伍 驥，黃蓉蓉，王增順，文偃伍

（空軍總醫(yī)院外科,北京 100142）

從 2012年全國老齡工作會議獲悉：截至 2011年底，我國60歲以上老年人口已達到1.85億，占總人口 13.7%。預計到“十二五”末期，全國老年人口將增加4300多萬，達到2.21億，屆時80歲及以上的高齡老人將達到 2400萬，65歲以上空巢老人將超過5100萬。國際上把60歲以上人口占總人口的10%、或65歲以上人口占總人口7%的國家和地區(qū)稱為“老齡社會”。在尚未富裕起來的中國，我國已經毫無疑問地邁入了老年的國度。我國每個醫(yī)務工作者及家庭的每一分子已經深深地感受到來自老年人群的健康維護和疾病診療的多種壓力、負擔和責任。

1 我國老年脊柱疾病的流行病學疾病譜

老年人群中各種脊柱疾病的總體發(fā)病率可高達97%。其中以脊柱各種退變性改變和骨質疏松及脊柱并發(fā)癥（老年人的發(fā)病率為70%以上）等為主要流行病學病種，其他還包括脊柱腫瘤、脊柱創(chuàng)傷、脊柱感染（如老年脊柱結核）等等。脊柱各種退變性改變包括椎間盤突出（發(fā)病率 11.7%）、退變性脊柱失穩(wěn)[1]（如老年腰椎退變性失穩(wěn)占老年人發(fā)病率 15%左右、老年腰椎滑脫癥占腰腿痛的8%～10%）、椎管狹窄[2]（如老年人腰椎管狹窄的發(fā)病率為40%左右）、退變性脊柱畸形[3]（如滑脫、脊柱側彎、脊柱后凸）等導致的各種頑固性的頸肩痛或腰腿痛及四肢或括約肌的各種神經功能障礙的癥狀和體征。

2 我國老年脊柱退變性疾病的診療現(xiàn)狀

不可否認，在我國，由于受到歷史、文化、醫(yī)療技術、醫(yī)療保障及經濟環(huán)境的影響，老年脊柱退變性疾病的合理和正確治療并未得到應有的關注。一方面，老年腰腿痛極其常見，但很多老年人對此并不重視或缺乏認知，即使出現(xiàn)了典型癥狀并影響生活或工作，但仍然采取忍耐或依賴一些非科學非合理的“偽醫(yī)學”治療，放棄或拒絕及時和合理的現(xiàn)代脊柱疾病的治療，從而導致生活質量嚴重下降。另一方面，在我國掌握和熟練應用現(xiàn)代老年醫(yī)學知識和老年脊柱疾病診療知識、技術的骨科醫(yī)師或脊柱外科醫(yī)師還不多，尚缺乏專門的系統(tǒng)培養(yǎng)和技術訓練，面對老年脊柱退變性疾病、特別是面對需要合理外科治療的患者，缺乏行之有效的、安全的現(xiàn)代脊柱外科知識、方法和措施，使廣大老年脊柱退變性疾病患者得不到及時和合理的外科診斷和治療建議或治療，同樣導致老年生活質量的下降或繼續(xù)忍受因脊柱退變性疾病帶來的痛苦。因此，普及現(xiàn)代脊柱退變性疾病的診療常識[4]和正確就醫(yī)路徑，提升骨科醫(yī)師、脊柱外科醫(yī)師的現(xiàn)代老年脊柱外科知識和技術，是重視和發(fā)展我國老年退變性脊柱疾病科學治療的前提和基礎。

3 我國老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療理念和方法

面對我國老年脊柱疾病的流行病學疾病譜及目前的診療現(xiàn)狀，如何選擇正確和合理的治療和外科治療，是擺在我們中國骨科醫(yī)師、特別是脊柱外科醫(yī)師面前的現(xiàn)實問題。在歐美國家，腰腿痛的醫(yī)療花費在所有疾病中占第二位，每年約有70萬人因腰腿痛而住院，其中約20萬人接受外科手術治療[5-7]，在某種程度上體現(xiàn)了當今老年脊柱退變性疾病的先進治療理念。盡管他們取得了令世人關注的臨床效果和社會效果。但是，由于西方國家的不同文化背景、衛(wèi)生保障體系和機制、醫(yī)療技術、醫(yī)療環(huán)境，他們也存在不同程度的過度或不合理的外科治療并由此帶來的各種并發(fā)癥[8,9]。若在我國照此沿用西方國家老年脊柱退變性疾病的整個治療或外科治療理念和方法，顯然是困難或不適合我國國情的。在我國，應冷靜看待和學習國外先進的老年脊柱外科治療理念和方法，合理、慎重推行并實施我國老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療或外科治療理念、技術和方法,根據(jù)老年患者個體的具體情況，合理、合情、合時、正確地選擇和實施相關治療方式，包括保守、介入、微創(chuàng)、開放、非融合、融合技術等治療方法或外科技術。

