侯婷婷, 張新卿

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100053）

腦血管病除了引起運動、感覺等障礙外, 還可以引起認知功能障礙, 是目前導(dǎo)致癡呆的第二位常見原因。卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment, PSCI）的發(fā)生率很高, 卒中后3個月認知功能障礙的發(fā)生率為21.8%～50.0%[1,2]。按照認知功能損害的嚴重程度, PSCI可以分為非癡呆的認知功能障礙（cognitive impairment with no dementia,CIND）和卒中后癡呆（post-stroke dementia, PSD）[2]。在渡過卒中急性期后, PSCI的患者也面臨著不同的臨床轉(zhuǎn)歸。一部分患者認知功能惡化為癡呆, 一部分患者認知功能有所改善, 這種改善在卒中后3年仍可以觀察到[3]。了解PSCI的發(fā)生率及其影響因素有助于早期干預(yù)危險因素并指導(dǎo)治療。

1 卒中后認知功能障礙的流行病學(xué)

卒中后認知功能障礙發(fā)生率很高, 國外研究報道, 卒中后3個月、1年、2年、3年認知功能障礙的發(fā)生率分別為39%, 35%, 30%和32%[4]。Sundar等[5]報道卒中后3個月認知功能損害的發(fā)病率為31.7%。在一項為期5年的社區(qū)老年人隨訪研究中, 腦卒中、CIND、癡呆的發(fā)生率分別為8%, 17%, 8%。在有卒中病史的人群中, 64%的老年人有認知功能損害, 而沒有卒中病史的老年人只有21%有認知功能損害[6]。根據(jù)卒中后認知功能損害的程度, 卒中后6個月36.7%的人達到CIND的診斷標準, 21.3%患者達到血管性癡呆的診斷標準[7]。在對70歲以上的老年腦卒中患者進行的流行病學(xué)調(diào)查中, 卒中后20個月時CIND的發(fā)病率為72%, 而正常對照組為36%; 癡呆的發(fā)生率為28.0%, 而正常對照組僅為7.4%[8]。關(guān)于中國人群卒中后認知功能損害的研究較少, 隨訪時間也比較短, 目前尚缺乏長時間跟蹤隨訪的數(shù)據(jù)。現(xiàn)有的報道中, 卒中后3個月認知損害的發(fā)病率約為21.8%～37.1%[2,9]。但是, 目前的研究結(jié)果很可能會低估PSCI的真實發(fā)生率, 因為大多數(shù)研究都將失語的患者排除在外, 而失語恰恰是腦卒中常見的癥狀。此外, 嚴重腦卒中或者認知功能很差的患者在隨訪研究中的應(yīng)答率比較低, 對PSCI的發(fā)生率會產(chǎn)生一定的影響。

有關(guān)研究所報道的PSCI的發(fā)生率及其轉(zhuǎn)歸差異很大, 除了所研究的人群不同外, 判斷標準的不同是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的主要原因。在判斷卒中后是否有認知功能損害時, 簡易精神狀態(tài)量表（mini mental state examination, MMSE）是被使用較多的標準, 有的研究以卒中后3個月時MMSE得分為基準[2,5],有的研究以24分作為認知功能有無損害的界值[4]。另有研究采用臨床診斷, 凡是符合血管性癡呆診斷標準的患者診斷為血管性癡呆; 存在一個或多個方面的認知功能損害但未達到血管性癡呆標準的患者診斷為CIND[8]。還有的研究以臨床癡呆評定量表（chinical dementia rating scale, CDR）作為判斷認知功能損害及程度的標準[10]。在評估卒中患者認知功能是否改善方面, 有的研究以MMSE量表得分提高2分以上作為認知功能改善的標準[11]; 有的研究以劍橋老年人認知測定量表（Cambridge cognitive examination, CAMCOG）得分提高5分作為改善標準[10]; 有的研究以可信變化系數(shù)（reliable change index, RCI）作為判斷認知功能的變化是否有意義的標準[12-14];有的研究則以臨床診斷輕度認知障礙（mild cognitive impairment, MCI）的標準為基礎(chǔ), 當(dāng)?shù)竭_研究終點時, 如果達不到MCI的診斷標準則認為認知功能改善[15]; 還有的研究依據(jù)CDR分數(shù)變化來評判認知功能是否有改善[16]。這種評估標準的不同, 影響了PSCI隨訪研究中對轉(zhuǎn)歸結(jié)果的判斷, 如卒中后認知功能改善比例的報道從7.8%～50.0%不等[4,11-17]。

