伍 驥，文偃伍，黃蓉蓉

（空軍總醫(yī)院骨科,北京 100142）

腰椎退變性疾病是隨著年齡的增長，腰椎退行性改變引發(fā)相應(yīng)椎間盤功能異常、小關(guān)節(jié)突增生，同時(shí)進(jìn)一步導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)的臨床癥候群，是臨床中引起老年慢性下腰痛和下肢痛的最常見原因之一。但Ekman等[1]做的關(guān)于融合術(shù)對鄰近節(jié)段長期影響的研究顯示，融合術(shù)固定了相應(yīng)節(jié)段，且加快了鄰近節(jié)段的退變，使疼痛再次發(fā)作。

腰椎非融合術(shù)因其不固定相應(yīng)節(jié)段，也許較腰椎融合術(shù)具有更多的優(yōu)勢。對于具有手術(shù)適應(yīng)證的退變性腰椎疾病的老年患者，非融合外科技術(shù)主要包括人工椎間盤置換術(shù)、經(jīng)椎弓根固定的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)等。本文將對以上各類型的進(jìn)展、適應(yīng)證及禁忌證，存在的優(yōu)勢與不足進(jìn)行分析與綜述。并對非融合技術(shù)在老年退變性腰椎疾病中的應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

1 人工椎間盤置換術(shù)

人工椎間盤是模擬椎間盤生理特性的一種裝置。目前主要的人工椎間盤為Prodisc人工椎間盤。老年患者的 Prodisc人工腰椎間盤置換術(shù)的主要適應(yīng)證：（1）1個或2個平面出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的椎間盤退變；（2）椎間盤高度至少4mm；（3）沒有上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面的退變。老年患者的禁忌證包括：骨質(zhì)疏松，脊柱畸形、不穩(wěn)。

對于因椎間盤病變引起的腰腿疼痛患者，使用Prodisc人工椎間盤替換病變椎間盤，不僅能消除椎間盤對脊髓的壓迫，從根本上緩解腰腿疼痛癥狀，還能恢復(fù)正常椎間隙的高度，維持脊柱的正常生物力學(xué)。而腰椎融合術(shù)雖然也能短期內(nèi)緩解腰腿疼痛癥狀，但其破壞了脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，改變了正常的脊柱生物力學(xué)，從而加速了融合節(jié)段鄰近椎體的退變，使患者再次出現(xiàn)腰腿疼痛。Park等[2]對包含65歲以上患者所做的平均6年的研究顯示，術(shù)后視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）立即得到改善，這些改善均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且直到隨訪結(jié)束患者癥狀仍沒有加重傾向。

2 經(jīng)椎弓根固定的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

2.1 Graf韌帶系統(tǒng)

Graf韌帶系統(tǒng)由椎弓根螺釘和位于釘尾的高分子聚乙烯牽引帶構(gòu)成。對于老年患者，主要的適應(yīng)證：（1）引起相應(yīng)癥狀的老年腰椎退變不穩(wěn)；（2）不多于3個且出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的椎間盤退變。主要禁忌證:骨質(zhì)疏松以及老年人嚴(yán)重的或多發(fā)的腰椎退變性疾病，如：腰椎滑脫、椎體向后或側(cè)向移位、椎間孔狹窄及椎間隙狹窄、側(cè)凸或后凸畸形、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面完全矢向等。

對于合適的老年患者，Graf韌帶通過椎弓根螺釘和后部的高分子聚乙烯帶支撐牽引退變椎體。相較腰椎融合術(shù)破壞了腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)，Graf韌帶系統(tǒng)通過恢復(fù)正常的力學(xué)載荷,延緩椎間盤及小關(guān)節(jié)突的退變，達(dá)到改善腰腿疼痛的目的。雖然使用Graf韌帶的短期及中期臨床結(jié)果令人欣喜，但長期效果仍然存在爭議。爭議的焦點(diǎn)主要為（1）出現(xiàn)過度的負(fù)荷時(shí)，是否會導(dǎo)致鄰近及治療節(jié)段逐漸出現(xiàn)退行性變？（2）隨著治療節(jié)段的椎間盤及小關(guān)節(jié)退變，Graf韌帶的力學(xué)效應(yīng)是否會發(fā)生改變？這還需要做更多更長期的相關(guān)研究來得出確切的結(jié)論。Choi等[3]對包含65歲以上人群進(jìn)行的平均10年的隨訪研究顯示：Graf韌帶能延緩治療節(jié)段椎間盤及小關(guān)節(jié)和鄰近節(jié)段的退變，改善腰腿疼痛。

