傅繼勇

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)為目前直腸癌切除的標準術(shù)式[1]?，F(xiàn)已證實腹腔鏡全直腸系膜切除在安全性、可行性上與開腹手術(shù)并無明顯差別[2]。然而，由于盆腔狹小以及直腸毗連的解剖關(guān)系較為復雜，損傷臨近臟器是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中較嚴重的并發(fā)癥，如果處理不當會給患者帶來難以彌補的后果，也違背微創(chuàng)的目的[3]。因此，如何減少腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥是目前亟待解決的問題。本文總結(jié)我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)53例的臨床資料，探討手術(shù)并發(fā)癥的防治方法，為臨床工作提供借鑒與參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例為我院胃腸外科2008年6月至2011年8月收治，其中男36例，女17例；年齡36～78歲，平均53歲。術(shù)前均經(jīng)腸鏡檢查和病理活檢證實為直腸癌，均為單一原發(fā)癌灶，距離肛緣4～11cm，無遠處轉(zhuǎn)移，不伴其他臟器來源的腫瘤，均可保留肛門括約肌。術(shù)后病理結(jié)果：Dukes A期8例，B期32例，C期12例，D期1例；病理分型為低分化腺癌21例，中分化腺癌17例，高分化腺癌15例。

1.2 手術(shù)方法 53例均采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高截石位。手術(shù)采用4孔法或5孔法操作，置入腹腔鏡、超聲刀和操作鉗，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，明確有無轉(zhuǎn)移及腹腔種植，操作嚴格按照腫瘤根治原則及TME原則，具體手術(shù)步驟參照手術(shù)常規(guī)。在手術(shù)分離時注意對上腹下叢、腹下交感神經(jīng)以及下腹神經(jīng)叢的辨認與解剖，避免損傷，注意勿損傷骶前靜脈及陰道、前列腺、尿道球部等臟器，所有病例均未行預防性造瘺。

1.3 結(jié)果 本組有4例因切除困難改用手助腹腔鏡完成手術(shù)，余均在腹腔鏡下完成手術(shù)。全部病例均實施TME保肛術(shù)，手術(shù)時間180～250 min，平均為210 min。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%(14/53)，其中術(shù)中并發(fā)癥為11.3%(6/53)，分別為骶前靜脈叢損傷出血3例，直腸殘端破裂2例，腸系膜血管損傷出血1例；術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%(8/53)，分別為吻合口瘺3例，吻合口良性狹窄2例，肺部感染2例，尿潴留1例。并發(fā)癥均在相應(yīng)的保守治療后痊愈。術(shù)后定期隨訪6個月～2年，平均隨訪時間16個月，失訪4例。1例術(shù)后11個月發(fā)生腫瘤肝轉(zhuǎn)移而行手術(shù)切除，2例分別于術(shù)后7及9個月發(fā)現(xiàn)盆底轉(zhuǎn)移，再行開放Miles手術(shù)。術(shù)后因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡6例，心肺功能衰竭死亡2例，余41例存活至今。

2 討論

對于惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)來說，以犧牲腫瘤的根治性切除來換取微創(chuàng)是違背醫(yī)學倫理而不足取的，因此腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)必須嚴格遵循傳統(tǒng)根治性手術(shù)的原則，才能進一步體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢[4]。目前腹腔鏡手術(shù)已被中華醫(yī)學會腹腔鏡內(nèi)鏡外科學組標準化，這對減少腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效很有必要。筆者也認為，行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)必須做到：(1)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。一般早、中期直腸癌是腹腔鏡手術(shù)理想的適應(yīng)證，而對于腹腔粘連嚴重、伴凝血功能障礙性疾病、心肺功能極差者則不宜采用腹腔鏡手術(shù)。(2)嚴格掌握中轉(zhuǎn)開腹特征。術(shù)中如見腹腔內(nèi)粘連過于廣泛，腫瘤與周圍組織粘連致密，腫瘤巨大或有較廣泛轉(zhuǎn)移等應(yīng)改行開腹手術(shù)。(3)要有熟練掌握腹腔鏡外科技術(shù)的手術(shù)人員和良好的腹腔鏡器材及超聲刀設(shè)備。

骶前靜脈叢出血是低位直腸癌手術(shù)中主要并發(fā)癥之一[5]。腔鏡直視中分離一般不易損傷骶前靜脈叢，本組3例是因腫瘤與周圍組織浸潤，強行分離時撕破了骶前靜脈叢而導致出血。一旦發(fā)生骶前靜脈叢出血，術(shù)者須沉著冷靜，先用小紗布壓迫出血處一段時間，從其他途徑分離腫瘤，待分離完成后再止血。止血方法可使用止血紗布壓迫出血處或?qū)⒅車M織縫合止血，若上述措施不能有效止血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

吻合口瘺是低位直腸癌前切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。文獻報道其發(fā)生率為21%～37%[6]。其發(fā)生的局部因素通常是吻合口位置低，血運不良，張力大，局部感染，術(shù)前腸道準備不佳等；全身因素通常有高齡，全身營養(yǎng)狀態(tài)差，伴隨疾病(如糖尿病)等。本組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率僅為5.66%，低于文獻報道，是因為我們在術(shù)前及術(shù)中做了積極充分的準備與防范措施，具體為：(1)術(shù)前充分的腸道準備以減少糞便污染吻合口的可能性；(2)術(shù)中在系膜根部離斷血管前注意保證吻合腸管的良好血供，并注意吻合口的張力；(3)嚴密關(guān)閉盆底腹膜，吻合口置于盆底腹膜下，常規(guī)于骶前和吻合口附近放置硅膠雙腔負壓引流管作為判斷吻合口愈合狀況的依據(jù)，一旦出現(xiàn)吻合瘺應(yīng)及時持續(xù)負壓吸引；(4)術(shù)后注意輕柔擴肛，促進排氣，減少肛管內(nèi)壓力。本組3例術(shù)后吻合口瘺均采用保守治療后痊愈，效果可靠，避免了再次手術(shù)的痛苦。

總之，嚴格掌握TME手術(shù)原則、手術(shù)適應(yīng)證及中轉(zhuǎn)開腹指征，完善術(shù)前準備及圍手術(shù)期管理工作，可提高腹腔鏡手術(shù)水平，進而提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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[3] 程勇, 王子衛(wèi), 張偉, 等. 87例腹腔鏡輔助低位直腸癌根治術(shù)中損傷性并發(fā)癥的處理[J].重慶醫(yī)科大學學報, 2008, 33(7):882-884.

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