2 卒中后認知功能障礙的特點

執(zhí)行功能障礙、記憶力下降、注意力障礙、失語、視覺感知和視空間功能障礙是卒中后急性期最常見的認知功能損害; 忽略、抽象思維、記憶力、視覺記憶等障礙也是較常見的認知功能損害[18]。失語中最常見的類型是運動性失語[1,19]。左側(cè)大腦皮質(zhì)的梗死較右側(cè)大腦皮質(zhì)的梗死更容易出現(xiàn)抽象思維、詞語記憶、執(zhí)行功能及語言的障礙。有研究發(fā)現(xiàn), 皮質(zhì)下梗死在左右兩側(cè)大腦半球之間無明顯差別[1], 但是Shprakh等[20]研究認為, 左側(cè)大腦半球、額葉、顳-枕葉皮質(zhì)、丘腦、基底節(jié)病變易引起認知功能的損害。有卒中病史患者的整體認知功能3年后仍明顯低于無卒中病史的正常人, 尤其是在思維速度、視空間功能、言語流暢性方面更為明顯[21]。多發(fā)梗死患者較單次卒中患者記憶力的損害更加嚴重, 而執(zhí)行功能在兩者間無差別[5]。部分PSCI患者的認知功能在卒中后半年、1年甚至更長時間后仍能有所改善, 其中定向力、記憶力、執(zhí)行功能是腦卒中1年后恢復(fù)較早、改善較明顯的認知功能[11,14,19]。

3 卒中后認知功能障礙的臨床轉(zhuǎn)歸及其影響因素

關(guān)于PSCI的研究多為橫斷面研究, 縱向隨訪的研究比較少, 以社區(qū)為研究對象的研究更少, 因而難于觀察PSCI發(fā)生、發(fā)展、最終結(jié)局的全過程。從已有的PSCI縱向隨訪研究中可以看到, PSCI發(fā)生率雖然高, 但結(jié)果并不都是一成不變的[4,11,13]。根據(jù)縱向隨訪認知功能評估的結(jié)果, PSCI轉(zhuǎn)歸大致可以分為認知功能穩(wěn)定、認知功能改善、認知功能衰退3種情況, 具有不同的臨床特點及影響因素。

3.1 認知功能改善及認知功能穩(wěn)定患者

卒中急性期過后, 一部分PSCI患者的認知功能有改善, 這種改善大部分發(fā)生在卒中后6個月之內(nèi)[15], 但在更長的時間內(nèi)也可以觀察到認知功能的恢復(fù), 有報道恢復(fù)的時間可長達3年[3]。對認知功能改善患者的臨床特點進行分析發(fā)現(xiàn), 卒中前認知功能較好的患者改善的可能性比較大[4,15,16], 卒中前認知功能的水平是PSCI變化的獨立影響因素。此外,年齡也是一個重要的影響因素, 認知功能改善患者的年齡明顯小于認知功能穩(wěn)定者和認知功能衰退者[16]。性別對認知功能改善的影響結(jié)論不一, 有的研究報道, 女性患者認知功能改善的概率是男性的3倍[15], 而有的研究卻發(fā)現(xiàn), 男性患者認知功能的改善多于女性, 特別是吸煙的男性[4], 這種結(jié)果的差異可能是吸煙造成的干擾。盡管多數(shù)研究都未發(fā)現(xiàn)吸煙對認知功能改善有顯著的影響[13,15,16], 但確有研究結(jié)果表明, 吸煙對認知功能可能有保護作用[22], 而男性吸煙的比例明顯高于女性, 因而出現(xiàn)了男性患者認知功能較女性更容易改善的結(jié)果。

左側(cè)大腦半球梗死患者較右側(cè)大腦半球梗死患者的認知功能改善良好[13,16], 可能是因為左側(cè)半球梗死的患者更容易出現(xiàn)精神癥狀、抑郁情緒及失語等情況, 在經(jīng)歷1年或2年的足夠長時間后, 這些癥狀得以恢復(fù)或改善, 因而影響了最終的評估結(jié)果[16]。糖尿病對PSCI患者認知功能的恢復(fù)有不利影響, 在左側(cè)半球梗死的患者中, 約有54.0%的患者在卒中1年以后有認知功能的改善, 但是在合并糖尿病的人群中改善百分比下降到11.9%[13], 有糖尿病的PSCI患者認知功能改善的比例明顯小于沒有糖尿病的卒中患者[11,13]。