2.2 Dynesys系統(tǒng)

動態(tài)中和系統(tǒng)（dynamic neutralization system，Dynesys）由鈦合金椎弓根螺釘、聚酯索、圓柱形彈性管組成。老年患者的主要適應(yīng)證包括：（1）椎管狹窄伴中度脊柱不穩(wěn)；（2）I度腰椎滑脫；（3）用于1個或 2個具有相應(yīng)癥狀的椎間盤突出。主要禁忌證：（1）骨質(zhì)疏松；（2）Ⅱ度及其以上的腰椎退變性滑脫；（3）大于10度的腰椎退變性側(cè)彎；

對于合適的老年患者，Dynesys通過椎弓根螺釘、聚酯索、圓柱形彈性管來支撐退變椎體，分散腰椎受到的負(fù)荷。同樣，相較腰椎融合術(shù)破壞了腰椎的正常生物力學(xué)，Dynesys減輕椎體前部及后部的負(fù)荷，延緩椎間盤及小關(guān)節(jié)突的退變，達(dá)到改善腰腿疼痛的目的。Dynesys主要的并發(fā)癥為螺釘松動、斷裂。因此，根據(jù)適應(yīng)證及禁忌證選擇合適的患者才能獲得良好的臨床效果。Schaeren等[4]對 26例平均年齡71歲的患者進(jìn)行平均52個月的隨訪研究顯示，術(shù)后2年VAS評分和平均行走距離均有顯著改善，該效果術(shù)后4年仍保持不變。Di Silvestre等[5]對 29例平均年齡 68.5歲的退行性腰椎側(cè)凸患者，進(jìn)行平均54個月的隨訪研究顯示，Dynesys對于小于10度的退行性腰椎側(cè)凸的患者是安全的。該系統(tǒng)提供足夠的穩(wěn)定來預(yù)防椎管狹窄和椎體不穩(wěn)的進(jìn)一步發(fā)展，減輕臨床癥狀，改善患者的生活，且在臨床中獲得具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。

2.3 BioFlex系統(tǒng)

Bioflex系統(tǒng)為鎳鈦記憶合金彈簧棒動力穩(wěn)定系統(tǒng)，系一種經(jīng)椎弓根固定的動態(tài)穩(wěn)定裝置，既可用于半剛性固定取代融合技術(shù)，又可用于非融合動態(tài)穩(wěn)定固定。適用于保守治療無效的老年腰椎退行性變患者，主要適應(yīng)證：（1）具有癥狀的椎間盤突出；（2）導(dǎo)致下腰腿痛的退變性腰椎管狹窄；（3）多節(jié)段腰椎退行性變；（4）小于Ⅱ度的腰椎退變性滑脫。禁忌證包括骨質(zhì)疏松癥、Ⅱ度以上腰椎滑脫及腰椎嚴(yán)重失穩(wěn)等。

對于合適的老年患者，Bioflex系統(tǒng)通過椎弓根螺釘、彈簧棒來支撐退變椎體。相較腰椎融合術(shù)破壞了腰椎的正常生物力學(xué)，Bioflex系統(tǒng)分散腰椎受到的負(fù)荷，延緩椎間盤及小關(guān)節(jié)突的退變，保留了腰椎各節(jié)段的運(yùn)動范圍，達(dá)到改善腰腿疼痛的目的。同樣，Bioflex系統(tǒng)主要的并發(fā)癥為螺釘松動、斷裂。因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、指導(dǎo)患者功能鍛煉是預(yù)后優(yōu)良的重要保障。Zhang等[6]對包含65歲以上患者進(jìn)行的平均23.1個月的隨訪研究顯示，該系統(tǒng)可減輕腰腿疼痛，基本上保持非融合節(jié)段的活動范圍，并能維持整個腰椎的前凸彎曲。此外，鄰近節(jié)段的活動范圍也得到積極的影響。