3.1 高度重視老年脊柱醫(yī)學及脊柱外科

正確理解、準確掌握、合理應用現(xiàn)代老年脊柱外科技術是重視我國老年脊柱退變性疾病科學治療的基本內涵和發(fā)展前提。把發(fā)達國家的老年現(xiàn)代脊柱外科先進理念、技術及時引進、消化并結合我國實際而成功用于我國老年脊柱退變疾病的診斷和治療，是醫(yī)學不分國界、老年脊柱外科知識和技術同樣也不應該分國界的思維的體現(xiàn)。關鍵是堅持積極和穩(wěn)重、合理和合情的原則：積極就是應該積極迎接現(xiàn)代脊柱外科知識和技術；穩(wěn)重就是必須經過臨床骨科醫(yī)師的理解、消化、掌握后穩(wěn)步應用于臨床；合理就是必須嚴格有外科治療的適應證和禁忌證；合情就是必須結合我國不同地域不同老年人群面和不同的醫(yī)療技術環(huán)境。

3.2 老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療原則

3.2.1 階梯性治療和個體化治療 老年脊柱退變性疾病的現(xiàn)代治療原則應該是階梯性治療和個體化治療。我們必須牢記：外科醫(yī)師實施治療的對象是與其他患者不同的、年老的、體弱的、功能低下和功能儲備低下的老年脊柱疾病患者！必須根據(jù)老年脊柱患者不同的病因、病情、年齡、體質、合并癥、醫(yī)生技術和知識、醫(yī)院的綜合醫(yī)療保障、麻醉或ICU、患者和家屬的醫(yī)療期望值、經濟狀況、醫(yī)療保險狀況等多種綜合因素來正確合理抉擇治療方法和措施[10]。臨床證明，絕大多數(shù)老年患者通過正確、合理、系統(tǒng)的保守治療都能減輕癥狀，有的甚至明顯好轉并避免外科手術，保守治療包括現(xiàn)代醫(yī)學中的各種方法和博大精深的祖國醫(yī)學：如心理輔導、健康教育、物理、支具、行為及康復訓練、藥物（口服和透皮制劑外用）、局部治療、中醫(yī)推拿、針灸、按摩、火罐、以及各種合理的手法治療技術等。

3.2.2 正確的外科治療方法和措施 經過正規(guī)、系統(tǒng)保守治療無效的患者，外科治療可能是有效治療的唯一選擇。對于老年脊柱疾病患者如何抉擇正確的外科治療方法和措施？做為外科醫(yī)師，必須回答：（1）該不該做手術？（2）何時該手術？（3）如何做手術？無手術指征而冒然實施手術的錯誤是外科原則上的錯誤！這點在我國臨床工作中不同程度的存在，必須予以重視并杜絕，應該遵循階梯化的外科治療原則；有手術指征無手術時機而盲然實施手術是外科策略上的錯誤！這點在我國臨床工作中也不同程度存在，必須予以限制，應該遵循個體化的外科治療原則。不知道選擇和實施何種正確和合理的外科方法及技術而匆忙實施外科手術是外科方法和技術上的錯誤，這就是在我國臨床工作中存在的過度治療，必須對相關醫(yī)務人員培訓而對此進行糾正、改進和提高。

3.2.3微創(chuàng)及精準外科理念和技術 老年脊柱退變性疾病的微創(chuàng)和精準外科理念和技術是保證和獲取老年脊柱疾病患者外科治療療效和減少其并發(fā)癥的智慧選擇！精準是外科治療的目標。面對廣泛退變的老年脊柱，不一定全都是臨床上的責任部位，更不應該采取“開大刀”或“大開刀”來“傷害”老人機體的同時獲取臨床“效果”，而應該是病情的精準診斷和病變部位的精準定位。微創(chuàng)是達到目標的各種有效、合理和科學的途徑。如各種介入技術、經皮椎體成形術、經皮椎體后凸成形術、顯微脊柱外科技術、脊柱后路鏡技術、脊柱側路鏡技術、腹腔鏡和胸腔鏡技術、各種“間隙外科”技術、各種前路或后路的、微創(chuàng)的或經肌間隙入路的脊柱融合術、經皮脊柱椎弓根固定技術、各種脊柱非融合和脊柱功能重建技術和方法等等，無不體現(xiàn)了盡可能以合理和正確治療老年脊柱退變性疾病患者為特點的階梯化和個體化的現(xiàn)代治療原則。如果階梯化原則是針對整個老年退變性疾病治療或外科治療的流程而言，個體化則是階梯化原則在每個老年脊柱疾病患者治療上的恰倒好處的因人而異的擇定！

4 結 語

無論何種微創(chuàng)和精準外科技術和方法，都必須經過我們的理解、消化、吸收、掌握和熟練應用的曲線學習過程。各種老年脊柱退變性疾病的外科階梯性和個體化治療方法和技術尚需要我們未來科學地、循證醫(yī)學地證實和評估。傳統(tǒng)的老年脊柱外科的理念、技術和方法仍然是老年脊柱外科階梯性治療和個體化治療的內容及臺階。

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[3]宋海峰,邱貴興,吳志宏.退行性脊柱側凸的流行病學研究進展[J].中華實驗外科雜志,2007,24(12): 1611-1612.

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