矯正畸形，還需糾正鼻中隔的畸形。由于受術(shù)野顯露影響與鼻中隔粘膜下切除技術(shù)限制，過去的鼻畸形矯正中鼻中隔偏曲無法得到完全矯正，從而影響鼻畸形的矯正效果，還有可能導(dǎo)致術(shù)后塌鼻等外鼻畸形的發(fā)生[2]。對(duì)外鼻畸形和鼻中隔偏曲進(jìn)行同期進(jìn)行矯正，能對(duì)鼻外形進(jìn)行較好的整復(fù)，又能恢復(fù)鼻腔通氣功能。傳統(tǒng)的Joseph手術(shù)的鼻內(nèi)、外切口損傷均較大，瘢痕收縮可能會(huì)致新的畸形出現(xiàn)，過度截骨還可能造成鞍鼻畸形[3]。我們采用的“L”形切口不損傷正常的鼻部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中對(duì)組織損傷小，外部沒有瘢痕，內(nèi)鏡下鼻部血管顯露清晰且受損小，血供不受影響，術(shù)后腫脹輕，恢復(fù)快。術(shù)野窄通常影響手術(shù)效果，采用鼻內(nèi)鏡在鼻中隔成形過程中可以獲得良好效果，但在分離外鼻組織時(shí)，空間過小，不能滿足解剖需要，可改用直徑最小操作方便的小兒鼻內(nèi)鏡，取得局部的清晰的顯露效果，分離時(shí)順解剖間隙，避開血管，同時(shí)采用雙極電凝徹底止血，可使術(shù)野清晰。

鼻中隔偏曲包括軟骨偏曲或/和骨性偏曲[4]，傳統(tǒng)的鼻中隔粘膜下切除最大的不足是當(dāng)偏曲面積過大時(shí)，軟骨及骨被切除過多，造成術(shù)后部分鼻梁塌陷；對(duì)高位偏曲部分矯正不到位，高位偏曲部位對(duì)外鼻有牽拉左右，影響外鼻矯正。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)借助內(nèi)鏡的清晰顯露、局部精確矯正及偏曲部分體外矯正重新置入等優(yōu)點(diǎn)，消除傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除的不足，使鼻中隔接近居中，支撐鼻梁，消除偏曲部分對(duì)外鼻組織的牽拉。

在拉鉤配合下，小兒鼻內(nèi)鏡能在鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)[5]平面下間隙內(nèi)清晰地顯露鼻梁塌陷程度，選用自身鼻中隔軟骨材料或/和硅膠假體進(jìn)行適當(dāng)塑形，進(jìn)行畸形糾正；小兒鼻內(nèi)鏡下截骨方向容易控制，配合骨鉗外轉(zhuǎn)鼻骨塌陷側(cè)，內(nèi)旋突起側(cè)，形成不全骨折的骨膜蒂骨瓣，有利于外鼻的塑形及鼻骨的恢復(fù)；沿鼻面溝上行時(shí)小兒鼻內(nèi)鏡下顯露內(nèi)眥角，能夠保護(hù)內(nèi)眥韌帶和淚囊不受損傷。

文獻(xiàn)報(bào)道鼻整形術(shù)同期鼻中隔成畸形矯正手術(shù)早期有出血、血腫、感染、淚囊損傷、眼損傷及顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥，晚期并發(fā)癥有紅斑、鼻背加寬及階梯畸形、鼻中隔穿孔、鼻孔狹窄和鼻小柱畸形等[6]。在這些并發(fā)癥中，出血較多見，只要術(shù)中內(nèi)鏡下仔細(xì)避開血管，沿解剖間隙分離，滲血時(shí)腎上腺素棉片壓迫止血，活動(dòng)性出血時(shí)電凝止血；應(yīng)沿鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)之下平面剝離，此層結(jié)構(gòu)疏松，易于剝離，且無重要血管走行，緊貼骨膜或軟骨膜表面剝離不會(huì)破壞鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的完整性[7-9]；內(nèi)鏡下膨脹海綿及碘仿紗條填塞確實(shí)，達(dá)到壓迫止血。內(nèi)鏡下沿鼻中隔骨膜下剝離減少鼻中隔穿孔。內(nèi)鏡下精確截骨避免損傷淚器?？傊瑑?nèi)鏡清晰顯露，沿局部解剖結(jié)構(gòu)分離，加上仔細(xì)操作，都可避免常見并發(fā)癥。

外鼻整形手術(shù)常用打樣膏等做成模型或用紗布卷擠壓進(jìn)行外固定，橡皮膏固定，外加繃帶包扎，多為了止血、塑性與保護(hù)。但也會(huì)因外固定不妥而導(dǎo)致畸形。本組27例鼻梁整形術(shù)均未采用外固定，無1例出現(xiàn)合并癥。本方法中鼻骨與鼻側(cè)軟骨均未完全游離，同時(shí)內(nèi)鏡下鼻腔穹窿膨脹海綿填塞時(shí)可將鼻骨及鼻側(cè)軟骨向上、向外均勻推出，縮小死腔，進(jìn)一步起到維持良好外形與加壓固定作用。本組患者術(shù)后外鼻形態(tài)美觀，鼻腔通氣功能恢復(fù)良好，患者滿意。

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Simultaneous Correcting Nose Deformity and Nasal Septum Deviation in Endoscopy

WANG Tingkuo1,TAN Zhangmei2,WENG Wenhong1,LIAO Tianyi1,CHEN Cuifang1.1 Department of Otolaryngology-Head&Neck Surgery,Chinese Medicine Hospital in Qingyuan;2 Department of Aesthetic and Plastic Surgery,Chinese Medicine Hospital in Qingyuan,Guangdong 515000,China.

ObjectiveTo introduce simultaneous septorhinoplastic method of the septum deviation and correction of external-nasal deformity in endoscopy,and evaluate its clinical effects.MethodsThe Killian incision connected with the greater alary cartilage incision in endoscopy were employed in all patients.After completely exposed deviated parts in endoscopy,intrinsic and extrinsic forces were released.ResultsSatisfactory and normal nasal shape in 27 patients were obtained,and no recurrence and complications were found in all the cases.ConclusionThis method for septorhinoplasty corrects external-nasal deformity as well as deviation of nasal septum in endoscopy.It reduced the nasal bone and straighten the septum.The operation is effective both in ventilatory function and nasal aesthetic.

Endoscopy;Septal plasty;Mose deformity;Rhinoplasty

R765.3

A

1673－0364（2012）05－0277－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.009

511518 廣東省清遠(yuǎn)市 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（王庭闊，翁文紅，廖天義，陸冬凌，陳翠芳）;整形美容外科（譚章梅）。

王庭闊（E-mail：wtk711112@163.com）。

2012年8月12日；

2012年8月30日）