69%～78%卒中后認知功能損害的患者, 在卒中后1年甚至更長的時間內(nèi), 能夠保持認知功能的穩(wěn)定[12,16,23]。這類患者通常年齡比較小, 無論在卒中前還是卒中后, 認知功能評估得分比較高, 影像學(xué)檢查很少有內(nèi)顳葉萎縮等提示神經(jīng)系統(tǒng)退化的病變[12,15,16,23]。

3.2 認知功能惡化患者

對PSCI患者長時間跟蹤隨訪的結(jié)果顯示, 認知功能進一步惡化的患者只占一小部分。卒中后1年約有9%～10%的CIND患者出現(xiàn)了認知功能的衰退[11,23],卒中后2年約有14%的PSCI患者較卒中后3個月時的認知功能有所衰退[16]。這部分認知功能進一步衰退的患者中, 認知功能通常表現(xiàn)為整體的衰退, 尤以注意力和記憶力減退為著[11]。與認知功能穩(wěn)定或者改善的PSCI患者相比, 這部分患者卒中后3個月時語言表達能力更差一些[11], 患者的年齡也較大, 受教育程度更低, 卒中前認知功能水平也較差[16]。除此之外, 這部分患者的收縮壓、舒張壓水平偏低[16]。已知低血壓會加劇腦組織的灌注不足, 加速神經(jīng)元功能的退化, 導(dǎo)致認知功能損害的加重。與認知功能改善和穩(wěn)定的PSCI患者相比, 認知功能惡化的人群在影像學(xué)上還有更明顯的腦萎縮及腦白質(zhì)變性的改變[16,24]。由于缺乏卒中前的影像學(xué)資料, 沒有研究能夠?qū)颊咦渲星昂蟮挠跋駥W(xué)資料進行對比觀察, 因而不能確定這種腦萎縮及腦白質(zhì)變性是發(fā)生于卒中前還是卒中后。有的研究對患者卒中前的認知功能進行了測評, 排除了卒中前已有認知功能損害的患者, 因此推測這些患者卒中前即便有腦萎縮也未必是病理性的[3,5,6,8,10,14-19], 這些有腦萎縮及腦白質(zhì)病變的PSCI患者, 在卒中1～2年之后出現(xiàn)了認知功能的進一步惡化, 可能是卒中事件或是腦血流灌注不足啟動或加速了神經(jīng)元變性的過程所致, 也有可能類似于阿爾茨海默病的病理過程也參與了血管性認知功能損害的發(fā)生[25]。目前尚有研究認為,顳葉內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮在預(yù)測認知功能下降方面較腦白質(zhì)變性更有意義[26]。

在認知功能改善的患者中, 腦卒中常見的危險因素, 如高血壓、高血脂、短暫性腦缺血發(fā)作病史、心臟病病史、飲酒史等, 與認知功能穩(wěn)定和衰退的患者相比無明顯差異[4,13,15,16]。腦卒中的類型對認知功能改善未發(fā)現(xiàn)有明確的影響[4,15]。

綜上所述, 卒中后認知功能損害是腦卒中后常見的并發(fā)癥。年齡較大、卒中前認知狀況差、文化程度低、血壓控制偏低、腦白質(zhì)變性程度較重、合并糖尿病的患者, 中風(fēng)后易出現(xiàn)認知功能的惡化;而性別、卒中部位、卒中常見的危險因素, 如高血壓、高血脂、心臟病病史、飲酒史等, 對卒中后認知功能障礙的臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生的影響有待于進一步證實。

由于 PSCI的診斷沒有統(tǒng)一標準, 不同研究所得的結(jié)論還存在一些差異。此外, 大部分研究所選取的研究對象來自于醫(yī)院, 并不具備很好的代表性。通過對PSCI患者不同臨床轉(zhuǎn)歸的研究, 能發(fā)現(xiàn)其不同結(jié)局的影響因素, 這不僅對于我們判斷PSCI患者的預(yù)后有很大的提示, 還能為下一步對這些臨床結(jié)局進行干預(yù)提供依據(jù)。

[1]Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL,et al. Cognitive disorders in acute stroke: prevalence and clinical determinants[J]. Cerebrovasc Dis, 2007, 23(5-6): 408-416.

[2]Tang WK, Chan SS, Chiu HF,et al. Frequency and clinical determinants of poststroke cognitive impairment in nondemented stroke patients[J]. J Geriatr Psychiatry Neurol,2006, 19(2): 65-71.