3 棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

主要包括Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)以及X-Stop系統(tǒng)。Wilke等[7]在24例新鮮冷凍人體腰椎標(biāo)本上做的關(guān)于以上三種系統(tǒng)的對比研究顯示：以上裝置都是通過撐開棘突，增加椎體及椎間孔間隙，分散腰椎所受到的負(fù)荷，達(dá)到減輕癥狀、改善生活的目的。Wallis、Coflex和X-Stop系統(tǒng)在維持脊柱側(cè)彎、屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動范圍上都具有相似的效果。而腰椎融合從根本上破壞了腰椎的正常解剖，改變了生物力學(xué)分布，加重了鄰近節(jié)段的負(fù)荷，導(dǎo)致腰腿疼痛再次發(fā)作。因此，對于適合的患者，棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠緩解癥狀，達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。

3.1 Wallis系統(tǒng)

Wallis系統(tǒng)主要由一個棘突墊和兩條捆綁帶構(gòu)成，該裝置的發(fā)明者 Sénégas推薦的在老年患者的主要適應(yīng)證：（1）具有癥狀的椎間盤突出；（2）導(dǎo)致腰腿痛的腰椎椎管狹窄癥。主要禁忌證：（1）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；（2）重度腰椎滑脫；（3）椎間盤退變病損Pfirrmann分型Ⅴ級；Wallis系統(tǒng)通過撐開棘突，增加椎體及椎間孔間隙，分散腰椎所受到的負(fù)荷，延緩鄰近節(jié)段退變，以此減輕患者的腰腿疼痛。該系統(tǒng)存在的問題主要為棘突墊對相應(yīng)棘突的磨損。Korovessis等[8]對50例平均年齡65歲的患者進(jìn)行了平均54個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)Wallis系統(tǒng)能夠延緩鄰近節(jié)段退行性變的進(jìn)程，并且術(shù)后5年的影像學(xué)檢查也顯示鄰近節(jié)段退變率低。

3.2 Coflex系統(tǒng)

Coflex系統(tǒng)是“U”形鈦質(zhì)的棘突間固定系統(tǒng)。老年患者的主要適應(yīng)證：（1）出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的腰椎椎管狹窄；（2）關(guān)節(jié)突增生且下關(guān)節(jié)突隱窩處狹窄；（3）I度退變性腰椎滑脫。主要禁忌證：骨質(zhì)疏松、Ⅱ度及其以上腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎。

雖然Coflex系統(tǒng)與Wallis的作用原理相同，但因設(shè)計(jì)不同，其臨床療效仍然存在爭議。有學(xué)者對該系統(tǒng)進(jìn)行短期隨訪，得出積極的結(jié)論。但也有學(xué)者認(rèn)為該系統(tǒng)不能獲得長期的臨床效果，雖然該系統(tǒng)維持了椎間盤的高度，延緩相應(yīng)椎體的滑脫，但在隨訪過程中以上效果并不能維持太久。因此，對于 Coflex系統(tǒng)還需要更多更長期的隨訪研究。Lin等[9]對包含65歲以上的患者進(jìn)行了平均11.5個月的隨訪研究,發(fā)現(xiàn) Coflex系統(tǒng)與腰椎融合術(shù)在固定效果上并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者還能減輕腰腿疼痛，維持腰椎的生理運(yùn)動范圍及防止鄰近節(jié)段的退變。但Park等[10]對30例置入Coflex系統(tǒng)平均年齡66.2歲的患者進(jìn)行了平均40.4個月的隨訪研究顯示， Coflex系統(tǒng)只能短暫維持椎間隙高度和延緩相應(yīng)椎體的滑脫。

