李志枚, 甘繼宏, 蘇海明, 馬茂儒, 蘇 偉, 趙 玉, 李夢琦, 嚴(yán)麗麗,沈倩波, 魏亞娜, 周圣華

（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院心內(nèi)科, 烏魯木齊 830000）

隨著人口老齡化趨勢明顯加速, 老齡人口已大幅增加, 高齡冠心?。╟oronary artery disease, CAD）的比例也隨之增加, 并嚴(yán)重影響到患者的生存率與生存質(zhì)量, 成為老年人最主要的死亡原因之一。由于80歲以上高齡冠心病患者生理、病理上的特殊性, 其介入診療的安全性與療效國內(nèi)外報道的研究不多。本文旨在探討80歲以上高齡CAD患者進(jìn)行介入治療的安全性與近期臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧分析2005年1月至2010年12月間在蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院心內(nèi)科完成經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的≥80歲CAD患者76例, 其中男65例, 女11例; 年齡80～93歲, 平均（83.16±2.67）歲。急性心肌梗死24例（前壁12例, 下壁12例）, 不穩(wěn)定型心絞痛21例, 陳舊性心肌梗死13例,PCI術(shù)后20例; 心房纖顫2例, 病竇綜合征起搏器術(shù)后3例,室顫心肺復(fù)蘇術(shù)后1例; 合并高血壓病48例, 糖尿病19例,高脂血癥36例; 合并慢性支氣管炎、肺心病13例, 合并肺癌1例; 合并缺血性腦卒中5例。

1.2 冠狀動脈造影

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的V5000型血管造影機(jī)或西門子公司生產(chǎn)的平板機(jī), 按Judkin's法經(jīng)股動脈或經(jīng)橈動脈用多功能管, 多體位投照行冠狀動脈造影。

1.3 PCI治療

把左、右冠狀動脈主干及主要分支管腔狹窄＞70%作為PCI靶病變標(biāo)準(zhǔn), 并結(jié)合臨床癥狀及心電圖改變, 由術(shù)者確定PCI治療策略。入選的急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者發(fā)病時間均在24 h以內(nèi),且仍有缺血表現(xiàn)或臨床癥狀, 在簽署PCI治療知情同意書后納入。

所有患者均按標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)完成冠狀動脈支架術(shù)。AMI的急診PCI則以心電圖反映的心肌梗死部位, 結(jié)合冠狀動脈造影對應(yīng)血管＞70%的狹窄作為PCI的靶血管。冠狀動脈造影若顯示為多支病變者, 原則上只處理梗死相關(guān)血管（infarction related artery,IRA）, 非IRA血管擇期再行PCI。

所有非AMI患者術(shù)前3d常規(guī)口服阿司匹林100 mg,氯吡格雷75mg; 急診PCI手術(shù)2h內(nèi)口服阿司匹林300 mg,氯吡格雷300mg; 術(shù)中用普通肝素(100～150 U/kg); 術(shù)后皮下注射低分子肝素3～5 d, 繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少12個月。

PCI技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為靶血管殘余狹窄＜20%, 遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI Ⅱ～Ⅲ級, 無嚴(yán)重并發(fā)癥(血管急性閉塞和死亡)。多支血管病變完全血運(yùn)重建或主要臨床癥狀相關(guān)血管得到治療, 實現(xiàn)部分血運(yùn)重建, 均視為成功。

2 結(jié) 果

從橈動脈入路39例（2例失敗后改為股動脈）、股動脈入路39例。76例造影顯示單支病變19例, 雙支病變21例, 三支病變36例。共對97支靶病變血管行PCI（其中19例為完全閉塞血管）, 其中前降支40支, 右冠狀動脈42支,回旋支15支, 共植入支架144枚, 平均（1.89±0.97）枚, 即刻PCI治療成功率94.7%。

2例因?qū)Ыz未能通過而失敗; 1例因重度鈣化換用4個球囊未能擴(kuò)張成功失敗, 后用旋磨技術(shù)獲得成功; 院內(nèi)死亡5例, 其中4例為AMI（1例AMI在成功植入右冠狀動脈支架后, 因出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象而致心源性休克、即刻死亡;1例術(shù)后第二天猝死, 另2例因多器官功能衰竭死亡）; 院內(nèi)死亡率6.6%; 總的臨床成功率90.8%。

3 討 論

高齡老年CAD患者有著與一般老年CAD、年輕CAD患者不一樣的發(fā)病特點。這一特殊群體除了有多支血管病變多、復(fù)雜血管病變多、血管完全閉塞多、左主干病變、嚴(yán)重血管迂曲及鈣化等復(fù)雜血管病變特點外, 也有合并癥多的特點, 特別是慢性阻塞性肺病、多器官功能減退或損害、缺血性腦病及老年性癡呆等因素均影響到介入診療效果與預(yù)后。盡管說圍手術(shù)期介入診療的風(fēng)險顯著增加,但高齡CAD患者介入診療仍能取得良好的效果。文獻(xiàn)報告高齡CAD患者介入治療的技術(shù)成功率為≥90%, PCI相關(guān)并發(fā)癥為2.8%～3.8%, 其中, 死亡率為2.0%～3.9%[1-4],提示雖然高齡CAD患者臨床和病變特點使其PCI治療的手術(shù)風(fēng)險更高, 但高齡患者的手術(shù)成功率已達(dá)90%以上,術(shù)后院內(nèi)死亡的發(fā)生率也顯著下降。對于慎重選擇的高齡患者, PCI是當(dāng)前臨床實踐中成功率高而病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率也可以接受的治療手段。因此, 只要有明確的適應(yīng)證, 高齡本身并不是PCI的禁忌證[5]。本研究中80歲以上高齡CAD患者PCI治療臨床療效與文獻(xiàn)報告相似。即刻介入治療成功率94.7%, 總的臨床成功率達(dá)90.8%。而院內(nèi)死亡5例（6.6%）, 分析死亡率似乎相對較高的原因, 考慮與本研究中AMI患者所占比例（31.6%）相對較高及樣本數(shù)量相對較少有關(guān)。

致謝感謝本院介入導(dǎo)管室及醫(yī)學(xué)影像科人員的大力配合與支持。

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