趙雅寧 張亞南

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等原發(fā)病發(fā)生后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征。我科于2011-02-03收治1例因膽囊切除、T型管引流術(shù)后感染導(dǎo)致MODS的患者，經(jīng)過血液凈化、糾正酸中毒、抗生素抗感染等治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，2011-01-25于外院行“膽囊切除、T型管引流術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)尚可，精神、飲食正常，術(shù)后第8天無明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍等癥狀，此后患者一直處于淺昏迷狀態(tài)，并出現(xiàn)少尿，24 h尿量約200 mL，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予速尿注射液20 mg靜脈注射后尿量仍無明顯增多。于2011-02-03轉(zhuǎn)來我院，患者入院時(shí)血壓185/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身皮膚輕度黃染，昏迷狀態(tài)，呈深大樣呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及干、濕音。心率110次/min，律齊無雜音；腹部膨隆，右側(cè)腹直肌右緣可見一長(zhǎng)約20 cm的手術(shù)切口，縫合線縫合，敷料覆蓋，切口紅腫，并有一長(zhǎng)2 cm引流口，口下皮下脂肪層與腹肌之間有一2 cm×3 cm囊腔，未與腹腔相通，腔內(nèi)引流條填塞，有少量淡黃色分泌物，無潰爛，周圍無壓痛。肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無浮腫，病理反射未引出。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，T波改變。腹部超聲示：膽總管擴(kuò)張，余未見明顯異常。胸部正位X線片示：兩肺紋理增重，考慮支氣管炎?；?yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞18.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.5%，血小板322×109/L，紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白117 g/L。血生化：血糖7.59 mmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶192 IU/L，肌酐648μmol/L，尿素氮27.7 mmol/L，總二氧化碳結(jié)合力13.5mmol/L。凝血四項(xiàng)：PT 18.2 s，APTT 20.8 s，F(xiàn)IB 3.9 g/L，TT 16.2 s。血?dú)夥治觯貉狿H 7.124，二氧化碳分壓10.9 mmHg，二氧化碳總含量5mmol/L，堿剩余－26mmol/L。診斷：①M(fèi)ODS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，急性腎功能衰竭；②代謝性酸中毒；③急性膽管炎、膽石癥術(shù)后，手術(shù)切口感染；④支氣管炎。入院給予報(bào)病危，吸氧，心電、血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，禁食水，胃腸減壓；給予聯(lián)合抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、醒腦開竅、糾正酸中毒、血液凈化、手術(shù)切口每天消毒換藥等綜合治療。2011-02-20患者意識(shí)清醒，精神、飲食好，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.6%。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，總二氧化碳結(jié)合力27.3 mmol/L，電解質(zhì)均正常。經(jīng)T型管造影無明顯異常后撤除T型引流管。手術(shù)部位仍有一長(zhǎng)約3 cm引流口未愈合，換藥可見囊腔內(nèi)紅色新鮮肉芽組織?；颊咭蟪鲈?，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征 注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化。在進(jìn)行床旁血液凈化時(shí)，定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。當(dāng)患者出現(xiàn)心率異常、血壓下降等情況，要及時(shí)調(diào)整超濾。

2.1.2 意識(shí)狀態(tài) 密切觀察患者意識(shí)、精神、神經(jīng)方面的改變。

2.1.3 觀察液體出入量 觀察病情變化的同時(shí)，認(rèn)真及時(shí)的做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為搶救治療補(bǔ)液提供準(zhǔn)確依據(jù)，注意給予電解質(zhì)紊亂的調(diào)整。

2.2 腎功能的監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，使尿量≥0.5 mL/(kg·h)，出現(xiàn)少尿或無尿時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)血生化、注意肌酐、尿素氮、血液滲透壓與血鈉的變化。治療期間嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，保持管路通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

2.3 消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)胃腸道功能維持，觀察有無應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生[2]。

2.4 凝血功能和肝功能的監(jiān)護(hù) 包括皮膚瘀斑、針眼出血和血小板的變化，以及黃疸的改變。

2.5 控制感染的護(hù)理 MODS時(shí)機(jī)體免疫功能低下，抵抗力差，易發(fā)生感染。尤其是肺部感染，應(yīng)給予高度重視。定時(shí)翻身叩背，必要時(shí)應(yīng)用排痰儀促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。加強(qiáng)病房管理，要定時(shí)開窗通風(fēng)，室內(nèi)紫外線消毒1次/d，物品表面用250～500 mg/L含氯消毒劑擦拭，地面用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑拖地[3]。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，及早給予營(yíng)養(yǎng)支持。盡早足量應(yīng)用抗生素及其他相關(guān)治療藥物，采集血、尿、痰及膽汁等標(biāo)本做藥敏實(shí)驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，以便有效的使用抗生素。用藥期間，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。

2.6 各種導(dǎo)管的護(hù)理 ①將各種管道妥善固定，保持各種管道的通暢，使其有效引流。②觀察各種引流液的顏色、量、性質(zhì)、性狀，并做好詳細(xì)記錄。③為患者翻身或進(jìn)行其他操作時(shí)，應(yīng)安置好各種管道，避免管道牽拉、滑脫、扭曲、受壓、堵塞和污染。注意各種管道的刻度和接頭情況，記錄外露管的長(zhǎng)度。④預(yù)防感染。感染是深靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則是預(yù)防感染的關(guān)鍵。導(dǎo)管口周圍須保持清潔干燥，每日用碘伏由里向外消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，穿刺處用無菌透明貼膜覆蓋并每日更換，注明置管和更換貼膜時(shí)間。注意觀察穿刺處有無紅腫、滲血、血腫以及全身反應(yīng)，如敷料潮濕或表皮污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換[4]。

2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 為避免尿素霜沉積刺激皮膚，造成患者不適和瘙癢，要經(jīng)常用溫水給患者擦洗。勤換衣褲被褥，保持皮膚和床單位清潔[5]。每天至少2次口腔護(hù)理，增加患者舒適度。

2.8 飲食護(hù)理 加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白和高熱量飲食。2.9 心理護(hù)理 MODS患者病情危重，癥狀變化多，患者及家屬的心理壓力大，所以護(hù)理人員要鼓勵(lì)、安慰患者以消除其恐懼、焦慮心理，積極和患者溝通以取得信任。了解他們的心理狀態(tài)，講解與疾病有關(guān)的知識(shí)，幫助他們正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

3 小結(jié)

在MODS的護(hù)理過程中，著重提高預(yù)防意識(shí)，根據(jù)其主要護(hù)理問題，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，在治療護(hù)理原發(fā)病、保護(hù)和恢復(fù)受損臟器功能的同時(shí)，特別加強(qiáng)對(duì)易發(fā)器官的功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)，以降低MODS患者的死亡率。

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[3]盧瑞紅，趙會(huì)民.多發(fā)傷早期休克復(fù)蘇的護(hù)理策略[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(4)：337-338.

[4]楊慧芳，唐嫦娥，趙婷鷺，等.連續(xù)性腎臟替代治療成功救治2例尿毒癥合并危重癥甲型H1N1流感并多臟器功能衰竭的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(9)：1072-1073.

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