3.3 X-Stop系統(tǒng)

X-Stop系統(tǒng)是由橢圓形襯墊、組織擴(kuò)張器以及擋翼組成。老年患者的主要適應(yīng)證包括：（1）伴輕、中度神經(jīng)性間歇性跛行的腰椎管狹窄癥患者；（2）臨床癥狀在屈曲位時(shí)緩解；（3）不能用于 L5-S1。但對于骨質(zhì)疏松患者不能使用該系統(tǒng)。X-Stop系統(tǒng)以其非融合的理念，得到了廣泛的應(yīng)用。特別對于具有適應(yīng)證而無明顯禁忌證的老年患者，該系統(tǒng)較融合術(shù)是安全、有效的手術(shù)方式。雖然其長期臨床效果仍然存在爭議。Kuchta等[11]對175例平均年齡69.4歲的患者進(jìn)行了超過2年的隨訪研究，認(rèn)為該系統(tǒng)是適合老年患者的有效、最少損傷且安全的手術(shù)，臨床癥狀及腰椎運(yùn)動功能得到明顯改善，且該結(jié)果在2年間得到維持，VAS和ODI評分均得到顯著改善。

4 結(jié)語與展望

對于適合的老年患者，不論是人工椎間盤置換術(shù)、經(jīng)椎弓根固定的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)還是棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，在延緩治療節(jié)段椎間盤退變的速度、保留該節(jié)段的運(yùn)動功能、預(yù)防相鄰節(jié)段的退變、減輕臨床癥狀及改善生活質(zhì)量等方面都顯示出一定的理論優(yōu)勢和較好的臨床效果，但同時(shí)也存在不少的現(xiàn)實(shí)問題需要解決，還需要更多長期的臨床結(jié)果的驗(yàn)證。

[1]Ekman P,M?ller H,Shalabi A,et al.A prospective randomised study on the long-term effect of lumbar fusion on adjacent disc degeneration[J].Eur Spine J,2009,18(8):1175-1186.

[2]Park CK,Ryu KS,Lee KY,et al.Clinical outcome of lumbar total disc replacement using ProDisc-L in degenerative disc disease: minimum 5-year follow-up results at a single institute[J].Spine,2012,37(8): 672-677.

[3]Choi Y,Kim K,So K.Adjacent segment instability after treatment with a Graf ligament at minimum 8 years' follow up[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(7): 1740-1746.

[4]Schaeren S,Broger I,Jeanneret B.Minimum four-year follow-up of spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis treated with decompression and dynamic stabilization[J].Spine,2008,33(18): E636-642.

[5]Di Silvestre M,Lolli F,Bakaloudis G,et al.Dynamic stabilization for degenerative lumbar scoliosis in elderly patients[J].Spine,2010,35(2): 227-234.

[6]Zhang HY,Park JY,Cho BY.The BioFlex system as a dynamic stabilization device:does it preserve lumbar motion[J]? Korean Neurosurg Soc,2009,46(5): 431- 436.

[7]Wilke HJ,Drumm J,H?ussler K,et al.Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure[J].Eur Spine J,2008,17(8): 1049-1056.

[8]Korovessis P,Repantis T,Zacharatos S,et al.Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion[J]? Eur Spine J,2009,18(6): 830-840.

[9]Lin HS,Zhang GW,Wu H,et al.Treatment of bisegmental lumbar spinal stenosis: Coflex interspinous implantversusbisegmental posterior lumbar interbody fusion[J].Sci Res Essays,2011,6(2): 479-484.

[10]Park SC,Yoon SH,Hong YP,et al.Minimum 2-year follow-up result of degenerative spinal stenosis treated with interspinous U (CoflexTM)[J].J Korean Neurosurg,2009,46(4): 292-299.

[11]Kuchta J,Sobottke R,Eysel P,et a1.Two-year results of interspinous spacer (X-Stop) implantation in 175 patients with neurologic intermittent claudication due to lumbar spinal stenosis[J].Eur Spine J,2009,18(6): 823-829.