[3]Rockwood K, Moorhouse PK, Song X,et al. Disease progression in vascular cognitive impairment: cognitive,functional and behavioural outcomes in the Consortium to Investigate Vascular Impairment of Cognition (CIVIC)cohort study[J]. J Neurol Sci, 2007, 252(2): 106-112.

[4]Patel M, Coshall C, Rudd AG,et al. Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery[J]. Clin Rehabil, 2003, 17(2): 158-166.

[5]Sundar U, Adwani S. Post-stroke cognitive impairment at 3 months[J]. Ann Indian Acad Neurol, 2010, 13(1): 42-46.

[6]Jin YP, Di Legge S, Ostbye T,et al. The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly population[J].Alzheimers Dement, 2006, 2(3): 171-178.

[7]Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ,et al. Clinical determinants of dementia and mild cognitive impairment following ischaemic stroke: the Sydney Stroke Study[J].Dement Geriatr Cogn Disord, 2006, 21(5-6): 275-283.

[8]Lindén T, Skoog I, Fagerberg B,et al. Cognitive impairment and dementia 20 months after stroke[J]. Neuroepidemiology,2004, 23(1-2): 45-52.

[9]Zhou DH, Wang JY, Li J,et al. Frequency and risk factors of vascular cognitive impairment three months after ischemic stroke in China: the Chongqing stroke study[J].Neuroepidemiology, 2005, 24(1-2): 87-95.

[10]Rasquin SM, Verhey FR, Lousberg R,et al. Cognitive performance after first ever stroke related to progression of vascular brain damage: a 2-year follow up CT scan study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76(8): 1075-1079.

[11]Ballard C, Rowan E, Stephens S,et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age[J]. Stroke, 2003, 34(10):2440-2444.

[12]Rasquin SM, Lodder J, Ponds RW,et al. Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study[J].Dement Geriatr Cogn Disord, 2004, 18(2): 138-144.

[13]Desmond DW, Moroney JT, Sano M,et al. Recovery of cognitive function after stroke[J]. Stroke, 1996, 27(10):1798-1803.

[14]Hochstenbach JB, den Otter R, Mulder TW. Cognitive recovery after stroke: a 2-year follow-up[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2003, 84(10): 1499-1504.

[15]Rasquin SM, Lodder J, Verhey FR. Predictors of reversible mild cognitive impairment after stroke: a 2-year follow-up study[J]. J Neurol Sci, 2005, 229-230: 21-25.

[16]del Ser T, Barba R, Morin MM,et al. Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors for delayed progression[J]. Stroke, 2005, 36(12): 2670-2675.

[17]Rasquin SM, Verhey FR, van Oostenbrugge RJ,et al.Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(11): 1562-1567.

[18]Sachdev PS, Chen X, Brodaty H,et al. The determinants and longitudinal course of post-stroke mild cognitive impairment[J].J Int Neuropsychol Soc, 2009, 15(6): 915-923.

[19]Le?niak M, Bak T, Czepiel W,et al. Frequency and prognostic value of cognitive disorders in stroke patients[J].Dement Geriatr Cogn Disord, 2008, 26(4): 356-363.

[20]Shprakh VV, Suvorova IA, Post-stroke vascular dementia:risk factors and clinical neuro-imaging features[J]. Adv Gerontol, 2010, 23(2): 293-300.

[21]Engstad T, Almkvist O, Viitanen M,et al. Impaired motor speed, visuospatial episodic memory and verbal fluency characterize cognition in long-term stroke survivors: the Troms? Study[J]. Neuroepidemiology, 2003, 22(6): 326-331.

[22]Weiser M, Zarka S, Werbeloff N,et al. Cognitive test scores in male adolescent cigarette smokers compared to non-smokers: a population-based study[J]. Addiction, 2010,105(2): 358-363.

[23]Tham W, Auchus AP, Thong M,et al. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients[J]. J Neurol Sci, 2002, 203-204: 49-52.

[24]Kandiah N, Wiryasaputra L, Narasimhalu K,et al. Frontal subcortical ischemia is crucial for post stroke cognitive impairment[J]. J Neurol Sci, 2011, 309(1-2): 92-95.

[25]Pluta R, Jolkkonen J, Cuzzocrea S,et al. Cognitive impairment with vascular impairment and degeneration[J].Curr Neurovasc Res, 2011, [Epub ahead of print].

[26]Firbank MJ, Burton EJ, Barber R,et al. Medial temporal atrophy rather than white matter hyperintensities predict cognitive decline in stroke survivors[J]. Neurobiol Aging,2007, 28(11): 1664-1669.